Cadaveric description of the arthroscopic talocalcaneal subtalar interosseous ligament reconstruction technique

ilustraciones, fotografías, tablas INTRODUCCION: La inestabilidad de la articulación subtalar (IAS) es una entidad que en muchos casos es subdiagnosticada, sin embargo, es una condición común que ocurre aproximadamente en un cuarto de los casos de inestabilidad lateral del tobillo. es una causa no reconocida de falla durante el manejo quirúrgico de la inestabilidad lateral, así como de la persistencia de inestabilidad funcional en el tobillo. Clínicamente se puede manifestar con dolor a nivel del seno del tarso, rigidez y esguinces a repetición OBJETIVOS: Describir mediante modelos cadavéricos la técnica, todo adentro, de reconstrucción del ligamento interóseo talo-calcáneo asistido por artroscopia subtalar, determinando su seguridad y viabilidad MEDOTODOLOGIA: Estudio anatómico cadavérico, en 10 especímenes realizado en el centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI. Se determinaron los portales lateral y medial, se realizó la técnica de reconstrucción mediante la perforación de dos túneles uno a nivel del calcáneo con referencia de la huella del remanente del ligamento y otra en el astrágalo, mediante una guía en C, paso del injerto obtenido de los isquiotibiales, y fijación con un sistema de suspensión o grapa. Se evaluó los márgenes de seguridad respecto a las estructuras neurovasculares cercanas a los puntos de ingreso y salida de la guía, y a los portales realizados. Se determino el grado de apertura del ángulo subtalar antes y después de la reconstrucción. RESULTADOS: No se evidenciaron lesiones tendinosas ni neurovasculares durante el procedimiento, ni otra complicación. Se logro una adecuada visualización de la faceta anterior del calcáneo mediante el portal anterolateral, el ángulo promedio de apertura subtalar fue de 12.5 °. La distancia promedio del punto de salida del injerto y del portal medial al paquete neurovascular fue de 0.9 cm y 2.3 cm respectivamente. CONCLUSIONES: La técnica de reconstrucción artroscópica anatómica del ligamento interóseo talocalcaneo se puede considerar segura y viable dado los hallazgos en las disecciones anatómicas, el portal lateral se considera seguro dado que se encuentra a una distancia considerable de las estructuras neurovasculares cercanas, se recomiendo en cambio el uso con precaución del portal medial. La reconstrucción artroscópica del LITC es una opción mínimamente invasiva para el tratamiento del manejo de la inestabilidad subtalar. (Texto tomado de la fuente). INTRODUCTION: Subtalar joint instability (IAS) is an entity that in many cases is underdiagnosed, however, it is a common condition that occurs in approximately a quarter of cases of lateral ankle instability. it is an unrecognized cause of failure during the surgical management of lateral instability, as well as the persistence of functional instability in the ankle. Clinically it can manifest with pain at the level of the sinus tarsi, stiffness and repeated sprains. OBJECTIVES: To describe by means of cadaveric models the all-in technique of reconstruction of the talo-calcaneal interosseous ligament assisted by subtalar arthroscopy, determining its safety and feasibility. METHODOLOGY: Cadaveric anatomical study, in 10 specimens, carried out in the Latin American center of minimally invasive surgery CLEMI. The lateral and medial portals were determined, the reconstruction technique was performed by drilling two tunnels, one at the level of the calcaneus with reference to the footprint of the remaining ligament and the other in the talus, using a C-guide, passage of the graft obtained of the hamstrings, and fixation with a suspension system or staple. The safety margins were evaluated with respect to the neurovascular structures close to the entry and exit points of the guide, and to the portals made. The degree of opening of the subtalar angle was determined before and after reconstruction. RESULTS: There were no evidence of tendinous or neurovascular injuries during the procedure, or any other complication. Adequate visualization of the anterior facet of the calcaneus was achieved through the anterolateral portal; the average subtalar opening angle was 12.5°. The mean distance from the graft exit point and from the medial portal to the neurovascular bundle was 0.9 cm and 2.3 cm, respectively. CONCLUSIONS: The anatomical arthroscopic reconstruction technique of the talocalcaneal interosseous ligament can be considered safe and viable given the findings in anatomical dissections, the lateral portal is considered safe given that it is located at a considerable distance from the nearby neurovascular structures, it is recommended instead Cautious use of the medial portal. Arthroscopic LITC reconstruction is a minimally invasive option for the management of subtalar instability. Centro Latinoamericano de Cirugia Minimamente Invasiva Especialidades Médicas Especialista en Ortopedia y Traumatología METODOLOGIA: Se diseñó un Estudio anatómico cadavérico, en 10 especímenes, bajo el permiso del centro latinoamericano de cirugía mínimamente invasiva CLEMI perteneciente a la sociedad colombiana de ortopedia y traumatología. Se determinarán los portales para realizar artroscopia de la articulación subtalar, los especímenes cadavéricos previamente descongelados. Los portales será uno medial y dos por la cara lateral. Después de determinar anatómicamente los portales artroscópicos, se procederá a realizar una revisión artroscópica de la articulación subtalar mediante un artroscopio de 2.7 mm con lente 30 grados. Se describen los siguientes portales: 1. Portal anterolateral: 1 cm distal y 2 cm anterior a la punta del maléolo lateral, las estructuras que se medirán respecto al portal serán: Nervio cutáneo peroneo superficial lateral, Tendón peroneo largo, tendón peroneo corto, nervio cutáneo dorsal lateral. 