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Introducción: La estenosis carotídea es responsable de un 20% de todos los ictus isquémicos. Teniendo en cuenta que la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica, es posible que determinados marcadores de inflamación permitan predecir el riesgo de recurrencia de ictus, y otras complicaciones vasculares en pacientes con estenosis carotídea grave (>70%) sometidos a endarterectomía carotídea. El objetivo principal del presente estudio fue determinar si los niveles circulantes de metaloproteasas (MMPs) de matriz extracelular (MMP-1, MMP-2, MMP-7, MMP-9 y MMP-10), el inhibidor tisular de MMPs (TIMP-1) y la cuantificación de la inflamación in vivo de la placa carotídea estudiada de forma no invasiva mediante 18F-FDG-PET / CT son útiles para diferenciar entre pacientes con estenosis carótidea sintomáticas y asintomáticas, o en la predicción de eventos vasculares recurrentes en pacientes con estenosis carotídea sometidos a endarterectomía. Pacientes y métodos: Estudio de cohorte prospectivo, longitudinal multicéntrico. Se reclutaron pacientes atendidos en la Unidad de Ictus del Hospital de Navarra y la Clínica Universidad de Navarra con edades comprendidas entre 50-80 años con diagnóstico de infarto cerebral (con déficit menor) o AIT de origen aterotrombótico por estenosis carotídea grave, y pacientes con estenosis carotídea grave asintomática, que fueron sometidos a endarterectomía carotídea. Se obtuvieron muestras de plasma y suero 2 días antes de la cirugía y se analizaron los niveles de MMP-1, MMP-2, MMP-7, MMP9, MMP-10, TIMP-1, HDL, LDL, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular. Se realizó un estudio 18F-FDG-PET / CT para cuantificar el metabolismo de la pared vascular de ambas carótidas y otros territorios vasculares, como reflejo de la presencia de inflamación intraplaca. Se realizaron estudios histológicos e inmunohistoquímicos con anticuerpos dirigidos frente a MMP-10, MMP-9, TIMP-1 y CD68 en la placa carotídea extraída quirúrgicamente mediante endarterectomía. Asimismo, se incluyeron en el estudio 26 controles sanos, trabajadores de la Universidad de Navarra, comparables en edad y sexo a la población de pacientes. Resultados: Se incluyeron 31 pacientes consecutivos con estenosis carotídea sintomática (n=23) o asintomática (n=8) grave a los que se les realizó endarterectomía carotídea entre julio de 2013 y marzo de 2016. Los pacientes con estenosis carotídea presentaron niveles circulantes de MMP-1, MMP-7 y MMP-10 significativamente más elevados que los controles sanos. No se encontró ninguna correlación entre las MMPs circulantes y el grado de inflamación en la placa carotídea in vivo evaluado mediante 18F-FDG-PET / CT. El TIMP-1 intraplaca se correlacionó moderadamente con su nivel plasmático (r = 0,42 p = 0,02) y con la captación de 18F-FDG-PET / CT (r = 0,38 p = 0,05). Después de una mediana de seguimiento de 1077 días, se registraron 4 eventos cerebrovasculares, 7 eventos cardiovasculares y 11 eventos vasculares periféricos que requirieron hospitalización. El nivel de MMP-7 circulante fue capaz de predecir eventos más allá de los factores de riesgo tradicionales (HR = 1,15 p = 0,006). Cuando el modelo de regresión se asoció con las variables de interés, la capacidad de la 18F-FDG-PET / CT para predecir eventos vasculares no fue significativa. Conclusiones: Los hallazgos del presente estudio no apoyan el uso de 18FFDG-PET / CT o los niveles de metaloproteasas o sus inhibidores para diferenciar estenosis carotídeas sintomáticas o asintomáticas y tampoco para establecer el riesgo de recurrencia de ictus. Nuestros hallazgos proporcionan evidencia de que la MMP-7 circulante podría representar un biomarcador de eventos cardiovasculares recurrentes en pacientes con estenosis carotídea grave.

Introduction: Most of the cases of ischaemic stroke in our setting are of atherothrombotic origin. Detecting intracranial and cervical carotid artery stenosis in patients with ischaemic stroke is therefore essential. Ultrasonography has become the tool of choice for diagnosing carotid artery stenosis because it is both readily accessible and reliable. However, use of this technique must be validated in each laboratory. The purpose of this study is to validate Doppler ultrasound in our laboratory as a means of detecting severe carotid artery stenosis. Patients and methods: We conducted an observational descriptive study to evaluate diagnostic tests. The results from transcranial and cervical carotid Doppler ultrasound scans conducted by neurologists were compared to those from carotid duplex scans performed by radiologists in patients diagnosed with stroke. Arteriography was considered the gold standard (MR angiography, CT angiography, or conventional arteriography). Results: Our sample included 228 patients. Transcranial and cervical carotid Doppler ultrasound showed a sensitivity of 95% and specificity of 100% for detection of carotid artery stenosis >70%, whereas carotid duplex displayed a sensitivity of 87% and a specificity of 94%. Transcranial carotid Doppler ultrasound achieved a sensitivity of 78% and a specificity of 98% for detection of intracranial stenosis. Conclusions: Doppler ultrasound in our neurosonology laboratory was found to be a useful diagnostic tool for detecting cervical carotid artery stenosis and demonstrated superiority to carotid duplex despite the lack of B-mode. Furthermore, this technique was found to be useful for detecting intracranial stenosis. Resumen: Introducción: La detección de estenosis arterial cervical e intracraneal es fundamental en el estudio del ictus isquémico, al ser el origen aterotrombótico el más prevalente en nuestro entorno. La ultrasonografía se ha convertido, por su accesibilidad y fiabilidad, en la técnica de elección para la primera aproximación al diagnóstico de esta patología, y debe ser validada en cada laboratorio en particular. El objetivo del presente trabajo es validar la técnica Doppler practicada en nuestro laboratorio para la detección de estenosis carotídea crítica. Pacientes y métodos: Se diseñó un estudio descriptivo observacional de evaluación de pruebas diagnósticas. Se compararon los resultados obtenidos sobre pacientes con diagnóstico de ictus mediante la técnica integrada Doppler carotídeo y transcraneal realizada por neurología, con los proporcionados por la técnica dúplex carotídeo, dependiente del servicio de radiología. El gold standard fue el resultado obtenido por una técnica arteriográfica (angio-RM, angio-TC o arteriografía convencional). Resultados: N = 228 pacientes. En la detección de estenosis carotídea >70%, el Doppler cervical y transcraneal tenía una sensibilidad y especificidad del 96 y el 100%, respectivamente, frente al 87 y el 94% obtenidos por el dúplex exclusivamente cervical. Para las estenosis intracraneales detectadas mediante Doppler transcraneal, esos parámetros fueron del 78 y el 98%, respectivamente. Conclusiones: El estudio Doppler realizado en el laboratorio de neurosonología quedó validado como herramienta diagnóstica útil para la detección de estenosis carotídea cervical, siendo superior al dúplex cervical aislado, pese a la ausencia de modo B. Demostró, además, un valor adicional como técnica de detección de estenosis arterial intracraneal. Keywords: Doppler ultrasound, Carotid artery stenosis, Carotid artery disease, Intracranial thrombosis, Intracranial arteriosclerosis, Intracranial stenosis, Palabras clave: Ultrasonografía Doppler, Estenosis carotídea, Enfermedades de la arteria carótida, Trombosis intracraneal, Arteriosclerosis intracraneal, Estenosis intracraneal

