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Background An ageing population, a growing prevalence of chronic diseases and limited financial resources for health care underpin the importance of prevention of disabling health disorders and care dependency in the elderly. A wide variety of measures is generally available for the prevention of falls and fall-related injuries. The spectrum ranges from diagnostic procedures for identifying individuals at risk of falling to complex interventions for the removal or reduction of identified risk factors. However, the clinical and economic effectiveness of the majority of recommended strategies for fall prevention is unclear. Against this background, the literature analyses in this HTA report aim to support decision-making for effective and efficient fall prevention. Research questions The pivotal research question addresses the effectiveness of single interventions and complex programmes for the prevention of falls and fall-related injuries. The target population are the elderly (> 60 years), living in their own housing or in long term care facilities. Further research questions refer to the cost-effectiveness of fall prevention measures, and their ethical, social and legal implications. Methods Systematic literature searches were performed in 31 databases covering the publication period from January 2003 to January 2010. While the effectiveness of interventions is solely assessed on the basis of randomised controlled trials (RCT), the assessment of the effectiveness of diagnostic procedures also considers prospective accuracy studies. In order to clarify social, ethical and legal aspects all studies deemed relevant with regard to content were taken into consideration, irrespective of their study design. Study selection and critical appraisal were conducted by two independent assessors. Due to clinical heterogeneity of the studies no meta-analyses were performed. Results Out of 12,000 references retrieved by literature searches, 184 meet the inclusion criteria. However, to a variable degree the validity of their results must be rated as compromised due to different biasing factors. In summary, it appears that the performance of tests or the application of parameters to identify individuals at risk of falling yields little or no clinically relevant information. Positive effects of exercise interventions may be expected in relatively young and healthy seniors, while studies indicate opposite effects in the fragile elderly. For this specific vulnerable population the modification of the housing environment shows protective effects. A low number of studies, low quality of studies or inconsistent results lead to the conclusion that the effectiveness of the following interventions has to be rated unclear yet: correction of vision disorders, modification of psychotropic medication, vitamin D supplementation, nutritional supplements, psychological interventions, education of nursing personnel, multiple and multifactorial programs as well as the application of hip protectors. For the context of the German health care system the economic evaluations of fall prevention retrieved by the literature searches yield very few useful results. Cost-effectiveness calculations of fall prevention are mostly based on weak effectiveness data as well as on epidemiological and cost data from foreign health care systems. Ethical analysis demonstrates ambivalent views of the target population concerning fall risk and the necessity of fall prevention. The willingness to take up preventive measures depends on a variety of personal factors, the quality of information, guidance and decision-making, the prevention program itself and social support. The analysis of papers regarding legal issues shows three main challenges: the uncertainty of which standard of care has to be expected with regard to fall prevention, the necessity to consider the specific conditions of every single case when measures for fall prevention are applied, and the difficulty to balance the rights to autonomous decision making and physical integrity. Discussion and conclusions The assessment of clinical effectiveness of interventions for fall prevention is complicated by inherent methodological problems (esp. absence of blinding) and meaningful clinical heterogeneity of available studies. Therefore meta-analyses are not appropriate, and single study results are difficult to interpret. Both problems also impair the informative value of economic analyses. With this background it has to be stated that current recommendations regarding fall prevention in the elderly are not fully supported by scientific evidence. In particular, for the generation of new recommendations the dependency of probable effects on specific characteristics of the target populations or care settings should be taken into consideration. This also applies to the variable factors influencing the willingness of the target population to take up and pursue preventive measures. In the planning of future studies equal weight should be placed on methodological rigour (freedom from biases) and transferability of results into routine care. Economic analyses require input of German data, either in form of a “piggy back study“ or in form of a modelling study that reflects the structures of the German health care system and is based on German epidemiological and cost data., GMS Health Technology Assessment; 8:Doc01; ISSN 1861-8863

