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53 p., ill., Mal au dos, que faire ? Face à la grande variété de solutions proposées à ceux et celles qui souffrent de ce « mal du siècle », le KCE avait déjà publié en mai dernier un Guide de pratique clinique basé sur les plus récentes connaissances scientifiques. En guise de prolongation, voici un itinéraire de soins qui définit, pour un patient donné et en fonction du type et de la durée de sa douleur, les examens à effectuer et les traitements à proposer pour progresser de la façon la plus cohérente possible. C’est la première fois qu’un itinéraire de soins est réalisé en commun avec des représentants de toutes les professions de soins concernées et avec les patients. Il englobe à la fois les douleurs lombaires (mal de dos simple) et radiculaires (de type sciatique). Pour en faciliter l’usage, le KCE en a également développé une version interactive en ligne (www.lombalgie.kce.be)., PRÉFACE . 1 -- RÉSUMÉ 2 -- SYNTHÈSE . 3 -- 1. INTRODUCTION 9 -- 1.1. PORTÉE DE L’ITINÉRAIRE 9 -- 1.2. LIGNE DU TEMPS 10 -- 1.3. QU’ENTENDONS-NOUS PAR ITINÉRAIRE DE SOINS ? 10 -- 1.4. MÉTHODES . 11 -- 1.4.1. Équipe d’experts . 11 -- 1.4.2. Sources de données . 11 -- 1.4.3. Interprétation des résultats . 12 -- 2. UNE INCONFORTABLE ABSENCE DE DIAGNOSTIC 12 -- 2.1. SYSTÉMATISER LA RECHERCHE DE PATHOLOGIES SOUS-JACENTES SÉVÈRES 12 -- 2.2. DISTINGUER D’EMBLÉE LA DOULEUR RADICULAIRE DE LA LOMBALGIE 15 -- 2.3. NE PAS COMPTER SUR L’IMAGERIE . 15 -- 2.4. ASSURER UN SUIVI RÉGULIER DU PATIENT 15 -- 3. L’APPROCHE BIOPSYCHOSOCIALE, UNE CONCEPTION NOUVELLE QUI TARDE A SE -- GÉNÉRALISER 16 -- 3.1. RENONCER AUX CONCEPTIONS BIOMÉCANIQUES OBSOLÈTES 17 -- 3.2. DÉPISTER LES RISQUES DE PASSAGE À LA CHRONICITÉ 18 -- 3.3. ADAPTER LES SOINS AU PATIENT EN FONCTION DU PROFIL DE RISQUE DE PASSAGE À LA CHRONICITÉ 19 -- 3.4. METTRE LES MOYENS DÈS LA PHASE SUBAIGUË SI LE RISQUE EST ÉLEVÉ .20 -- 3.5. PRENDRE EN COMPTE LES FACTEURS PSYCHOSOCIAUX AUSSI DANS LA PHASE CHRONIQUE 20 -- 4. LES SOINS CENTRÉS SUR LE PATIENT, UN PRINCIPE DIFFICILE À RENCONTRER .21 -- 4.1. COMMENCER PAR RECONNAÎTRE QU’IL Y A UN HIATUS ENTRE LES ATTENTES DES PATIENTS ET LES POSSIBILITÉS D’ACTION DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ 21 -- 4.1.1. Les patients attendent un diagnostic précis avec des causes clairement définies 21 -- 4.1.2. Ils voudraient être davantage écoutés . 22 -- 4.1.3. Ils espèrent une guérison complète 22 -- 4.1.4. Ils demandent une approche globale 22 -- 4.1.5. Ils veulent un traitement plus personnalisé et une participation plus active aux décisions . 23 -- 4.2. RELEVER DE NOUVEAUX DÉFIS POUR LES SOIGNANTS : L’EMPOWERMENT DU PATIENT ET L’AUTOGESTION . 23 -- 4.2.1. L’interaction entre patients et cliniciens pourrait être améliorée .23 -- 4.2.2. Des outils d’aide à la communication peuvent s’avérer utiles .24 -- 5. LES ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES ET SOCIALES, TROP PEU SOUTENUES PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 25