Limb-shaking syndrome or involuntary shaking movements of the affected limbs as a manifestation of a transient ischemic attack is rare and often is associated with internal carotid artery stenosis. The main differential diagnosis is a convulsive seizure. We present the case of a patient with bilateral intracranial carotid artery stenosis presenting as limb shaking syndrome, showing satisfactory clinical improvement after undergoing stent revascularization.

Yes

Antecedentes y propósito: La colocación de stent carotídeo como opción terapéutica para la estenosis carotídea ha ido en aumento a lo largo de los años; por lo tanto, se requieren estudios para evaluar la seguridad y eficacia de sus materiales. El propósito de este estudio fue evaluar el filtro distal y el catéter guiado por balón proximal con inversión de flujo como dispositivos de protección durante la angioplastia carotídea y la colocación de stent. Métodos: Se trata de un estudio observacional retrospectivo de pacientes diagnosticados de estenosis carotídea tratados con angioplastia entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de junio de 2020; analizamos una base de datos del servicio de radiología para comparar el filtro distal y el catéter guiado con balón proximal como dispositivos de protección durante la angioplastia. Resultados: Se realizaron 175 angioplastias, el filtro distal fue el dispositivo de protección embólica más utilizado (66%), las características basales de los pacientes no difirieron entre los grupos con diferentes dispositivos de protección embólica, con excepción del antecedente de dislipidemia (p < 0,000). Asimismo, no encontramos diferencias significativas entre los grupos en las complicaciones relacionadas con el dispositivo, tiempo de intervención (p=0,090), complicaciones no relacionadas (p=0,693) e independencia funcional a los 90 días (0,096). Conclusiones: En nuestro estudio, el catéter guiado con balón proximal y el dispositivo de protección con filtro distal como dispositivos de protección durante la colocación de stent carotídeo no mostraron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones relacionadas con el sistema. Especialización Background and purpose: The carotid stent placement as a therapeutic option for carotid stenosis has been increasing among years; therefore, studies are required to evaluate the security and efficacy of its materials. The purpose of this study was to evaluate the distal filter and the proximal balloon-guided catheter with flow inversion as protection devices during carotid angioplasty and stenting. Methods: This is a retrospective, observational study of patients diagnosed with carotid stenosis treated with angioplasty between January 1, 2014, and June 30, 2020; we analyzed a radiology service database to compare the distal filter and the proximal balloon-guided catheter as protection devices during angioplasty. Results: One hundred seventy-five angioplasties were performed, the distal filter was the most prevalent embolic protection device used (66%), patients baseline characteristics did not differ between groups with different embolic protection devices, with the exception of history of dyslipidemia (p< 0.000). As well, we did not find any significant differences between the groups in the device related complications, intervention time (p=0.090), unrelated complications (p=0.693) and functional independence at 90 days (0.096). Conclusions: In our study the proximal balloon-guided catheter and the distal filter protection device as protection devices during the carotid stenting didn't show significant differences regarding complications related to the system

Resumen Introducción: la arteria subclavia aberrante es la anomalía más común del arco aórtico, aunque la clínica de disfagia lusoria aparece tan solo en el 0,5-2 % de los pacientes. No existe ningún consenso sobre su tratamiento. Caso clínico: se presenta el caso de una paciente de 86 años con clínica de disfonía y disfagia de 1,5-2 años de evolución que asocia una pérdida de peso de 10 kg en los últimos 6 meses. En el escáner realizado durante el estudio se encuentra una arteria subclavia aberrante no dilatada que comprime el esófago a su paso retrocardial. Además, la paciente presentaba una estenosis del 60 % de la arteria carótida ipsilateral que le había ocasionado un ictus 5 meses antes. Se realiza un bypass carótido-subclavio derecho con prótesis PTFE de 6 mm y en la misma intervención, tras el procedimiento anterior, se realiza una endarterectomía carotìdea derecha y angioplastia quirúrgica. El posoperatorio transcurrió sin complicaciones. La paciente se mantuvo asintomática, sin eventos neurológicos; tampoco disfagia ni disfonía. Pudo retomar la ingesta normal de alimentos. En el CT de control a los 10 días se observó la arteria subclavia derecha trombosada sin compresión residual, por lo que no se consideró necesaria la exclusión de su origen con una endoprótesis torácica. Discusión: aunque en un primer momento se consideró la posibilidad de realizar un tratamiento en dos tiempos (cirugía abierta y, posteriormente, endovascular torácico), el tratamiento quirúrgico combinado permitió tratar la disfagia lusoria, así como la estenosis carotídea sintomática ipsilateral, durante la misma intervención para no tener que someter a una paciente mayor a una cirugía excepcionalmente larga, además de omitir el uso de una endoprótesis torácica complementaria que finalmente no fue necesaria.

