Mise en place et vérification échoguidées des cathéters veineux centraux sous-claviers en réanimation : étude randomisée contrôlée méthode toute échographie versus méthode standard

Introduction La pose sous controle echographique des catheters veineux centraux fait maintenant partie des recommandations. Elle permet de diminuer les echecs, d’obtenir un acces veineux plus rapide et de reduire les complications. L’echographie peut permettre egalement la verification de la bonne position et de l’absence de complications. L’objectif de l’etude SUBGEUS etait de comparer une technique tout echographique (pose et controle) versus le standard (reperage cutane et radiographique), pour evaluer le temps de pose de catheters sous-claviers et leur verification. Materiel et methodes Etude monocentrique, randomisee, controlee et approuvee par le comite d’ethique de Clermont-ferrand ayant inclus 300 patients necessitant la pose d’un catheter central sous-clavier, randomises dans deux groupes : « tout » echographie ECHO ou standard STD. Le critere de jugement principal etait le temps entre le debut de la procedure jusqu’a la verification du catheter. Les criteres de jugement secondaires etaient : le temps des differentes etapes de la procedure, la survenue de complications (pneumothorax, hematome, ponction arterielle), les malpositions, le taux d’echec (> 2 ponctions), le nombre de ponctions. Differents temps etaient evalues : T0 = desinfection, T1 = ponction, T2 = retour de sang, T3 = pansement colle, T4 = verification faite, T5 = correction faite si besoin. Resultats Cent cinquante catheters ont ete mis en place dans chaque groupe. L’âge, le BMI, le ratio homme/femme, le SOFA, l’IGS II, le cote de pose n’etaient pas differents. L’echographie a permis de reperer 10 cas de thromboses. Le temps total median de la procedure T0–T4 etait plus court dans le groupe ECHO (1064 [840–1350] vs 1345 [1065–1730] s, p = 0,0001). Les temps (en secondes) etaient pour ECHO/STD : T0-T1 (310 [213–400] vs 205 [138–255], p = 0,0001), T1–T2 (100 [55–222] vs 67 [25–145], p = 0,0005), T2–T3 (310 [245–394] vs 278 [194–373], p = 0,01), T3–T4 (292 [190–397] vs 672 [510–987], p = 0,001). Le taux d’echec n’etait pas significativement different entre les deux groupes (ECHO = 16 % vs STD = 19 % ; p = 0,54). Il n’existait pas de difference significative entre le nombre de ponctions (ECHO 1,6 ± 1,5 vs STD 1,8 ± 1,6, p = 0,28), et les malpositions (ECHO = 20 vs STD = 22, p = 0,74). Ont ete constates : 0 pneumothorax, 8 ponctions arterielles (5 ECHO, 3 STD, p = 0,72), 13 hematomes (8 ECHO, 5 STD, p = 0,57). Pour 11 cas, la radiographie pulmonaire permettait d’objectiver une malposition non detectee par l’echographie. Discussion Les premieres analyses de cette RCT montrent une diminution du temps total de procedure (pose + controle) avec un temps de ponction plus long mais un temps de controle plus rapide pour la mise en place de catheters veineux sous-claviers. Le taux d’echec et le nombre de malpositions ne sont pas differents. Neanmoins, la recherche de malpositions par l’echographie peut etre rendue difficile par une mauvaise echogenicite en regard de l’oreillette droite, la difficulte d’identifier un flux turgescent lors de l’epreuve de contraste et des malpositions au niveau des confluents veineux. L’echographie a permis de detecter une thrombose dans 7 % des cas.