2. Portal Medial propuesto: 5 mm distal y 1 cm anterior a la punta del maléolo medial (nunca hacia posterior), las estructuras que se medirán respecto al portal serán: paquete neurovascular, tendón tibial anterior, Nervio cutáneo dorsal medial Técnica de reconstrucción de ligamento interóseo talo calcáneo: Se palpa sobre la cara interna de la tibia en el tercio proximal la presencia de los tendones isquiotibiales se realiza una incisión 2 cm lateral e inferior a la tuberosidad anterior de la tibia (TAT), se incide sobre el tejido celular subcutáneo se abre la fascia que recubre a los tendones de la pata de ganso y se realiza una incisión de 3 cm sobre la cara interna de la tibia justo en la inserción de los isquiotibiales, se separan los mismos por medio de una tijera de tejido y se toman de la parte más distal por medio de una pinza de Kelly se reparan por medio de vicryl con puntos continuos y con ayuda de un cosechador y mediante a una maniobra gentil de tracción de obtienen los injertos, los cuales se preparan y se evalúa el diámetro de los mismo para determinar el tamaño de los túneles a realizar. Previa posición de los componentes en un soporte metálico se realizó una incisión de 1 cm a nivel de los puntos de reparo propuestos para el portal antero lateral, se introdujo un trocar con dirección al seno del tarso, se retira trocar romo y se coloca cámara con lente 2.7mm se ubica la articulación subtalar, se realiza apertura de portal medial mediante puntos anatómicos de referencia propuestos por medio del shaver se realiza limpieza de campo de trabajo resecando el ligamento interóseo talocalcaneo o el remanente del mismo, se identifica por cada portal la capacidad de visualización de la articulación subtalar, posteriormente se cambia el portal de visualización al portal medial , por el portal lateral se colocó una guía en C general mente usada en reconstrucción del ligamento cruzado anterior en la rodilla, se calibra para una orientación de 45 grados de posterolateral a anteromedial y se colocó sobre el remanente del ligamento interóseo, se pasa una guía con ojal a través del sistema en C de ligamento cruzado hasta que se evidencie su salida a nivel del dorso del pie, la visualización del paso de la guía se puede realizar nuevamente a través del portal anterolateral. Inmediatamente posterior se realiza el brocado de los túneles óseos con una broca de 5.5 mm a nivel del calcáneo en primera medida, se pasa la broca bajo visualización artroscópica, y se para en el momento en el que se vence la última resistencia a nivel del cuello del astrágalo, se retira la broca y se pasa un ojal de vicryla través de la guía inicial El túnel talar está ubicado en el borde anterolateral de la parte posterior de la faceta en la huella del ITCL y perforada hacia la esquina superomedial del cuello talar. Está ubicado en el remanente de la raíz calcáneo del ITCL en el surco anterolateral a la faceta subtalar posterior del calcáneo y perforado hacia el lado lateral del calcáneo. En última instancia se coloca el injerto montado en el botón de tensión y sobre el ojal de vicryl y se recupera la guía a nivel proximal se tensa el botón a nivel proximal y se coloca un tornillo de interferencia o una grapa a nivel del punto de inserción en el calcáneo, con el pie en eversión, se tomó una proyección fluoroscópica y se evidencio el cierre de la superficie articular subtalar. Instrumentos necesarios: Soporte metálico para posicionamiento de especímenes cadavéricos, trocar de 2.7 mm , lente de 2.7 mm a 30 grados, grapas , cosechador de injerto, pinza de kerrison, shaver, equipo de infusión, guía para ligamento cruzado, guía con ojal, broca de 5.5 mm. Análisis de datos: Se tabularán los datos correspondientes a las mediciones realizadas mediante un formato de Excel se representarán en milímetros, se analizarán los datos obtenidos y la seguridad de los portales respecto a las estructuras neurovasculares y tendinosas cercanas. Se realizara una curva de resistencia del ligamento a las fuerzas de eversión e inversión. Evaluación radiográfica: Se tomara una proyección radiográfica de Broden, posterior a la disección con el shaver del remanente de ligamento interóseo, simulando la ausencia del mismo en un contexto de una lesión, se tomara posteriormente una proyección radiográfica del seno del tarso en inversión bajo los mismos parámetros radiográficos de distancia del chasis ( pegado al chasis durante todas las tomas), posteriormente se comparara la medición previo y posterior a la fijación del injerto, pasando la imagen a un formato DICOM y midiéndola en el sistema radiant. Se realizo una medición del Angulo de inclinación subtalar tomando como referencia la superficie articular inferior del astrágalo , respecto a la superficie articular superior del calcáneo, al trazar dos líneas se logra la identificación de un ángulo que es medido en todos los casos. Cirugía de pie y tobillo