Deux observations originales d'hypercalcémie médiée par le calcitriol, quand le granulome satellite d'une pneumocystose est au cœur de la réflexion médicale.

La pneumocystose est une infection opportuniste, en proportion croissante chez le patient non VIH. Elle peut s'accompagner d'une réaction granulomateuse à l'origine d'une hypercalcémie. Décrite chez le patient greffé rénal notamment, la survenue d'une hypercalcémie médiée par la sécrétion de 1,25 di-OH vitamine D chez le non greffé est peu rapportée dans la littérature. Nous rapportons ici deux cas pris en charge dans le service de médecine interne du CHU de Nîmes. Cas 1 – madame M., 88 ans, ayant comme antécédent une artérite à cellules géantes, sous corticoïdes au long cours, est adressée pour une dyspnée fébrile, avec un aspect de crazy paving au scanner. Au niveau biologique : CRP 37 mg/L, lymphopénie 0,5 G/L (CD4 0,1 G/L), créatininémie 102 μmoL/L, calcémie corrigée 2,84 mmol/L, phosphore 0,83 mmol/L, PTH 11 ng/L, 25-OH vitamine D 60 (75–175) nmol/L, 1,25 di-OH vitamine D 102 (15–90) pg/mL, électrophorèse normale. Les bêta-D-glucanes sont positifs, tandis que la fibroscopie-LBA permet de confirmer le diagnostic de pneumocystose avec une PCR positive (Ct 29,3). L'atovaquone et des corticoïdes (1 mg/kg), diminués à 10 mg en raison d'une intolérance psychique, sont initiés. La pneumocystose évolue favorablement ainsi que l'hypercalcémie en moins d'une semaine après l'initiation de la corticothérapie. Cas 2 – monsieur K., 73 ans, ayant un antécédent de polyarthrite rhumatoïde traitée par méthotrexate 17,5 mg/sem, et plaquenil 400 mg/j (corticothérapie ≤ 7,5 mg par jour au long cours), est adressé pour une dyspnée associée à une insuffisance rénale aiguë. Le bilan initial objective une pancytopénie (neutrophiles 0,15 G/L) attribuée à une toxicité du méthotrexate ; calcémie corrigée 3,4 mmol/L, phosphorémie 1,28 mmol/L, PTH < 6 ng/L, 25-OH vitamine D 61 (75–175) nmol/L, 1,25 di-OH vitamine D 117 (15–90) pg/mL, PTH-rp négative, électrophorèse normale. La dyspnée est expliquée par l'anémie et une pneumocystose : pneumopathie interstitielle avec des plages de verre dépoli bilatérales sur le scanner thoracique, PCR sur crachat positive (Ct 33). L'atovaquone et des corticoïdes (1 mg/kg) sont débutés, permettant une correction des signes respiratoires et, de l'hypercalcémie de manière plus progressive (2 semaines). L'hypercalcémie par augmentation du calcitriol constitue une étiologie peu fréquente d'hypercalcémie en population générale comparativement à l'hyperparathyroïdie ou aux causes néoplasiques (par ostéolyse ou sécrétion d'un analogue de la PTH, PTH-rp). Les pathologies responsables d'hypercalcémie via ce mécanisme sont diverses (tuberculose, hémopathies, etc.). L'hypercalcémie associée à la pneumocystose est quant à elle bien décrite chez le patient greffé rénal mais aussi dans des situations plus rares : polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie systémique, greffé hépatique, leucémie, enfant immunocompétent, malakoplakie, VIH, autres infections fongiques. La survenue de cette complication chez ces patients fait suggérer une dysfonction immunitaire favorable à une réaction granulomateuse. Les mécanismes physiopathologiques de l'hypercalcémie sont : activation des lymphocytes T, augmentation de l'IFNγ stimulant la 1-alpha hydroxylase (défaut contre régulation), augmentation de la 1,25 di-OH vitamine D stimulée par les macrophages exposés à l'IFNγ et le rôle immunomodulateur de la vitamine D. Nous avons utilisé une démarche diagnostique probabiliste et physiopathologique, reposant sur la hiérarchisation des hypothèses étiologiques, la considération du mécanisme induit (décrit dans la littérature) et de la biologie (différentes formes de vitamine D). Sur le plan thérapeutique, le traitement de la cause est essentiel mais peut-être insuffisant. La corticothérapie semble avoir un rôle à jouer. Ces observations soulignent l'intérêt d'évoquer une pneumocystose chez un patient immunodéprimé avec un tableau respiratoire compatible et une hypercalcémie. Elle peut également être évoquée chez des patients à risque en cas d'hypercalcémie médiée par le calcitriol. Le raisonnement physiopathologique sur le métabolisme phosphocalcique peut aider à décrypter les acteurs impliqués dans ces mécanismes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]