Étude des formes réfractaires au traitement d’induction au cours des vascularites associées aux ANCA

Introduction La prise en charge therapeutique des vascularites associees aux ANCA (VAA)repose sur un traitement d’induction dont l’objectif est d’obtenir la remission de la maladie. Dans le cadre de la granulomatose avec polyangeite (GPA) et la polyangeite microscopique (PAM), ce traitement associe des corticoides et un traitement immunosuppresseur, soit le cyclophosphamide (CYC) soit le rituximab(RTX). L’echec du traitement d’induction au cours des VAA est une situation rare mais problematique, concernant environ 10 % des patients. L’objectif de cette etude est de decrire les caracteristiques des patients refractaires au traitement d’induction, afin de determiner les profils de ces patients et decrire la prise en charge de ces patients. Patients et methodes Nous avons inclus des patients adultes avec un diagnostic de GPA ou de PAM selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, en echec du traitement d’induction par CYC ou RTX. L’echec du traitement d’induction etait defini par une maladie toujours active necessitant la modification du traitement (ajout ou changement de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur), dans les 6mois suivant le debut du traitement d’induction. Les donnees cliniques, biologiques, radiologiques et therapeutiques des patients ont ete recueillies retrospectivement a l’aide d’un cahier de recueil standardise. Resultats Nous avons inclus 43 patients ayant presente 52 situations d’echec du traitement d’induction. L’âge median etait de 49 ans (IQR 33–66) et le ratio homme/femme de0,87. Les patients refractaires etaient des GPA dans 84 % et avaient des ANCApositifs dans 97 %, principalement de specificite anti-proteinase 3 (PR3) (77 %). Le traitement d’induction en echec etait du RTX dans 53 % et du CYC dans 47 %.Les patients refractaires au RTX avaient une maladie evoluant depuis plus longtemps que les patients refractaires au CYC (3,6 versus 1,0 annees, p = 0,046). Les manifestations cliniques etaient similaires entre les deux groupes de traitement, en dehors de l’atteinte ORL qui etait plus frequente dans le groupe refractaire au CYC (78 % versus 33 %, p = 0,003). Les patients recevaient systematiquement des corticoides oraux, et 68 % avaient recu des bolus de corticoides. On distinguait deux types d’echec du traitement d’induction : l’absence d’amelioration dans 85 % des cas et la survenue de rechutes tres precoce apres une phase d’amelioration dans 15 %, qui survenaient en moyenne a 2 et 4,5 mois du debut du traitement d’induction, respectivement. Le delai entre le traitement d’induction et le traitement de rattrapage etait inferieur a un mois dans 54 % des cas avec le RTX comparativement a 3 % avec le CYC. Le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait l’ajout de CYC dans 38 % des cas, tandis que les patients en echec du CYC etaient traites en rattrapage par du RTX dans79 % des cas. Comparativement au groupe CYC, le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait plus souvent des echanges plasmatiques (dans54 % versus 11 %), un relais vers d’autres immunosuppresseurs que le RTX ou le CYC (dans 17 % versus 4 %) ou l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses (dans 13 %versus 0 %). Le traitement de rattrapage permettait d’obtenir une remission a 6mois pour 71 % des patients du groupe RTX et 68 % pour le groupe CYC. Conclusion L’echec du traitement d’induction des VAA est un evenement rare et concerne principalement des GPA. Le traitement de rattrapage permet d’obtenir une remission dans au moins deux tiers des cas. Les echecs du traitement d’induction par RTX etaient plus precoces qu’avec le CYC, montrant la latence d’effet du RTXcomparativement au CYC. De rares rechutes precoces survenaient entre 4 et 6mois apres le traitement d’induction, soulignant l’interet d’une vigilance accrue dans les semaines precedant le debut du traitement d’entretien.