El tratamiento endovascular de obstrucciones arteriales presenta un continuo desarrollo, ofreciendo excelentes resultados con una morbilidad reducida frente a la cirugía convencional. Sin embargo, la emisión inadvertida de micropartículas puede generar daños graves en los tejidos y órganos diana. En este sentido existe poca información acerca de los dispositivos de protección embolica de red (DPEr). El objetivo principal de este estudio consistió en analizar las diferencias entre DPEr de uso comercial en cuanto a su eficacia, además de las repercusiones hemodinámicas antes y después de la inyección de partículas en un símil in vitro diseñado para esta finalidad. Materiales y Métodos: Estudio experimental de mediciones repetidas (10 por cada DPEr) en un modelo hemodinámico in vitro con variables controladas, utilizando partículas de 140 um de diámetro. Se evaluaron 4 DPEr. Se utilizó un contador de partículas láser (CP) para conocer las partículas inyectadas, y valorar las pérdidas en cada fase del experimento. Se estudió además su estructura y diseño mediante análisis de imagen de alta definición. Los datos se expresaron mediante media (desviación estándar) y mediana (1º, 3er cuartil), porcentajes y ratios. Para la comparación entre dispositivos se utilizó la regresión lineal múltiple y la prueba de contraste Tukey. Resultados: Con el DPEr sin partículas el que tuvo la mayor disminución de flujo fue el DPEr1 (DPEr1: 28,77% [ 2,37], DPEr2: 3,51% [0,00], DPEr3: 12,46% [1,93] y DPEr4: 21,75% [1,48]; p< 0,001), al igual que el mayor gradiente de presión (ΔP) (DPEr1: 25,3 mmHg [1,89], DPEr2: 4 mmHg [0,0], DPEr3: 12,3 mmHg [1,49] y DPEr4: 15,35 mmHg [1,69]; p < 0,001), y la mayor resistencia (DPEr1: 5,42 URP [0,4], DPEr2: 0,86 URP [0], DPEr3: 2,63 URP [0,32] y DPEr4: 4,5 URP [0,36]; p < 0,001). Después de la inyección de partículas el DPEr con mayor caída de flujo fue el DPEr4 (DPEr1: 49,11% [4,63], DPEr2: 2,14% [0,71], DPEr3: 30,71% [3,01] y DPEr4: 80,89% [4,04]; p < 0,001), con mayor ΔP (DPEr1: 38,3 mmHg [2,26], DPEr2: 4,4 mmHg [0,84], DPEr3: 28 mmHg [2,11] y DPEr4: 50,9 mmHg [1,52]; p < 0,001), y mayor resistencia (DPEr1: 8,33 URP [0,49], DPEr2: 0,96 URP [0,18], DPEr3: 6,09 URP [0,46] y DPEr4: 11,07 [0,33]; p < 0,001). El DPEr que demostró mayor eficacia de captura (porcentaje de partículas retenidas con el dispositivo desplegado), fue el DPEr4 (DPEr1: 63,69% [5,18%], DPEr2: 33,24% [4,43%], DPEr3: 78,67% [6,50%] y DPEr4: 97,84% [ 1,31%]; p

La estenosis carotídea de causa aterosclerótica es la responsable de hasta un 20% de los ictus isquémicos, una enfermedad con un importante impacto sanitario y económico-social, siendo la primera causa de incapacidad y la segunda más importante de mortalidad en España, con una incidencia de 200 casos cada 100 mil habitantes. Su tratamiento se puede realizar mediante la opción quirúrgica convencional o como alternativa utilizando la técnica de stenting, por vía endovascular. Este estudio observacional retrospectivo analizó el tratamiento de las estenosis carotídeas realizada en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela con la técnica de stenting para definir su perfil de seguridad, evaluando a la población tratada y su evolución clínica.

Aquesta tesi doctoral és el fruit d’un projecte de recerca sobre la història natural del pacient sotmès a una EA carotídia. D’una banda, l’estudi de la supervivència a llarg termini del pacient intervingut en una població mediterrània caracteritzada per la baixa incidència de malaltia cardiovascular pot ajudar a determinar quins pacients tenen una esperança de vida major i influir en la presa de decisions terapèutiques, especialment en el pacient asimptomàtic. D’altra banda, l’anàlisi de la taxa de progressió de l’estenosi carotídia contralateral a una caròtida ja intervinguda proporcionarà una descripció més precisa d’aquestes lesions en el moment actual i podria determinar-ne nous esquemes de seguiment. Qualsevol estratègia terapèutica encaminada a millorar la història natural dels nostres pacients passa per un coneixement acurat d’aquesta, tant en el temps com en el lloc on hem de decidir . Esta tesis doctoral es fruto de un proyecto de investigación sobre la historia natural del paciente sometido a una endarterectomia carotídea. Por un lado, el estudio de la supervivencia a largo plazo del paciente intervenido en una población mediterránea caracterizada por la baja incidencia de enfermedad cardiovascular puede ayudar a determinar los pacientes con esperanza de vida mayor e influir en la toma de decisiones terapéuticas, especialmente en los pacientes asintomáticos.Por otro lado, el análisis de la tasa de progresión de la estenosis carotídea contralateral a una carótida ya intervenida proporcionará una descripción más precisa d'estas lesiones en el momento actual y podría determinar nuevos esquemas de seguimiento. Cualquier estrategia terapéutica encaminada a mejorar la historia natural de nuestros pacientes pasa por un conocimiento preciso de ésta, tanto en el tiempo como en el lugar donde decidir. This doctoral thesis is the result of a research project on the natural history of the patients submitted to a carotid endarterectomy. Firstly, the study of the long-term survival of patients intervened in a Mediterranean population characterized by a low incidence of cardiovascular disease can help to identify patients with longer life expectancy and influence therapeutic decision-making, especially in asymtomatic patients. On the other hand, determining the rate of disease progression in the contralateral carotid artery in patients already submitted to a carotid endarterecromy, will provide a more accurate description of these lesions at the present time and could determine new follow-up regimens. Any therapeutic strategy aimed to describe the natural history of our patients requires a precise knowledge of it, both at the time and in the place where to decide. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Cirurgia i Ciències Morfològiques

