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BACKGROUND: Despite growing evidence of the effectiveness of minimally invasive surgery (MIS) for primary gastric cancer, MIS for remnant gastric cancer (RGC) remains controversial due to the rarity of the disease. This study aimed to evaluate the surgical and oncological outcomes of MIS for radical resection of RGC. PATIENTS AND METHODS: Patients with RGC who underwent surgery between 2005 and 2020 at 17 institutions were included, and a propensity score matching analysis was performed to compare the short- and long-term outcomes of MIS with open surgery. RESULTS: A total of 327 patients were included in this study and 186 patients were analyzed after matching. The risk ratios for overall and severe complications were 0.76 [95% confidence interval (CI): 0.45, 1.27] and 0.65 (95% CI: 0.32, 1.29), respectively. The MIS group had significantly less blood loss [mean difference (MD), -409 mL; 95% CI: -538, -281] and a shorter hospital stay (MD, -6.5 days; 95% CI: -13.1, 0.1) than the open surgery group. The median follow-up duration of this cohort was 4.6 years, and the 3-year overall survival were 77.9% and 76.2% in the MIS and open surgery groups, respectively [hazard ratio (HR), 0.78; 95% CI: 0.45, 1.36]. The 3-year relapse-free survival were 71.9% and 62.2% in the MIS and open surgery groups, respectively (HR, 0.71; 95% CI: 0.44, 1.16). CONCLUSIONS: MIS for RGC showed favorable short- and long-term outcomes compared to open surgery. MIS is a promising option for radical surgery for RGC.

ASO Visual Abstract

Total gastrectomy with splenectomy (TGS) is routinely performed in patients with type 4 or large type 3 gastric cancer (GC), which sometimes metastasize to splenic hilar lymph nodes (LNs). However, the indication for and significance of TGS remain controversial. This multicenter retrospective study aimed to evaluate the oncological feasibility of laparoscopic TGS (LTGS) in patients with advanced proximal GC.We retrospectively studied patients with type 4 or large type 3 GC who underwent LTGS at three Institutes between January 2010 and December 2018.We identified 26 consecutive eligible patients for analysis. Large type 3/type 4 were observed in 10 (38.5%)/16 (61.5%) cases. Involvement of the greater curvature was observed in 19 cases (73.1%), and GC spread to the whole stomach was observed in 12 cases (46.2%). R0 resection was achieved in 23 cases (88.5%). The median number of retrieved splenic hilar LNs was 4.0 (1-15), and the number of cases with splenic hilar LN metastasis was 3 (11.5%). Postoperative grade II intra-abdominal abscess was observed in 1 case (3.8%), and pancreatic fistula was not observed in any patient. Recurrence was observed in 18 cases (69.2%), of which 16 (88.9%) presented peritoneal recurrence. The median overall survival (OS) was 40.6 months, and the 5-year OS rate was 30.3%. The 5-year survival rate of patients with splenic hilar LN metastasis was 33.3% and the therapeutic value of splenectomy was 3.83.LTGS was performed safely, but the oncological benefit of the procedure for type 4 or large type 3 GC was very limited.

症例は70歳の女性で，主訴は呼吸苦と肛門部腫瘤．2005年頃より肛門周囲に腫瘤を自覚していたが放置していた．2007年9月呼吸苦が増強したため当院に救急搬送され，陳旧性心筋梗塞によるうっ血性心不全の診断で入院となった．会陰部を中心に肛門と膣に及ぶ約8 cm大の巨大な腫瘤を認め，生検で角化扁平上皮癌と診断した．腫瘍は直腸前壁と膣後壁への広範な浸潤を伴っており，切除のためには膣壁合併切除を伴う直腸切断術が必要と考えられたが，心駆出率が40％と低心機能であったため手術侵襲が少ない経仙骨的アプローチによる局所切除を選択した．ジャックナイフ位で下部直腸を切断し肛門と膣後壁を含めて腫瘍を切除した後，小開腹で双孔式人工肛門を造設した．手術時間は3時間30分，出血量は424 gであった．術後一時的に肺うっ血を認めたがすぐに改善した．病理組織学的切除断端は陰性であり，術後3か月経過した現在まで再発は認めていない．

