Efficient public services through client responsiveness? Walk-in clinics as an instrument for developing primary care

Asiakasresponsiivisuutta vaaditaan julkishallinnon reformipolitiikassa, jossa tavoitellaan asiakaslähtöisiä, asiakkaiden tarpeisiin vastaavia matalan kynnyksen palveluja. Tavoitteen operationalisointi julkispalveluissa on kuitenkin ongelmallista. Responsiivisuudella tarkoitetaan hallinnon kykyä vastata kansalaisten toiveisiin ja tarpeisiin, mutta rajallisien inhimillisten ja taloudellisten resurssien muutospaineessa periaatteen soveltaminen käytännön kehittämistyössä voi muotoutua toisenlaiseksi. Tämä tutkimus tuottaa tietoa responsiivisuuden ja taloudellisten voimavarojen hallinnan yhteensovittamisen jännitteistä päätöksenteossa. Terveyskioskikokeilujen avulla konkretisoin millaisia ongelmia asiakasresponsiivisuuden parantamisesta voi syntyä voimavarojen tehokkaalle hallinnalle. Julkispalvelujen asiakasorientaation kehittämisideologia näyttää tematisoituvan hallinnon tehottomuuden ongelmana. Uuden julkisjohtamisen doktriinissa on vaadittu, että julkispalvelujen tulisi tuottaa asiakkailleen enemmän vastinetta verorahoille. Kustannusten hallinnasta ja yksilön oikeuksista on hyvinvointivaltion talouskriisin myötä tullut keskeisiä argumentteja kansainvälisessä reformiretoriikassa. Tarkastelin julkispalvelujen asiakas- ja kustannusajattelun dilemmaa erityisesti perusterveydenhuollon kehittämisessä; kuinka vastata kansalaisten tarpeisiin helposta pääsystä ja silti hillitä kasvavia kustannuksia. Asiakasnäkökulmasta hoitoonpääsyn ongelmana ovat pitkät odotusajat ja hankala tavoitettavuus. Tutkimuskohteenani olivat terveyskioskit, jotka ovat esimerkki ennaltaehkäisevästä, matalan palvelukynnyksen toimintamallista. Terveyskioski toimi tutkimuksessa eräänlaisena ikkunana kehittämisen jännitteisiin. Artikkeleissani havainnollistin empiirisesti terveydenhuollon asiakasresponsiivisuuden ja kustannushallinnan problematiikkaa Tutkimukseni on luonteeltaan ymmärrystä avaavaa. Se perustuu neljään terveyskioskia käsittelevään osajulkaisuun ja tutkimuksen kokoavaan teoreettiseen johdantolukuun julkispalvelujen kehittämiseen sisältyvistä jännitteistä ja ristiriidoista. Julkishallinnon uudistuksilla etsitään ratkaisuja rajallisten voimavarojen tehokkaaseen hallintaan. Uudistamisen tavoitteiden, keinojen, kehittämispuheen ja -toiminnan välisten ristiriitojen ja monitulkintaisuuden esiin nostaminen auttaa ymmärtämään päätöksenteon rajoittunutta rationaalisuutta ja asiakasresponsiivisuuden parantamisesta syntyviä yllättäviäkin seurauksia. Uudistustarpeiden legitimoinnin retorinen tarkastelu kertoo siitä, miten poliittishallinnollisia ongelmia kehystetään ja perustellaan. Tulkinta asiakasresponsiivisuudesta kielellisenä ilmiönä kuvaa taustaolettamuksia, joihin idea julkishallinnon tehokkaasta hallinnasta perustuu. Osajulkaisujen perusteella hoitoon pääsyn helpottamisella oli välillisiä vaikutuksia palvelujen kustannusrakenteeseen ja voimavarojen allokaatioon. Asiakastyytyväisyys heijastui korkeana käyttöasteena, mutta palvelujen suurkäyttäjät ja pitkäaikaissairaat käyttivät kioskia lisäpalveluna, mikä suuntasi ennaltaehkäisevää toimintaa sairauksien hoitoon. Asiakasresponsiivisuuden parantamista ohjaa pikemminkin palvelujärjestelmän hallinnan kuin asiakkaiden tarpeiden näkökulma. Asiakasnäkökulmasta tarvetta on ennaltaehkäiseville, helppopääsyisille palveluille ja psykososiaaliselle tuelle, mutta kustannustehokkuuden paine voi ohittaa asiakasresponsiivisuuden ja johtaa palvelukynnysten korottamiseen. Voimavarojen hallinnan ja palvelujen toimivuuden kannalta terveydenhuollon järjestämismallia ratkaisevampaa on tunnistaa suurimmat hoitoonpääsyn esteet, paikalliset palvelutarpeet ja resurssit yli sektorirajojen. Tutkimukseni tekee näkyväksi päätöksenteossa syntyviä todellisia valintatilanteita. Tutkimuksen perusteella julkishallinnon päätöksentekoon ja erityisesti julkispalvelujen kehittämiseen liittyy epävarmuutta tavoitteiden ja keinojen suhteesta. Uudistamisen ideat eivät välttämättä muutu käytännön toiminnaksi. Tehokkuuden parantamisen ratkaisut ovat monitulkintaisia ja voivat johtaa uudenlaisiin ongelmiin tai kehittämistavoitteet korvataan uusilla päämäärillä. Julkispalvelujen kehittäminen tapahtuu niukkojen voimavarojen ja poliittisen päätöksenteon kehyksessä, jossa tehdään arvovalintoja ja kompromisseja palvelutason, tarpeisiin vastaamisen, kustannustehokkuuden ja poliittisen kannatuksen suhteen. Asiakasresponsiivisuus muuttaa perinteistä poliittista ja hallinnollista vastuukäsitystä horisontaalisemmaksi, jossa on yritettävä vastata sekä äänestäjien että asiakkaiden tarpeisiin. Toisin kuin liiketoiminnassa, verorahoitteisessa järjestelmässä päätöksentekoa ja responsiivisuutta määrittävät universalismin ja oikeudenmukaisuuden periaatteet. Yksilöllisiin tarpeisiin vastaaminen ja palvelujen segmentointi on ongelmallista, koska yhden ryhmän asiakasresponsiivisuuden parantaminen voi tarkoittaa asiantilan heikentämistä toisaalla. Tämä tutkimus osoittaa, että asiakasresponsiivisuus on kiistanalainen tavoite eikä vielä itsestään paranna julkisten palvelujen tehokkuutta, vaan sen toteutuminen edellyttää laajempien yhteiskunnallisten