Los ataques cerebrovasculares (ACV), representan un problema mayor en salud y son una causa importante de discapacidad en todo el mundo. La estenosis u oclusión carotídea aterosclerótica causa alrededor del 20% de las isquemias cerebrovasculares.¹ Los ACV en los enfermos con estenosis carotídea se producen, en la mayoría de los casos, por la aparición de embolismos distales de trombo formado en la placa, oclusión trombótica aguda debido a rotura de la placa, o bien secundarios a las alteraciones hemodinámicas atribuibles a la estenosis, la cual produce disminución de la perfusión cerebral por el hipoflujo, en casos de estenosis críticas o suboclusivas. El tratamiento de la patología carotídea ha evolucionado de forma considerable a lo largo de los últimos años. Existen dos tratamientos invasivos para la estenosis carotídea significativa, que consisten en el abordaje quirúrgico con endarterectomía o tratamiento por vía percutánea con angioplastia y colocación de stent. En nuestra institución se realizaron, en el periodo comprendido entre marzo de 2013 y junio de 2017, aproximadamente 100 angioplastias carotídeas con colocación de stent. Todas fueron valoradas con ecografía Doppler color (EDC) al mes, a los seis meses y al año (en casos no complicados). En esta revisión bibliográfica es nuestra intención desarrollar las indicaciones, aplicaciones, hallazgos normales y patológicos en el examen de EDC en la evaluación de un paciente con stent carotídeo. Acute stroke represents a major problem in health and is a major cause of disability worldwide. Atherosclerotic carotid stenosis or occlusion causes around 20% of cerebrovascular ischemias.¹ Stroke in patients with carotid stenosis occurs, in most cases, due to embolisms of thrombus formed in the plaque, acute thrombotic occlusion due to rupture of the plaque, or secondary to hemodynamic alterations, attributable to stenosis, which produces decreased cerebral perfusion by low flow, in cases of critical or sub occlusive stenosis. The treatment of carotid disease has evolved considerably over recent years. There are two invasive treatments for significant carotid stenosis, which consist of the surgical approach with endarterectomy or percutaneous treatment with angioplasty and stenting. In our institution, in the period between March 2013 and June 2017, ~100 carotid angioplasties with stent placement were performed. All were assessed with color Doppler ultrasound (DUS) at month, six months and one year (in non complicated cases). In this literature review it is our intention to develop the indications, applications, normal and pathological findings in the DUS examination in the evaluation of a patient with carotid stent.

El infarto cerebral es una patología de alta prevalencia asociada a secuelas permanentes que suponen un enorme coste personal, familiar y social, siendo la etiología isquémica la causa de hasta el 85 % de casos de ictus, y de este porcentaje, la estenosis carotídea es la responsable directa en el 25-30% de los casos. En el futuro se prevé un incremento de la arteriosclerosis en sus tres pilares: isquemia cerebral, cardiopatía isquémica y enfermedad de miembros inferiores, siendo fundamental detectar y controlar los factores de riesgo vascular para disminuir la morbilidad asociada. El desarrollo de múltiples estrategias en la prevención y tratamiento de esta patología, tanto farmacológicas, como quirúrgicas (endoarterectomía carotídea, EAC) y endovasculares (angioplastia con stent, ACS) han demostrado disminuir el riesgo de ictus cerebral. El tratamiento con ACS que en el pasado se utilizaba en los casos de alto riesgo quirúrgico como alternativa a la cirugía, considerada el gold standard, es actualmente es una alternativa válida. El objetivo del presente trabajo es analizar los resultados de nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de la estenosis carotídea aterosclerótica extracraneal (ECE) con ACS, valorando seguridad y eficacia, así como la permeabilidad del stent a corto y largo plazo. Realizamos un estudio observacional, retrospectivo de una cohorte de 748 pacientes tratados con ACS entre enero 2002 y diciembre 2014 en dos centros hospitalarios de Valencia (H.U. Dr. Peset y H.U. Clínico), utilizando criterios de inclusión muy restrictivos relativos al pacientes, al grupo operador y a las técnicas utilizada para el tratamiento de la estenosis carotídea y con un tamaño muestral muy grande para poder realizar un estudio lo más uniforme posible. Obtenemos resultados de tasa de éxito técnico del 98%, con una permeabilidad primaria a los tres años del 94.52%. Las tasas de complicaciones mayores periprocedimiento han sido del 4,14%, inferior a las publicadas en la literatura por los grandes grupos. En nuestro análisis sobre los diferentes tipos de stent utilizados no hemos observado relación estadística con la tasa de reestenosis. En nuestra experiencia, con los resultados obtenidos, el tratamiento con endoprótesis de la estenosis carotídea extracraneal es un procedimiento seguro y eficaz, válido como firme alternativa a la EAC, que debería realizarse en un ambiente multidisciplinar y de forma consensuada en base a las características de cada enfermo y del hospital donde se realizará su tratamiento y seguimiento.

