Eficácia de sistemas adesivos na restauração de molares decíduos: avaliação clínica e laboratorial

Tese no âmbito do Doutoramento em Ciências da Saúde, ramo de Medicina Dentária apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Introdução: O sucesso clínico das restaurações depende, determinantemente, do sistema adesivo utilizado. A existência de vários sistemas adesivos, com diferenças na sua composição, apresentação, protocolo clínico e eficácia tornam a escolha complexa. Usualmente, os tratamentos restauradores para dentes decíduos eram uma extensão dos aplicados em dentes definitivos. Contudo, a constatação das especificidades caraterísticas dos dentes decíduos evidenciou a necessidade de desenvolver estratégias restauradoras mais adequadas a estes dentes. Objectivos: Este trabalho objetivou avaliar a eficácia clínica a 6 meses (6M) e 12 meses (12M) de 3 sistemas adesivos (um etch-and-rinse de 2 passos, um self-etch de 2 passos e um self-etch de 1 passo) usados em restaurações com resina composta em molares decíduos. Em concomitância realizou-se um estudo laboratorial objectivando avaliar as forças de adesão dos mesmos sistemas adesivos em esmalte decíduo. Analisou-se também in vitro o padrão de condicionamento obtido pelos mesmos sistemas adesivos nos substratos dentários, bem como a ultramorfologia das interfaces produzidas com recurso a microscopia electrónica de varrimento (MEV). Materias e métodos: Foi realizado um estudo clínico randomizado, com 101 restaurações classe II em molares decíduos de 34 crianças (4-8 anos), utilizando 3 sistemas adesivos: GI – ClearfilTMS3Bond (CSE), GII – ClearfilTMSE Protect Bond (CSE PB), e GIII - Prime&Bond® XP (PB XP) e uma resina composta (Ceram.X® Universal). As restaurações foram avaliadas com critérios aprovados pela FDI, de acordo com parâmetros estéticos, funcionais e biológicos, num período inicial (0M), aos 6 e aos 12 meses. Todos os requisitos éticos e legais foram cumpridos. Para o estudo laboratorial, prepararam-se 16 molares, distribuídas aleatoriamente por 3 grupos: G1 – Prime&Bond® XP, GII – ClearfilTMSE Protect Bond, e GIII - ClearfilTMS3 Bond. Após a aplicação dos adesivos no esmalte segundo o protocolo dos fabricantes, foram construídos blocos de resina composta Ceram.X® Universal. As amostras foram seccionadas para obter bastonetes de secção quadrangular (1mm2), e submetidos a ensaios de microtração (0.5 mm/min). As superfícies fraturadas foram examinadas sob microscopia ótica para classificar os padrões de fratura. A análise estatística foi efetuada usando a plataforma estatística IBM® SPSS® v24 e o MS Excel® (nível de significância de 5%). Adicionalmente, foram preparadas amostras para MEV, para avaliação das interfaces adesivas e da micromorfologia superficial produzida Resultados: No que concerne ao ensaio clínico, as propriedades estéticas, biológicas e a maioria das propriedades funcionais avaliadas permaneceram sem alterações estatisticamente significativas ao longo do tempo. Apenas foi possível identificar diferenças estatisticamente significativas, com agravamento dos scores, no critério “adaptação marginal” entre os resultados do tempo inicial e os 12M para os 3 grupos de estudo. Comparando os grupos entre si, apenas foi possível detetar diferenças estatisticamente significativas no critério “fratura do material e retenção da restauração” entre o grupo I e o grupo III (que apresentou piores resultados). No estudo laboratorial para avaliação das forças de adesão ao esmalte decíduo, o PB XP apresentou valores de adesão estatisticamente superiores aos do CSE PB e CSE, que, por sua vez, não foram estatisticamente diferentes entre si. No esmalte o condicionamento com ácido fosfórico, respeitante ao adesivo do tipo etch-and-rinse, produz um padrão de desmineralização e microrugosidade mais profundo, amplo e uniforme que qualquer dos adesivos self-etch. Ao nível da dentina no que concerne à remoção/dissolução da smear layer e smear-plugs, embora os resultados sejam também mais marcantes para o condicionamento com ácido fosfórico, não são muito diferentes do padrão obtido com o primer do CSE PB. Pelo contrário, o padrão superficial dentinário obtido pelo CSE é muito diferente do padrão de condicionamento com ácido fosfórico do adesivo etch-and-rinse PB XP, permanecendo muita da smear layer e dos smear plugs na superfície da dentina instrumentada. Relativamente às imagens de MEV das interfaces adesivas em esmalte decíduo, o sistema adesivo do tipo etch-and-rinse mostrou uma melhor interface ao nível do esmalte, mais regular e sem falhas aparentes, relativamente aos adesivos self-etch. Conclusões: Em relação ao ensaio clínico, relativamente à comparação intergrupos, detetaram-se diferenças significativas entre os sistemas adesivos avaliados apenas no que respeita ao parâmetro referente à “retenção da restauração”. Neste fator, o GIII (PB XP) apresentou resultados significativamente piores aos 12M comparativamente ao GI (CSE). No que respeita às comparações longitudinais intragrupo verificou-se apenas um agravamento significativo dos scores respeitantes ao parâmetro “adaptação marginal” para todos os grupos ao longo do tempo e do parâmetro “retenção da restauração” para o GIII aos 12M. Em relação aos restantes parâmetros das “propriedades funcionais”, às “propriedades biológicas” e às “propriedades estéticas” não se verificaram diferenças significativas ao longo dos períodos de avaliação. No que concerne à