tavoitteiden ja pitkällä aikavälillä realisoituvien välillisten vaikutusten pohtimista. Customer responsiveness is emphasized in public management reform policy. The aim is to develop customer-oriented public services that respond to public demand in facilitating access. However, the operationalizing this objective is problematic. Responsiveness is understood as the ability of public administration to respond to the desires and needs of citizens. The pressure for change and the limited human and economic resources may complicate putting customer responsiveness into practice. This study provides information about the decision-making tensions between responsiveness and efficient management of resources while improving public services. Using walk-in clinics to demonstrate these tensions, I illustrate the problems that may arise from customer responsiveness to cost control. Customer orientation in public services is part of the management ideology, with the issue appearing to relate to public sector inefficiency. The New Public Management doctrine argues that public services should provide customers more value for their tax money. With the economic crisis of the welfare state, cost containment and individual rights have become the central arguments in international reform policy rhetoric. The tensions of customer responsiveness are examined in the context of developing primary care; the dilemma is how to facilitate access while controlling costs. From the customer perspective, the major barriers to primary care access are long waiting times and availability difficulties. The subject of the study is the novel walk-in clinics, an example of the preventative and easy accessible service model. The walk-in clinic as a case study exemplifies the tensions of development in practice. The articles empirically reflect the healthcare problems between improving customer responsiveness and cost containment. The study is interpretive in its nature. It consists of four sub-studies on walk-in clinics and the theoretical introduction to the tensions and contradictions of public services improvement. Reforms are efforts to search for solutions in managing scarce resources more efficiently. The aim is to understand the conflicts and ambiguity between the means and ends of reforms and between the reform rhetoric and action. Tensions bring understanding to the bounded rationality in decision-making and unintended consequences when improving customer responsiveness. A rhetorical analysis of reform arguments and their legitimization describes how political–administrative problems are framed and justified. Interpreting customer responsiveness as a linguistic phenomenon represents the underlying assumptions on which the idea of efficient public administration is based. The results show that facilitating access had indirect effects on service cost structure and resource allocation. Customer satisfaction indicated a high utilization. However, the frequent users of health services and patients with chronic diseases used a walk-in clinic as supplementary care, which directed the clinic’s preventative actions antithetically to the treatment of diseases. Responsiveness is promoted from the organizational perspective of service system rather than the perspective of the clients’ needs. From the customers’ viewpoint, there is a need for accessible, preventative services and psychosocial support. Instead of improving access, the pressure for cost efficiency may paradoxically lead to increased barriers in accessing these services. More critical than the healthcare organization model is identifying the main barriers to care access, local service needs, and resources across the welfare sectors in ensuring the efficient use of resources and the functionality of services. This study makes visible real-world decision-making situations. The study argues that the uncertainty about the means and ends is the distinctive feature of public administration decision-making, especially in public service development. Reform ideas do not necessarily turn into action. Solutions in improving efficiency are ambiguous and may cause new problems, and new development goals replace the original goals. Scarce resources and policy-making determine the development of public services, bringing value judgment and compromises among the desired service level, responsiveness, cost efficiency, and political support. The aim of customer responsiveness is to transform the traditional political and administrative accountability in a horizontal direction, satisfying both the voters and the customers. However, unlike in business, in the publicly funded system, the key principles of decision-making and responsiveness are universalism and equality. Responding to individual needs and segmenting services is problematic since improving responsiveness of one group might deteriorate the status quo of another group. This study demonstrates that customer responsiveness is a highly contested aim and does not yet improve the efficiency of public services. For this to materialize, the wider societal goals and the indirect effects of actions that would be realized in the long term should be acknowledged.