126 p., ill., 1 INTRODUCTION.12 -- 1.1 BACKGROUND: A FREQUENT PROBLEM WITH HIGH SOCIETAL IMPACT 12 -- 1.2 STUDY OBJECTIVES AND RESEARCH QUESTIONS.13 -- 1.3 DEFINITION OF CONCEPTS 13 -- 1.3.1 Definition of low back and radicular pain .13 -- 1.3.2 Definition of clinical pathway 14 -- 1.4 STUDY PROCESS.14 -- 2 A SYSTEMATIC REVIEW OF LITERATURE .15 -- 2.1 RESEARCH OBJECTIVE 15 -- 2.2 METHODS 15 -- 2.3 RESULTS 16 -- 2.4 LIMITATIONS 22 -- 3 INTERNATIONAL COMPARISON OF PATHWAYS 22 -- 3.1 RESEARCH OBJECTIVE 22 -- 3.2 METHODS 22 -- 3.2.1 Identification of eligible pathways and countries 22 -- 3.2.2 Identification of variables relevant to the quality, efficacy, feasibility and applicability of low back pain care pathways .23 -- 3.2.3 Data collection 23 -- 3.2.4 Processing and analysis of the data 24 -- 3.3 RESULTS 24 -- 3.3.1 Number of identified pathways 24 -- 3.3.2 Characteristics of retrieved pathways26 -- 3.3.3 Pathway components related to quality and efficiency.38 -- 3.3.4 Key interventions and building elements for LBP pathways 38 -- 3.3.5 Organizational challenges in the development of LBP pathways 39 -- 3.4 LIMITATIONS 40 -- 4 THE BELGIAN CONTEXT.41 -- 4.1 RESEARCH OBJECTIVE 41 -- 4.2 METHODS 41 -- 4.3 RESULTS41 -- 4.3.1 Structural initiatives for managing pain.41 -- 4.3.2 A variety in initiatives for the patients.45 -- 4.3.3 Initiatives regarding work ability and work conditions. 45 -- 4.4 LIMITATIONS46 -- 5 DESCRIPTION OF SOME BELGIAN INITIATIVES OF PATHWAYS 46 -- 5.1 RESEARCH OBJECTIVE 46 -- 5.2 METHODS 46 -- 5.3 RESULTS 47 -- 5.3.1 Characteristics of the Belgian pathway initiatives 47 -- 5.3.2 Key interventions and building elements .56 -- 5.4 LIMITATIONS59 -- 6 HEALTHCARE PROVIDERS PERCEPTION - NOMINAL GROUPS.60 -- 6.1 RESEARCH OBJECTIVE 60 -- 6.2 METHODS 60 -- 6.3 RESULTS60 -- 6.3.1 First contact and Triage 63 -- 6.3.2 Diagnostic 64 -- 6.3.3 Treatment.64 -- 6.3.4 Return to work 66 -- 6.4 LIMITATIONS66 -- 7 PATIENTS PERCEPTION – FOCUS GROUPS.67 -- 7.1 RESEARCH OBJECTIVE 67

97 p., ill., 1. COMPOSITION OF EXPERTS GROUPS 8 -- 1.1. LIST OF PARTICIPANTS TO THE WORKING GROUPS 8 -- 1.2. COMPOSITION OF THE STAKEHOLDERS GROUP 10 -- 1.3. COMPOSITION OF THE SUBCONTRACTOR’S EXPERT TEAM (KULEUVEN) 11 -- 1.4. COMPOSITION OF THE KCE EXPERT TEAM 11 -- 2. LITERATURE REVIEW 12 -- 2.1. DATABASES AND DATE LIMITS 12 -- 2.2. SEARCH STRATEGIES 12 -- 3. EXTRACTS OF THE LIME SURVEY 27 -- 4. DESCRIPTION OF THE PATHWAYS (INTERNATIONAL COMPARISON) 29 -- 4.1. GRONINGEN, THE NETHERLANDS 29 -- 4.1.1. Demographic information 29 -- 4.1.2. Identification and organizational items 29 -- 4.1.3. Patient Selection: 29 -- 4.1.4. Team composition and team members role 30 -- 4.1.5. Evidence and implementation process 31 -- 4.1.6. Triage and diagnosis 31 -- 4.1.7. Therapeutic actions 31 -- 4.1.8. Additional patient items 33 -- 4.1.9. Additional caregiver items 33 -- 4.1.10. Pathway monitoring 33 -- 4.2. NIJMEGEN, THE NETHERLANDS 34 -- 4.2.1. Demographic information 34 -- 4.2.2. Identification and organizational items 34 -- 4.2.3. Patient Selection: 34 -- 4.2.4. Team composition and team members role 35 -- 4.2.5. Evidence and implementation process 36 -- 4.2.6. Triage and diagnosis 36 -- 4.2.7. Therapeutic actions 36 -- 4.2.8. Additional patient items 38 -- 4.2.9. Additional caregiver items 38 -- 4.2.10. Pathway monitoring 38 -- 4.3. MAASTRICHT, THE NETHERLANDS 39 -- 4.3.1. Demographic information 39 -- 4.3.2. Identification and organizational items 39 -- 4.3.3. Patient Selection: 39 -- 4.3.4. Team composition and team members role 39 -- 4.3.5. Evidence and implementation process 40 -- 4.3.6. Triage and diagnosis 40 -- 4.3.7. Therapeutic actions 40 -- 4.3.8. Additional patient items 42 -- 4.3.9. Additional caregiver items 42 -- 4.3.10. Pathway monitoring 42 -- 4.4. SASKATCHEWAN, CANADA 43 -- 4.4.1. Demographic information 43 -- 4.4.2. Patient Selection: 43 -- 4.4.3. Team composition and team members role 43 -- 4.4.4. Evidence and implementation process 44 -- 4.4.5. Triage and diagnosis 44

32 p., ill., FOREWORD 1 -- ALGORYTHM. 4 -- SUMMARY 5 -- 1. INTRODUCTION 7 -- 1.1. METHODS 7 -- 2. ASSESSMENT OF LOW BACK PAIN AND RADICULAR PAIN 8 -- 2.1. HISTORY TAKING AND CLINICAL EXAMINATION 8 -- 2.2. RISK STRATIFICATION 11 -- 2.3. IMAGING 13 -- 3. NON-INVASIVE MANAGEMENT 14 -- 3.1. SELF-MANAGEMENT 14 -- 3.2. SUPERVISED EXERCISE PROGRAMME 15 -- 3.3. MANUAL TECHNIQUES 15 -- 3.4. PSYCHOLOGICAL INTERVENTIONS 16 -- 3.5. MULTIDISCIPLINARY REHABILITATION PROGRAMME 16 -- 3.6. RETURN TO WORK 17 -- 4. PHARMACOLOGICAL INTERVENTIONS 18 -- 4.1. NSAIDS, OPIOIDS OR PARACETAMOL 18 -- 4.2. ANTIDEPRESSANTS AND ANTICONVULSANTS 20 -- 5. INVASIVE INTERVENTIONS 21 -- 5.1. EPIDURAL INFILTRATIONS FOR (SUB)ACUTE RADICULAR PAIN 21 -- 5.2. RADIOFREQUENCY DENERVATION: FOR SUSPECTED CHRONIC FACET JOINT PAIN 22 -- 5.3. SURGICAL SPINAL DECOMPRESSION FOR PERSISTENT RADICULAR PAIN 23 -- 5.4. ARTHRODESIS: ONLY FOR VERY SPECIFIC CASES OF LOW BACK PAIN 23 -- 6. INTERVENTIONS NOT RECOMMENDED 24 -- 7. INTERVENTIONS WITHOUT A CLEAR RECOMMENDATION 26 -- 8. RESEARCH PROPOSITIONS 27 -- 9. TOPICS NOT STUDIED 28 -- 10. IMPLEMENTATION 28 -- 11. GLOSSARY 29 -- 12. QUESTIONNAIRES 30

160 p., ill., SCIENTIFIC REPORT 12 -- 1 INTRODUCTION 12 -- 1.1 BACKGROUND 12 -- 1.2 THE NEED FOR A GUIDELINE 13 -- 1.3 SCOPE 13 -- 1.4 REMIT OF THE GUIDELINE 14 -- 1.4.1 Overall objectives 14 -- 1.4.2 Multidisciplinary approach 14 -- 1.4.3 Patient-centered care 14 -- 1.4.4 Target users of the guideline 14 -- 1.5 STATEMENT OF INTENT 14 -- 1.6 FUNDING AND DECLARATION OF INTEREST 15 -- 2 METHODOLOGY 15 -- 2.1 THE GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP 15 -- 2.2 GENERAL APPROACH 16 -- 2.3 SEARCH FOR EXISTING GUIDELINES 16 -- 2.4 CLINICAL RESEARCH QUESTIONS 17 -- 2.5 NICE METHODOLOGY 19 -- 2.5.1 Searching for evidence 19 -- 2.5.2 Grading evidence 20 -- 2.6 ANALYSIS OF NICE REVIEW 22 -- 2.7 FORMULATION OF RECOMMENDATIONS 23 -- 2.8 EXTERNAL REVIEW 26 -- 2.8.1 Healthcare professionals (stakeholders) 26 -- 2.9 FINAL VALIDATION 26 -- 3 CLINICAL RECOMMENDATIONS 26 -- 3.1 ASSESSMENT OF LOW BACK PAIN AND RADICULAR PAIN 26 -- 3.1.1 History taking and clinical examination 26 -- 3.1.2 Risk assessment and stratification 29 -- 3.1.3 Imaging 35 -- 3.2 NON-INVASIVE TREATMENT (MEDICATION EXCLUDED) 38 -- 3.2.1 Self-management 38 -- 3.2.2 Exercise therapies 43 -- 3.2.3 Postural therapies 52 -- 3.2.4 Orthotics and appliances 57 -- 3.2.5 Manual Therapies 61 -- 3.2.6 Acupuncture 72 -- 3.2.7 Electrotherapies 77 -- 3.2.8 Psychological interventions 86 -- 3.2.9 Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation (MBR) programs. 