症例は65歳，女性．多発肝転移を伴う直腸癌に対し腹会陰式直腸切断術を施行．術後に化学療法を行ったところ肝転移巣は著明に縮小したが，9カ月目に突然歩行困難を認め再入院となった．MRIで脊髄圧迫を伴う第三胸椎転移を認め，麻痺は急速に進行し入院6日で両下肢完全麻痺となった．肝転移巣は化学療法で制御できており6カ月以上の生命予後があると判断し，入院後8日目に椎体腫瘍の可及的掻爬を含めた後方除圧固定術を施行．さらに30Gyの放射線療法を追加した．術翌日から自力膝立て運動を始め10日目に歩行器歩行ができ，さらに回復し杖歩行で退院することが可能であった．脊椎転移による麻痺に対する適切な治療は患者のQOLを改善するために重要である．主要臓器へ転移を合併していてもそれが制御可能ならば，脊椎転移に対する手術は患者の歩行機能改善とQOL向上に極めて有用で積極的に選択すべきである．

症例は70歳，女性．主訴は左上腹部痛．腹部造影CTにて左横隔膜下を占拠する辺縁不整で空洞形成を伴う15cm超の巨大腫瘍を認めた．PET・ガリウムシンチにて腫瘤に一致した集積を認め，上・下部消化管内視鏡検査は正常，内分泌ホルモン・腫瘍マーカーも共に正常であった．他に原発巣と考えられる病変はなくCT画像所見から後腹膜腫瘍を疑った．遠隔転移はないため診断・治療目的に手術を行った．脾摘・胃部分切除・膵尾部切除・左副腎部分切除・横隔膜合併切除を追加することで腫瘍を切除し得た．病理組織学的診断は後腹膜孤立性繊維性腫瘍であり，横隔膜への浸潤が広範囲であったため残念ながら横隔膜切除断端は陽性であった．術後経過は順調で合併症なく退院できたが術後5カ月目に再発した．後腹膜繊維肉腫には悪性度の高いタイプがあり発見時には進行していることが多く腫瘍摘出例は半数以下である．拡大手術による切除例は稀であるので報告する．

手術が必要な腹部大動脈瘤と消化管悪性腫瘍の合併症例に対する治療戦略に明確なコンセンサスはない．今回われわれは腹部大動脈瘤合併進行直腸癌に対しステントグラフト内挿術後に直腸切断術を行った1例を経験したので報告する．症例は71歳，男性．血便を主訴に来院され進行直腸癌と診断．さらに腹部大動脈瘤（最大径57mm）を合併していることが判明した．いずれも早急な治療が必要であったが，まず腹部大動脈瘤に対しステントグラフト内挿術を先行した．経過は良好で治療後16日目に直腸切断術を安全に施行し得た．直腸切断術後22日目に軽快退院し，術後7カ月を経過した現在まで再発やグラフトに関連した合併症は認めていない．腹部大動脈瘤と消化管悪性腫瘍合併症例に対し，ステントグラフト内挿術は非常に有用な治療法であると考えられた．

症例は42歳,男性.内視鏡でRs直腸に大きな2型直腸癌を認めた. CTでは骨盤腔に,右尿管近傍への浸潤が疑われる大きな腫瘍を認め,上直腸動脈に沿うリンパ節腫脹も認められたが,遠隔転移はみられなかった. T4N2M0のRs直腸癌であり,剥離面陽性が危惧されることから,術前化学放射線療法を行った.放射線療法は骨盤腔全体に総量46Gy (1日2Gyを23回),化学療法はホリナート・テガフール・ウラシル療法を用い,放射線療法日に合わせて通常量内服した.治療後のCTでは腫瘍は著明に縮小し,リンパ節腫脹も消失,内視鏡検査でも瘢痕潰瘍を残すのみであった.著効と判断して手術を行ったが,摘出標本の病理検査では癌組織の遺残を認めず,組織学的CRであった.局所進行Rs直腸癌に対して,ホリナート・テガフール・ウラシル療法を用いた後前化学放射線療法は有効な治療法の選択肢になりえると考えられた.