Objetivos: Caracterizar histológicamente placas humanas carotídeas vulnerables para plantear nuevas opciones diagnósticas y terapéuticas mediante la aplicación de nanomateriales en pacientes asintomáticos. Métodos: Se incluyeron tres pacientes varones, con enfermedad carotidea e indicación quirúrgica (endarterectomía). Las placas fueron teñidas con hematoxilina-eosina, tricrómico de Masson, picrosirius y orceína. Se analizaron histológicamente, determinando su remodelamiento, núcleo lipídico, infiltración inflamatoria, presencia de células espumosas, calcificación y neovascularización con hemorragia. Se realizo un análisis estadístico comparativo del porcentaje de fibrosis, así como de su intensidad por tercios entre las muestras e intramuestra. Resultados: A nivel clínico, la placa 1 era sintomática, correspondía a un paciente con antecedente de accidente isquémico transitorio, el paciente 2 presentaba un aneurisma carotideo con gran trombo mural y la placa 3 era asintomática. A nivel histológico, las placas 1 y 2 se asociaban con un estadio más evolucionado que la placa 3. Las placas 1 y 2 presentaron ruptura de su pared, intenso infiltrado de macrófagos, abundante calcificación y neovascularización con hemorragia intraplaca. Las placas carotídeas diferían principalmente en el grado de fibrosis. En concreto, la placa 3 destacó por la presencia de células espumosas migrando hacia el núcleo lipídico y la formación de líneas de calcificación. El estudio estadístico mostró una notable fibrosis de la placa 1 (5,4%), siendo inferior en la placa 3 (2,51%) y en la 2 (1,84%). Así mismo, se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar el tercio inferior de las placas 1 y 3, y en el análisis intramuestra de la placa 2. Conclusiones: El presente estudio permitió determinar las características histológicas de placas vulnerables que se pueden asociar con la manifestación de síntomas clínicos. Estos hallazgos, sugieren un conocimiento potencial para el desarrollo de nuevas opciones diagnósticas y terapéuticas que mejoren las herramientas actualmente disponibles., Objectives: Histological characterization of vulnerable human carotid plaques to propose new diagnostic and therapeutic options through the application of tissue engineering strategies in asymptomatic patients. Methods: In this study three male patients were included who presented carotid disease with surgical criteria (classic endarterectomy). The plaques were stained with hematoxylin-eosin, Masson’s trichrome, picrosirius and orcein. All samples were histologically analyzed to study remodeling capability, lipid nucleus, inflammatory infiltration, presence of foam cells, calcification, neovascularization and intraplaque hemorrhage. In addition, we performed a comparative statistical analysis of the fibrosis percentage, as well as its intensity by thirds between samples and intra-sample. Results: Clinical analysis revealed that Plaque 1 was syntomathic, trigging a stroke. Plaque 2 set up a carotid aneurism with a large mural thrombus. Plaque 3 was asynthomatic. Histologycal analysis from Plaques 1 and 2 determined they had developed a more advanced stage than Plaque 3. Plaques 1 and 2 were rupture plaques with a severe macrophages infiltrated and overall calcification and neovascularization with hemorrage. All plaques differed in the degree of fibrosis. At Plaque 3 foams cells were standing out, migrating to lipidic nucleous, as well as calcification lines. Statistic analysis presented a notorious Plaque 1 fibrosis (5,4%), below Plaque 3 (2,51%), and Plaque 2 (1,84%). They were statistically significant differences between the lower third of Plaques 1 and, 3, and at intra-sample analysis of Plaque 2. Conclusions: The present study allowed us to determine the histological characteristics of vulnerable plaques that can be associated with the manifestation of clinical symptoms. These findings suggest a potential knowledge for the development of new diagnostic and therapeutic options that improve clinical currently available tools.

Background: The number of nonagenarian patients with aortic stenosis will likely increase due to the ageing population. We assessed the clinical characteristics, management, and outcomes of nonagenarian patients with severe aortic stenosis. Methods: A total of 177 (117 females and 60 males) consecutive nonagenarian patients from two large contemporary registries were included in this study. Clinical characteristics, comorbidity as assessed by the Charlson Index, clinical management, and outcomes were recorded. The main outcome measure was one-year mortality. Results: The mean patient age was 91.1 years, and 56 patients (31.6%) had a Charlson Index

