Ischémie cérébrale retardée : diagnostic et prévention

Resume L’ischemie cerebrale retardee (ICR) reste une complication frequente et dramatique de l’hemorragie meningee anevrismale, dont l’incidence, elevee avant le onzieme jour post-saignement, impose une surveillance continue. Le diagnostic clinique d’une anomalie de perfusion avec un deficit neurologique peut etre rendu difficile chez les patients qui ont des troubles de la conscience. La surveillance clinique seule est a risque de diagnostic trop tardif pour une prevention efficace de la lesion cerebrale definitive. Une approche multimodale pour un diagnostic precoce du risque d’ICR peut associer le Doppler transcrânien, de l’electrophysiologie, de l’oxymetrie ou du metabolisme cerebral, ou encore un biomarqueur plasmatique, qui devra etre confirme par une imagerie de perfusion. Cette difficulte diagnostique reflete la complexite des mecanismes a l’origine de l’ICR que les etudes experimentales ont bien mis en evidence. En accord avec cette complexite, differentes strategies de prevention therapeutique ont cible la spasticite vasculaire, l’inflammation, l’agregation plaquettaire, le metabolisme cerebral, ou l’elimination du sang dans les espaces sous-arachnoidiens. Les resultats inconstants des etudes cliniques ont confirme la complexite de la lesion d’ICR. La nimodipine reste le seul traitement preventif recommande avec un impact sur le devenir neurologique. Plus recemment, l’antagoniste du recepteur a l’endotheline semblait efficace sur la vasomotricite des arteres cerebrales sans amelioration du devenir neurologique. Les prochaines etudes cliniques devraient preciser l’interet des inhibiteurs des phosphodiesterases ou du drainage du liquide cephalorachidien. La encore, une approche multimodale des therapeutiques devrait permettre la prevention optimale de cette complication redoutable.