90 -- 3.2.10 Return to work programs 98 -- 3.2.11 Back schools 101 -- 3.3 MEDICATIONS 102 -- 3.3.1 Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) 102 -- 3.3.2 Paracetamol 107 -- 3.3.3 Opioids 110 -- 3.3.4 Antidepressants 114 -- 3.3.5 Anticonvulsants 117 -- 3.3.6 Skeletal muscle relaxants 120 -- 3.3.7 Antibiotics 122 -- 3.3.8 Oral Methylprednisolone 124 -- 3.4 INVASIVE TREATMENTS 124 -- 3.4.1 Spinal injections 124 -- 3.4.2 Radiofrequency denervation for facet joint pain 128 -- 3.4.3 Epidural injections 134 -- 3.4.4 Surgery and prognostic factors. 140 -- 3.4.5 Disc replacement 143 -- 3.4.6 Spinal fus

33 p, ill., Le Centre fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) publie un guide de pratique clinique sur la prise en charge de l’un de nos principaux « maux de civilisation », le mal de dos, qu’il soit lumbago aigu ou lombalgie chronique. Pour cerner le problème sous toutes ses facettes, les chercheurs du KCE se sont entourés de 31 experts représentant les principales professions de santé concernées. L’accent est mis sur la « démédicalisation » : guérison spontanée dans la majorité des cas, importance de rester physiquement actif, inutilité des examens d’imagerie et nécessité d’identifier les personnes pour lesquelles existe un risque élevé de passage à la chronicité afin de leur proposer d’emblée une approche spécifique.

32 p, ill., Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) publiceert vandaag een klinische richtlijn voor de aanpak van één van onze belangrijkste moderne kwalen: acute of chronische lage rugpijn. Om het probleem vanuit alle invalshoeken te bekijken, werden 31 experten van de belangrijkste beroepsgroepen bij het project betrokken. De nadruk ligt op ‘de-medicalisering’, want lage rugpijn verdwijnt meestal spontaan. In beweging blijven is belangrijk en medische beeldvorming is vaak niet nodig. Patiënten die een hoger risico lopen dat hun pijn chronisch wordt, moeten worden geïdentificeerd, zodat zij vanaf het begin een specifieke behandeling krijgen., VOORWOORD .. 1 -- ALGORITME .. 4 -- SAMENVATTING 5 -- 1. INLEIDING .. 7 -- 1.1. METHODES 7 -- 2. EVALUATIE VAN LAGE RUGPIJN EN RADICULAIRE PIJN. 8 -- 2.1. ANAMNESE EN KLINISCH ONDERZOEK 8 -- 2.2. RISICO-STRATIFICATIE 11 -- 2.3. BEELDVORMING .. 13 -- 3. NIET-INVASIEVE AANPAK 14 -- 3.1. SELF-MANAGEMENT 14 -- 3.2. BEGELEID OEFENPROGRAMMA 15 -- 3.3. MANUELE TECHNIEKEN .. 15 -- 3.4. PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES 16 -- 3.5. MULTIDISCIPLINAIR REVALIDATIEPROGRAMMA 17 -- 3.6. WERKHERVATTING 17 -- 4. FARMACOLOGISCHE INTERVENTIES 18 -- 4.1. NSAID’S, OPIOÏDEN OF PARACETAMOL 18 -- 4.2. ANTIDEPRESSIVA EN ANTI-EPILEPTICA 20 -- 5. INVASIEVE INTERVENTIES 21 -- 5.1. EPIDURALE INFILTRATIES VOOR (SUB)ACUTE RADICULAIRE PIJN 21 -- 5.2. RADIOFREQUENTE DENERVATIE: BIJ VERMOEDEN VAN CHRONISCHE FACETGEWRICHTSPIJN .. 22 -- 5.3. CHIRURGISCHE SPINALE DECOMPRESSIE VOOR PERSISTENTE RADICULAIRE PIJN 23 -- 5.4. ARTRODESE: ENKEL VOOR ZEER SPECIFIEKE GEVALLEN VAN LAGE RUGPIJN 23 -- 6. NIET AANBEVOLEN INTERVENTIES 24 -- 7. INTERVENTIES ZONDER DUIDELIJKE AANBEVELING 26 -- 8. ONDERZOEKSVOORSTELLEN 27 -- 9. NIET-BESTUDEERDE ONDERWERPEN .. 28 -- 10. IMPLEMENTATIE.. 28 -- 11. GLOSSARIUM 29 -- 12. VRAGENLIJSTEN 30