Introducción: el deterioro cognitivo tras un accidente cerebrovascular es frecuente. Alrededor del 55% de los pacientes que lo padece desarrollan déficits en la memoria episódica, un 40% en las funciones ejecutivas, y los déficits del lenguaje afectan a un 23% de ellos. La estenosis carotídea (EC) se identifica como etiología del 20-30% de los accidentes cerebrales isquémicos. El diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la EC han ocupado en los últimos años un papel relevante en la literatura médica. Sin embargo, la contribución de la EC por sí misma en la cognición de pacientes asintomáticos o sintomáticos es poco conocida. En este trabajo, proponemos: 1) estudiar si los pacientes con estenosis grave (>70%) de la arteria carótida, sin clínica cerebrovascular importante ni demencia, presentan un deterioro cognitivo superior a la población general; 2) describir qué funciones cognitivas se ven alteradas y analizar si existen diferencias cognitivas en base a la gravedad de la estenosis, el lado del que van a ser revascularizados o la presencia de clínica neurológica; 3) identificar el perfil clínico predictor de aquellos sujetos que desarrollará una mejor respuesta cognitiva tras la revascularización. Estudio 1 Método: se incluyeron 106 sujetos: 53 pacientes con EC grave sin demencia y 53 controles extraídos de la población general emparejados uno a uno según edad, sexo, nivel de escolaridad y dominancia manual. La evaluación cognitiva se realizó mediante la Repeatable Battery Assessment for Neuropsychological Status (RBANS). Resultados: Observamos que los pacientes con EC obtuvieron un rendimiento cognitivo inferior a los controles en atención, memoria verbal, capacidad visuoespacial y fluencia verbal. El análisis según el grado de EC mostraba que los pacientes con mayor grado de EC total presentaban peores puntuaciones en aprendizaje y memoria. Además, hallamos que los pacientes con EC izquierda presentaban un peor rendimiento en tareas cognitivas frontales que los pacientes con EC derecha. Estudio 2 Método: se incluyeron 70 pacientes candidatos a revascularización carotídea que fueron valorados en dos ocasiones, una semana antes de la cirugía y un año después de la intervención, mediante una extensa batería normalizada para la población española. Resultados: El 38.6% de los pacientes fueron clasificados como “respondedores” cognitivamente. Las variables preoperatorias relacionadas con un mejor resultado cognitivo fueron una menor edad, la ausencia de sintomatología neurológica previa y la no detección en las pruebas de neuroimagen de atrofia cerebral y lesiones de pequeño vaso. El rendimiento cognitivo de los pacientes tras 12 meses de la intervención se mantuvo estable en todas las áreas evaluadas excepto en lenguaje. Se observó un peor rendimiento a los 12 meses en los sujetos con sintomatología neurológica, en funciones visuoperceptivas y tareas ejecutivas respecto a los asintomáticos. Los pacientes revascularizados del lado izquierdo obtuvieron peores resultados cognitivos a los 12 meses de la revascularización en atención, tanto verbal como visual, y en fluencia fonética. Conclusiones: Los pacientes con EC grave presentan una función cognitiva basal inferior a la población general de las mismas características. El deterioro cognitivo hallado se asoció con el grado de EC. Aquellos pacientes con EC sin síntomas neurológicos, jóvenes y sin lesiones periventriculares de la sustancia blanca ni atrofia cerebral, presentaron una mejor respuesta cognitiva al año de ser revascularizados., Introduction: Cognitive decline after an acute cerebrovascular event is frequent, and it has been estimated that around 55% of stroke subjects develop episodic memory deficits, 40% executive function deficits and up to 23% language function deficits. Carotid artery stenosis (CAS) causes between 20% and 30% of ischemic cerebral infarctions. In recent years, diagnosis and surgical treatment of CAS has been a relevant focus of interest in the medical literature. However, the contribution of CAS per se to cognitive function in asymptomatic patients or in patients with transient ischemic attacks is poorly understood. The objectives of the studies reported in the present Doctoral Thesis were as follows: 1) to assess whether persons with severe CAS (> 70%) without cerebrovascular symptoms and without dementia showed a greater cognitive decline as compared to healthy individuals; 2) to describe which cognitive functions were altered and whether there were cognitive differences according to severity of stenosis, side of surgical repair, and presence or absence of neurological symptoms; and 3) to identify a predictive clinical and neuropsychological profile for patients which will present a improvement of their cognitive profileg after revascularization. Study 1 Method: 106 subjects were included: 53 patients with severe CAS and without dementia and 53 healthy controls matched by age, sex, education level and manual dominance. Cognitive assessment was performed using the Repeatable Battery Assessment for Neuropsychological Status (RBANS). Results: It was found that patients with CAS showed a lower cognitive performance than controls in attention, verbal memory, visuospatial capacity and verbal fluency. Analysis according to the degree of stenosis showed that patients with higher degree of total CAS showed lower scores on learning and memory. Also, patients with left CAS showed lower performance on frontal cognitive tasks as compared to patients with right CAS. Study 2 Method: 70 patients who were scheduled for carotid revascularization were evaluated on two occasions, one week before the intervention (baseline) and one year after the surgical procedure using a large battery of neuropsychological tests normalized for the Spanish population. Results: 38.6% of patients were classified as “responders” as they presented an improvement of at least one standard deviation in at least two tests after the surgical procedure. Predictive factors of positive response were younger patient’s age as well as absence of neurological symptoms, and no detection of cerebral atrophy and small-vessel lesions on imaging studies. Cognitive performance at 12 months after surgery remained stable in all areas evaluated, except for language. A worse performance in visuospatial functions and executive tasks at 12 months was observed in patients with neurological symptoms as compared with asymptomatic patients. Patients undergoing revascularization procedures of the left side showed worse cognitive performance at 12 months after the surgical procedure in verbal and visual attention as well as in verbal fluency. Conclusions: Patients with severe CAS showed a lower baseline cognitive status as compared with a general population of the same sociodemographic characteristics. Cognitive decline was associated with the degree of CAS. Patients without neurological symptoms, of younger age and without white matter periventricular lesions and cerebral atrophy showed a better cognitive response at one year after carotid artery revascularization.