Hintergrund Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels, der wachsenden Zahl chronischer Erkrankungen sowie der Verpflichtung, die zunehmend knapper werdenden Ressourcen angemessen einzusetzen, gewinnt die Vorbeugung von schweren Gesundheitseinschränkungen und Pflegebedürftigkeit im Alter an Bedeutung. Das Spektrum der Maßnahmen, die zur Verhinderung von Stürzen und den daraus resultierenden Verletzungen eingesetzt werden, ist breit. Es reicht von Testverfahren zur Erkennung sturzgefährdeter Personen bis zu komplexen Interventionen zur Beseitigung erkannter Risikofaktoren. Die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit vieler empfohlener Maßnahmen sind dabei unklar. Vor diesem Hintergrund soll die im vorliegenden Health Technology Assessment (HTA) durchgeführte Literaturanalyse dazu beitragen, über einen rationalen und effizienten Einsatz von Ressourcen zu entscheiden. Fragestellungen Die zentrale Berichtsfragestellung befasst sich mit den Effekten sowohl von Einzelmaßnahmen als auch von komplexen Programmen zur Sturzprophylaxe auf die Sturzhäufigkeit und die Häufigkeit sturzassoziierter Verletzungen bei älteren (> 60 Jahre), in ihrer häuslichen Wohnumgebung oder im Pflegeheim lebenden Menschen. Weitere Fragestellungen behandeln die Kosteneffektivität sturzprophylaktischer Maßnahmen sowie deren ethische, soziale und juristische Implikationen. Methodik Die systematische Literaturrecherche umfasst 31 Datenbanken und den Suchzeitraum von Januar 2003 bis Januar 2010. Die Bewertung der Effektivität von Interventionen wird ausschließlich auf der Grundlage von randomisierten kontrollierten Studien (RCT) vorgenommen, für die Untersuchung der Effektivität diagnostischer Strategien werden außerdem prospektive Studien zur diagnostischen Genauigkeit berücksichtigt. Zur Beantwortung der ethischen, sozialen und juristischen Fragen werden inhaltlich relevante Studien unabhängig vom Design, juristische Dokumente und Kommentare sowie Positionspapiere herangezogen. Die Auswahl und kritische Bewertung relevanter Studien sowie die Datenextraktion erfolgen durch zwei unabhängige Bewerter. Auf die Erstellung von Metaanalysen wird aufgrund der Heterogenität des vorliegenden Studienmaterials verzichtet. Ergebnisse Von 12.000 in den Recherchen identifizierten Referenzen entsprechen 184 den Einschlusskriterien, wobei die Validität ihrer Ergebnisse in unterschiedlichem Maß durch verschiedene verzerrende Faktoren (Biases) gefährdet ist. Der klinische Informationsgewinn durch die Anwendung von Tests oder Parametern zur Bestimmung des Sturzrisikos scheint gering zu sein, sofern es allein um die Identifizierung sturzgefährdeter Personen geht. Positive Effekte von Trainingsangeboten sind für rüstige Senioren zu erwarten, für eher gebrechliche Zielgruppen werden auch gegenteilige Effekte berichtet. Studien zu wohnraumbezogenen Maßnahmen geben Hinweise auf eine mögliche sturzprophylaktische Effektivität bei älteren Menschen mit vorbestehenden gesundheitlichen Einschränkungen. Vor dem Hintergrund uneinheitlicher Studienergebnisse bzw. einer quantitativ oder qualitativ wenig belastbaren Datenlage muss die Effektivität von visuskorrigierenden Maßnahmen, Anpassung einer psychotropen Medikation, Vitamin-D-Präparaten, Nahrungsergänzungsmitteln, psychologischen Interventionen, Schulung von Umgebungspersonal, multiplen und multifaktoriellen Programmen sowie Hüftprotektoren derzeit als unklar bezeichnet werden. Die Ergebnisse ökonomischer Begleitevaluationen einzelner Studien bzw. ökonomischer Modellierungen liefern keine übergreifenden, im bundesdeutschen Kontext verwertbaren Ergebnisse zum Kosten-Nutzen-Verhältnis sturzprophylaktischer Interventionen. Aus ethischer Sicht dominieren Befunde, die ein ambivalentes Verhältnis älterer Menschen zum Sturzrisiko und zur Notwendigkeit der Prävention zeigen. Die Bereitschaft zur Sturzprophylaxe hängt von diversen personenbezogenen Faktoren ab, aber auch von der Qualität der Information, Beratung und Entscheidungsfindung, dem Präventionsangebot selbst sowie von sozialen Einflüssen. Bei der Analyse der juristischen Publikationen kristallisieren sich drei Problembereiche heraus: die Unsicherheit des zu fordernden Standards in der Sturzprophylaxe, die Notwendigkeit, Charakteristika des Einzelfalls bei der Durchführung von sturzprophylaktischen Maßnahmen zu berücksichtigen und die Schwierigkeit, gleichzeitig das Recht der Betroffenen auf autonome Entscheidungsfindung und das auf körperliche Unversehrtheit zu wahren. Diskussion und Schlussfolgerungen Bei der Bewertung der Effektivität von sturzprophylaktischen Maßnahmen erschweren durch die Thematik begründete methodische Probleme (in erster Linie fehlende Verblindung) und die ausgeprägte klinische Heterogenität der Studien die Ergebnisinterpretation. Vor allem letztere lässt metaanalytische Ergebniszusammenfassungen nicht zu. Die gleichen Probleme wirken sich auf die Aussagekraft von Kosten-Nutzen-Betrachtungen aus. Vor diesem Hintergrund ist festzustellen, dass verfügbare Empfehlungen zur Sturzprophylaxe bei älteren Menschen die aktuelle Evidenzlage teilweise unzureichend abbilden. Insbesondere die Abhängigkeit wahrscheinlicher Effekte von den Eigenschaften der Zielpopulation und den sonstigen Versorgungsbedingungen sollten bei der Generierung von Empfehlungen stärker berücksichtigt werden. Dies gilt auch für die unterschiedliche und durch viele Faktoren beeinflusste Bereitschaft, prophylaktische Maßnahmen in Anspruch zu nehmen und umzusetzen. Bei der Planung zukünftiger Studien ist auf eine hohe interne Validität und die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf den Kontext der Routineversorgung zu achten. Im gesundheitsökonomischen Bereich sind valide, auf den bundesdeutschen Kontext übertragbare Kostenschätzungen erforderlich., Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland; 116; ISSN 1861-8863