Facteurs de risques au cours du travail et prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post-partum

Resume La prophylaxie de l’hemorragie du post-partum (HPP) est un objectif majeur etant donne sa prevalence et ses consequences sur la morbidite et la mortalite maternelles. Parmi l’ensemble des facteurs de risque d’HPP que l’on peut retrouver au cours du travail, il faut differencier les facteurs de risque etablis pour lesquels persiste une difference significative apres analyse multivariee : allongement de la duree du travail, stimulation du travail par les ocytociques, cesarienne, extraction instrumentale, dechirures genitales et episiotomie, prolongation de la 3e phase du travail, retention placentaire ; d’autres facteurs de risque restant plus discutes comme le declenchement du travail, l’hyperthermie ou la chorioamniotite, les modalites d’anesthesie ou d’analgesie, le poids du nouveau-ne, la technique de cesarienne, entre autres. L’association de facteurs de risques qui, isoles, n’augmentent pas beaucoup le risque d’HPP, doit faire craindre une augmentation de ce risque dans des proportions qui sont encore mal evaluees. Parmi les methodes prophylactiques d’HPP au cours de la 3e phase du travail, la plus efficace reste l’injection d’un bolus d’oxytocine au degagement de l’epaule anterieure associee a la traction douce du cordon. Si elle s’impose chez les femmes a haut risque hemorragique, et semble benefique quel que soit le niveau de risque, sa parfaite realisation necessite la disponibilite ponctuelle d’un personnel habilite a la realiser et la vigilance continue de la sage-femme ou de l’obstetricien, la duree de la 3e phase du travail etant nettement ecourtee. L’alternative de l’utilisation du misoprostol est moins efficace que les ocytociques en prophylaxie de l’HPP, et est associee a des effets secondaires maternels frequents et mal toleres (tremblements severes, fievre, diarrhee). Aucune des autres methodes prophylactiques proposees n’a fait la preuve de son efficacite : mise au sein precoce, drainage du cordon, injection intra-funiculaire d’ocytociques, entre autres. La promotion d’une surveillance attentive et du recueil de donnees de la delivrance et du post-partum immediat, de meme que la diffusion des techniques preventives de l’HPP et le choix de politiques adaptees aux conditions d’exercice, doivent permettre de constater une diminution de l’incidence des HPP.