Antecedentes: La cuantificación y caracterización del calcio (Ca) mineral (hidroxiapatita) en la bifurcación carotídea con AngioTC, y su relación con la sintomatología neurológica, en un estudio preliminar de casos y controles (Miralles y cols. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006), constituye la base conceptual del presente estudio. Sus resultados, al igual que los de otras publicaciones, sugerían un posible papel protector del calcio en el desarrollo de eventos neurológicos. Sin embargo, su relación con la progresión de la ateromatosis carotídea ha sido escasamente analizado. Objetivos: Principales: 1. Diseñar un método de medición volumétrica de la ateromatosis (AE) carotídea y contenido de Ca mediante AngioTC. 2. Analizar el grado de calcificación arterial y su relación con la progresión de la ateromatosis carotídea. Secundarios: 3. Evaluar la relación entre calcificación arterial carotídea y descalcificación ósea, así como su posible conexión a través de los factores humorales implicados en la regulación del metabolismo Ca-P. 4. Estudiar un posible mecanismo genético común: relación entre los polimorfismos del gen de la OPG y la progresión de la calcificación en la placa de ateroma. Pacientes y método: Diseño: Cohortes, medidas repetidas. Pacientes: 54 pacientes, neurológicamente asintomáticos con estenosis de la arteria carótida interna (ECI) >50% (eco-Doppler). Determinaciones: Medición del grado de ECI mediante eco-Doppler y proyecciones MIP 2D de AngioTC. Medición del Volumen del molde de contraste y contenido de Ca (AngioTC cuantitativa: Agatston score modificado: volumen de Ca (mm3) x densidad radiológica (unidades Hounsfield, UH) en reconstrucción volumétrica (volume rendering) de la bifurcación carotídea (volumen de contraste entre 2 cm por debajo y 1 cm por encima de la bifurcación [VBif] y su cociente con un segmento de 1 cm en carótida primitiva [VCP]) (n=45). En todos los pacientes se repitió la exploración a los 122 meses para valorar la variación en el contenido de Ca y en el grado de estenosis volumétrica de la bifurcación, como medición indirecta de la progresión/regresión de la AE carotídea. Densitometría ósea de columna y fémur (n=32), (basal y a los 122 meses). Bioquímica y metabolismo Ca-P (Ca, P, vit D, PTH). Determinación de osteopontina (OPN) y osteoprotegerina (OPG) sérica y distribución de 7 SNPs del gen de la OPG seleccionados sobre bases bibiliométricas (n=48). Análisis estadístico: descriptivo (media [DE]); concordancia intra e interobservador (gráficos de Bland-Altman) y coeficiente de correlación intraclase (CCI), precisión eco-Doppler/AngioTC y Volumetría 3D/MIP 2D: sensibilidad (Sens), especificidad (Esp), índice kappa, curvas operador receptor (COR), comparación de medias (prueba T), análisis de regresión uni y multivariable. Resultados: 1. La medición volumétrica de la bifurcación carotídea mostró una concordancia intra e interobservador con un CCI de 0,96 (IC 95%: 0,904-0,985) y 0,94 (IC 95%: 0,822-0,977), respectivamente. El VBif/VCP del grupo de ECI50% (p=0,001). El punto de corte óptimo de la relación VBif/VCP se identificó a partir de la curva COR en 4,1 (Sens=0,75; Esp=0,75, kappa=0,46). 2. La medición mediante AngioTC demostró, a los 12 meses, un aumento del volumen promedio de pared arterial (disminución del volumen de la columna de contraste), respecto al valor basal (475,45 [155,6] mm3xUH vs 501,3 [171,9] mm3xUH, p=0,04), así como un aumento del Ca intraplaca (56,8 [52,3] vs 64,58 [57,8] mm3xUH, p=0,002). El análisis univariable demostró una correlación inversa entre el contenido basal de Ca y progresión de estenosis volumétrica de la bifurcación (r=-0,481; p50% (duplex scanning). Determinations: Measurement of CAS grade with duplex scanning and MIP 2D projections of AngioCT. Volume measurement of contrast medium and Ca content (quantitative AngioCT: Agatston score: Ca volume (mm3) x radiological density (Hounsfield units, HU) in volume reconstruction of the carotid bifurcation [contrast volume between 2 cm below and 1 cm above the bifurcation (BifV) and its ratio with that from 1 cm segment in common carotid artery (CCV)] (n=45). In all patients, the scans was repeated at 12±2 months to assess the variation in Ca content and the degree of bifurcation volumetric stenosis as an indirect measure of carotid AE progression / regression. Bone and spine densitometry (n=32), where obtained at baseline and after 12±2 months, as well as Biochemistry and Ca-P metabolism parameters (Ca, P, vit D, PTH). Determination of plasma levels of osteopontin (OPN) and osteoprotegerin (OPG) where compared with the distribution of 7 SNPs of the OPG gene selected on bibiliometrics bases (n=48). Statistical analysis: descriptive [mean (SD)]; Intra and interobserver agreement (Bland-Altman plots and intraclass correlation coefficient (ICC), duplex scanning / AngioCT precision and 3D Volumetry / MIP 2D: Sensitivity (S), specificity (E), kappa index, ROC curves, means comparison (T test), univariate and multivariate regression analysis. Results: 1.The volumetric measurement of the carotid bifurcation showed intra and interobserver agreement with a ICC of 0.96 (95% CI: 0.904-0.985) and 0.94 (95% CI: 0.822-0.977), respectively. The BifV/CCV of the CAS > 50% group was 5.2±1.8 vs 3.8 ±1.3 in the CAS >50% group (p=0.001). The optimum cutoff point for the BifV/CCV relation was identified from the ROC curve at 4,1 (S=0.75, E=0.75, kappa=0.46). 2. AngioCT measurement showed, at 12 months, an increase in mean arterial wall volume (decrease in contrast column volume), compared to baseline (475.45 [155.6] mm3xHU vs 501.3 [171.9] mm3xHU, p=0.04), as well as an increase in intraplaque Ca (56.8 [52.3] vs 64.58 [57.8] mm3xHU, p=0.002). Univariate analysis showed an inverse correlation between basal Ca content and progression of bifurcation volumetric stenosis (r=-0.481; p

