Utilisation des agonistes du récepteur à la thrombopoïétine (ARTPO) en association avec un immunosuppresseur au cours du PTI de l’adulte multiréfractaire. Etude rétrospective multicentrique du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte

Introduction Le traitement de la thrombopenie immunologique (PTI) chronique de l’adulte repose sur la splenectomie, le rituximab et les agonistes du recepteur a la thrombopoietine (ARTPO). Les traitements immunosuppresseurs conventionnels sont reserves aux situations d’echec, avec des taux de reponse variables. Des donnees recentes suggerent qu’une combinaison d’un traitement immunosuppresseur avec un ARTPO pourrait permettre un taux de reponse important chez les patients multirefractaires (en echec du rituximab, des deux ARTPO et de la splenectomie ou ayant une contre-indication a celle-ci). L’objectif de ce travail etait d’evaluer l’efficacite et la tolerance de ce traitement combine chez les patients multirefractaires. Patients et methodes Nous avons realise une etude retrospective multicentrique observationnelle, incluant des patients adultes presentant un PTI multirefractaire et ayant recu un traitement combinant un ARTPO avec un traitement immunosuppresseur (mycophenolate mofetil, azathioprine, ciclosporine, everolimus, cyclophosphamide), via un appel a observations du centre de reference des cytopenies auto-immunes de l’adultes (CERECAI). Les donnees cliniques, biologiques, et evolutives des patients ont ete recueillies retrospectivement de facon standardisee. La reponse (R) et la reponse complete (RC) etaient definies selon les criteres internationaux selon le taux de plaquettes obtenu (R : > 30 G/L avec au moins un doublement du taux initial, et RC : > 100 G/L). Resultats Dix-huit patients provenant de 13 centres (58 % de femmes, âge median 56 ans [23–82] a l’introduction du traitement combine) ont ete inclus. Trois patients avaient un PTI secondaire (un lupus systemique avec syndrome de antiphospholipides (SAPL), un SAPL primaire, une maladie de Waldenstrom). On notait egalement 2 patients avec une cirrhose biliaire primitive, 3 patients avec une gammapathie monoclonale de signification indeterminee. Huit patients (44 %) avaient des anticorps antinucleaires de titre > 1/80. Avant le traitement combine, la mediane d’evolution du PTI etait de 57 mois [3–371]. Seize patients (89 %) avaient un PTI chronique, et 2 (11 %) un PTI persistant. Tous les patients avaient recu des corticoides, 15 patients (83 %) des immunoglobulines intraveineuses polyvalentes, 14 (78 %) etaient splenectomises. Neuf patients (50 %) avaient recu un traitement immunosuppresseur, different de celui utilise dans la combinaison pour 6 d’entre eux. Tous les patients avaient presente des manifestations hemorragiques au cours de l’evolution du PTI. A l’introduction de la combinaison, le chiffre de plaquettes median etait de 10 G/L [4–35], et 11 patients (61 %) presentaient un syndrome hemorragique. Le romiplostim (8 patients, dose mediane 10 μg/kg/semaine [5–10]) et/ou l’eltrombopag (10 patients, dose mediane 75 mg/jour [75–75]) etait combine a du mycophenolate mofetil (n = 9), de l’azathioprine (n = 8), ou de l’everolimus (n = 1), associe a une corticotherapie chez 44 % et/ou a de l’hydroxychloroquine chez 28 % des patients. Quatre patients (22 %) ont recu successivement plusieurs immunosuppresseurs pour echec et/ou intolerance. Apres un suivi median de 18 mois [2–103], 15 patients (83 %) obtenaient une reponse (11 RC [61 %] et 4 reponses [22 %]), qui survenait en mediane 30 jours (extremes 15–270) apres le debut du traitement, et d’une duree mediane de 9 mois [2–48]. Durant le suivi, on notait 2 infections (1 zona, 1 cholecystite), 3 patients (sans SAPL) ont presente des evenements thrombotiques (1 patiente avec thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires et thrombose carotidienne recidivante, 1 patiente avec thrombose veineuse profonde, et 1 patiente avec thrombose veineuse cerebrale), 2 cancers, 3 troubles digestifs sous mycophenolate mofetil (dont 2 imposaient un switch vers l’acide mycophenolique sans perte de l’efficacite), et 1 pancytopenie sous azathioprine imposant l’arret du traitement. Un patient decedait d’un adenocarcinome pancreatique. Conclusion En conclusion, ces donnees preliminaires retrospectives semblent confirmer que l’association d’un ARTPO avec un immunosuppresseur est une option therapeutique interessante chez des patients avec un PTI multirefractaire.