Infection de nécrose organisée pancréatique : où en est-on en 2022 ?

Résumé: L'infection de nécrose organisée pancréatique est une complication majeure des pancréatites aiguës graves, associée à une mortalité pouvant s'élever jusqu'à 20 à 30 %. Sa prise en charge est multidisciplinaire et repose sur un traitement anti-infectieux et un drainage de la nécrose préférentiellement « mini-invasif ». De nombreuses études se sont intéressées à l'écologie bactérienne des infections de nécrose pour guider le choix de l'antibiothérapie. Les séries récentes montrent une diminution des infections à bacilles Gram négatif d'origine digestive au profit de germes à Gram positif, une émergence des infections à bactéries multirésistantes et une augmentation des surinfections fongiques à Candida. Le recours trop précoce à une antibiothérapie dans le traitement de la nécrose organisée pancréatique stérile pourrait être en cause dans ce changement de spectre bactérien, et n'est actuellement pas recommandé. L'antibiothérapie doit idéalement être adaptée aux prélèvements microbiologiques réalisés lors du drainage des collections. La survenue d'une infection de coulée de nécrose pancréatique est une indication formelle au drainage. L'écho-endoscopie thérapeutique occupe une place centrale dans l'approche dite « step-up », qui privilégie en premier lieu le recours aux techniques les moins invasives. En effet, la nécrosectomie endoscopique est associée à une morbidité inférieure à celle des techniques chirurgicales. L'apparition récente des prothèses d'apposition luminale représente une évolution importante, dans la mesure où elles facilitent la procédure de drainage et sont associées à des taux élevés de succès techniques et cliniques. La prise en charge multidisciplinaire de l'infection de coulée de nécrose est donc la pierre angulaire de la gestion de cette affection grave parfois mortelle. L'antibiothérapie doit être débutée devant des arguments forts d'infection de coulée de nécrose afin d'éviter de sélectionner des bactéries avec un haut niveau de résistance ou des surinfections fongiques. Infected walled off necrosis (WON) is a major complication of acute pancreatitis. It is associated with a mortality that can rise up to 20 to 30%. Its treatment is based on a multidisciplinary approach and requires antibiotics associated with drainage, which has to be as less invasive as possible. Studies have been carried out to identify the main bacterias responsible for those infections and guide the antibiotherapy. The most recent series have shown less infections due do gram-negative bacilli. It has also shown an increased prevalence of gram-positive infections, the emergence of multidrug resistant bacteria, and an increase in fungal infections (Candida spp.). The overuse of antibiotics for non-infected WON might be in cause in these changes. Antibiotics should be adapted to microbiological samples taken from collections as much as possible. The occurrence of WON infection is a formal indication for drainage. Therapeutic echo-endoscopy occupies a central place in the "step-up" approach, which favours the use of the least invasive techniques first. Indeed, endoscopic necrosectomy is associated with lower morbidity than surgery. The recently development luminal apposition metal stent can ease the drainage procedure, with a higher rate of technical and clinical success. Multidisciplinary management of WON infection is therefore the cornerstone of the management of this serious and sometimes fatal condition. Antibiotic therapy should be initiated when there is strong evidence of necrotic flow infection to avoid selecting bacteria with a high level of resistance and fungal superinfections. [ABSTRACT FROM AUTHOR]