Risk of cerebral hypoperfusion during carotid endarterectomy arterial is the main limiting factor of this technique. Shunt allows partial maintenance of cerebral perfusion during clamping. We analyze the hemodynamic behavior of ipsilateral middle cerebral artery and internal carotid artery during surgery. For this purpose, a preoperative intracerebral hemodynamics study using transcranial colour-coded duplex has been performed along with continuous transcranial ultrasound monitoring of intraoperative middle cerebral artery and measurement of invasive pressure in common carotid and internal carotid arteries during carotid endarterectomy. We have observed a significant positive relationship between presence or absence of collateral circulation in the preoperative study by transcranial doppler and maintenance of both carotid pressures and velocities in middle cerebral artery during the intervention. The analysis of collateral circulation patterns allows us to identify patients with the highest risk of presenting intraoperative cerebral ischemia and to require the use of shunt during clamping., El riesgo de hipoperfusión cerebral durante la endarterectomía carotídea es el principal factor limitante de esta técnica. El shunt permite mantener parcialmente la perfusión cerebral durante el clampaje. Analizamos el comportamiento hemodinámico de las arterias cerebral media y carótida interna ipsilaterales durante la intervención. Se ha realizado un estudio preoperatorio de la hemodinámica intracerebral mediante dúplex transcraneal junto con una monitorización ecográfica de la arteria cerebral media intraoperatoria y una medición de la presión cruenta en carótida común e interna durante la cirugía. Hemos observado una relación positiva significativa entre la presencia o ausencia de circulación colateral en el estudio prequirúrgico y el mantenimiento tanto de presiones carotídeas como de velocidades en la arteria cerebral media durante la intervención. El análisis de los patrones de circulación colateral nos permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar isquemia cerebral intraoperatoria y de requerir la utilización de shunt.

La endarterectomía carotídea (EC) en adición al mejor tratamiento médico mostró reducción del riesgo de eventos cerebrovasculares en pacientes sintomáticos y asintomáticos con estenosis moderada-grave del vaso en ensayos clínicos en centros académicos con cirujanos altamente seleccionados. Las principales guías internacionales recomiendan que el procedimiento se realice en centros con morbi-mortalidad auditada menor al 6% para pacientes sintomáticos y 3% para asintomáticos. Evaluamos la morbi-mortalidad peri-procedimiento en nuestro centro. Esta fue definida como la presencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y/o muerte dentro de los 30 días de la cirugía. Se indicó el procedimiento en pacientes sintomáticos con estenosis > 50%. En pacientes asintomáticos o sintomáticos con estenosis ≤ 50% se decidió el tratamiento sobre una base caso por caso. Todos los pacientes fueron examinados por un neurólogo y un cardiólogo antes y después de la EC. Se utilizó en forma rutinaria monitoreo intraoperatorio con Doppler transcraneano en los pacientes con adecuada ventana ultrasónica. Se evaluaron 306 endarterectomías carotídeas. No se registraron muertes. La morbilidad perioperatoria fue de 2.6% tanto para individuos sintomáticos como asintomáticos. Estos índices se compararon favorablemente con informes de otros centros de Latinoamérica y Europa. En conclusión, este informe muestra que la EC puede realizarse en la práctica clínica cotidiana con morbi-mortalidad peri-procedimiento dentro de los niveles recomendados por las guías internacionales.Clinical trials in academic centers with high selected surgeons have demonstrated the effectiveness of carotid endarterectomy (CE) in addition to best medical treatment in symptomatic and asymptomatic patients with moderate to severe stenosis. International guidelines recommend that the procedure should be done in centers with morbidity and mortality rates of less than 6% for symptomatic and 3% for asymptomatic patients. We evaluated the morbidity and mortality of CE in our institution. This was defined by the presence of stroke, myocardial infarction and/or death within 30 days of surgery. Surgery was indicated in symptomatic patients with stenosis greater than 50%. For asymptomatic or symptomatic patients with stenosis ≤ 50% treatment was decided on a case-by-case basis. All patients were examined by a neurologist with and a cardiologist before and after the procedure. Intraoperative monitoring with transcranial Doppler was routinely used in patients with adequate ultrasonic window. We evaluated 306 procedures. No deaths occurred. Perioperative morbidity was 2.6% for both, symptomatic and asymptomatic subjects. These numbers compared favorably with those reported by other centers in Latin America and Europe. In conclusion, CE can be performed in routine clinical practice with morbidity and mortality results within those recommended by international guidelines.

OBJETIVO: Estudiar la relación que existe entre los factores de riesgo cardiovascular modificables en pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémico y la progresión de estenosis carotidea. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de diseño retrospectivo y metodología observacional, longitudinal y comparativa de cohorte, en 50 casos con enfermedad cerebrovascular isquémico. En todos los casos se realizó eco-doppler como test diagnóstico. En nueve se diagnosticó estenosis carotidea progresiva. RESULTADOS: La edad promedio de los pacientes con enfermedad carotidea progresiva fue de 65.9±4.3 años, con edad más frecuente entre 71-80 años (55.6%) y con predominancia del sexo femenino, no significativo. El tiempo de enfermedad promedio fue de 3.55±0.33 años y en este tiempo el nivel D de la enfermedad carotidea fue la más frecuente. El intervalo de doppler carotideo fue de cuatro años (66.7%) y con rango de dos años. La hipertensión arterial estuvo presente en el 100% de estos casos (p=0.049) y fue el factor de riesgo modificable estrechamente relacionado con la enfermedad carotidea progresiva, seguida de la diabetes mellitus con un OR=7.54 (p=0.03). La dislipidemia (p=0.48) y el tabaquismo (p=0.66) se relacionaron la estenosis carotidea progresiva no significativamente. CONCLUSIÓN: Existe correlación entre los factores de riesgo cardiovascular modificables y la estenosis carotidea progresiva diagnosticada por ecografía doppler en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica. La edad promedio de los pacientes con estenosis carotidea progresiva fue de 65.9±4.3 años, con predominancia de sexo femenino. Los factores de riesgo más estrechamente relacionados con la estenosis carotidea progresiva fue la hipertensión arterial, seguida de la diabetes mellitus, donde existió una asociación significativa. La dislipidemia y el tabaquismo se relacionaron con la estenosis carotidea progresiva no significativamente. La estenosis carotidea progresiva, casi en el 50% de los casos, se diagnosticó por eco-doppler, con un nivel D de severidad.