avaliação laboratorial das forças de adesão ao esmalte decíduo, o PB XP proporcionou valores estatisticamente mais elevados que os dois sistemas self-etch, que por sua vez não foram significativamente diferentes entre si. No que se refere à avaliação laboratorial por MEV dos padrões de condicionamento superficial obtidos pelos 3 sistemas adesivos, verificaram-se diferenças micromorfológicas quer ao nível da dentina, quer do esmalte. Introduction: The clinical success of restorations is decisively dependent upon the adhesive system used. Choosing an adhesive system is complex due to the existence of several types with distinctive compositions, forms of presentation, clinical protocols and efficacy. To date, restorative protocols recommended for primary teeth have been a simple extension of those used in definitive teeth. However, evidence on the singularities of primary teeth has emphasized the need to develop more appropriate restorative strategies for primary dentition. Objectives: This study aimed to evaluate the clinical efficacy at 6 months (6M) and 12 months (12M) of 3 adhesive systems (a two-step etch-and-rinse, a two-step self-etch and one step self-etch) used with composite resin restorations in deciduous molars. In parallel, an in vitro study was conducted to assess and compare the microtensile bond strenghts of these adhesives to deciduous enamel. Scanning electron microscopy (SEM) evaluation of the conditioning pattern obtained in enamel and dentin, and ultramorphologic assessment of the enamel adhesives interfaces were also performed. Materials and methods: A randomized clinical study involving 101 class II restorations in deciduous molars of 34 children (4-8 years old) was conducted using 3 adhesive systems: GI - ClearfilTMS3Bond (CSE), GII - ClearfilTMSE Protect Bond (CSE PB), and GIII - Prime&Bond® XP (PB XP) and composite resin (Ceram.X® Universal). Restorations were evaluated according to aesthetic, functional and biological parameters of the FDI approved criteria, immediately after execution (0M) and after 6M and 12M. All ethical and legal requirements were met. The laboratory study entailed the preparation of 16 molars, randomly distributed by 3 groups covering the same aforesaid adhesive systems: GI- Prime&Bond® XP (PB XP), GII- ClearfilTMSE Protect Bond (CSE PB), and GIII- ClearfilTM S3Bond (CSE). After applying the adhesive system on enamel as recommended, Ceram.X® Universal composite blocks were built. Samples were then cross-sectioned into quadrangular test specimens and subjected to microtensile tests. Fracture patterns were classified by optical microscopy examination. Statistical analysis was performed using IBM®SPSS®v24 and MS Excel® (5% significance level). Additional samples were prepared for SEM evaluation of the adhesive/enamel interfaces and superficial enamel and dentin micromorphology produced by the studied adhesive systems. Results: Concerning clinical trial, aesthetic, biological and most of the functional parameters evaluated remained without significant changes over time. Statistically significant differences were only found in the "marginal adaptation" parameter between the 0M and the 12M periods, with worsening of scores for the 3 groups. Among groups, statistically significant differences were only found in the "fracture of the material and retention of restoration" parameter at 12M between group I and III, as the latter presented worse results. In the laboratory study, PB XP showed statistically higher microtensile adhesion values than CSE PB and CSE, which, in turn, did not significantly differ from each other. Ultramorphological differences were found in both enamel and dentin surface patterns obtained by the 3 used adhesive systems. Enamel conditioning with phosphoric acid (etch-and-rinse adhesive type) produced the most deep, wide and uniform demineralization and microroughness pattern. As to the removal/dissolution of the smear layer and smear-plugs in dentin, though phosphoric acid results were more striking, they did not markedly differ from those of CSE PB primer. Contrarily, the dentin surface pattern obtained by CSE differed from the standard conditioning of the etch-and-rinse adhesive, with a lot of smear layer and smear plugs remaining on the instrumented dentin’s surface. Also, SEM evaluation showed a better, more regular and apparently flawless enamel adhesive interface in the etch-and-rinse adhesive group, comparing to both self-etch systems. Conclusions: In the clinical trial significant differences were found between the tested adhesive systems only in relation to the "restoration retention" parameter. In this factor, etch-and-rinse adhesive system type presented significantly worse results at 12M compared to the self-etch adhesive type. As to the intra-group longitudinal comparisons, only a significant worsening of the "marginal adaptation" scores was found for all groups over time and for the "retention of the restoration" parameter for PB XP at 12M. No significant differences were detected in the aesthetic, biological and remaining functional parameters over time. In laboratory evaluation of the adhesion forces, PB XP produced statistically higher values than the self-etch systems, which in turn did not significantly differ from each other. Evaluation by SEM of the surface conditioning patterns obtained by the 3 adhesive systems showed important micromorphological differences at both dentin and enamel levels.