AOMI: la trithérapie est-elle toujours d’actualité ? Et les bêtabloquants ?

Les betabloquants dans l’arterite obliterante des membres inferieurs (AOMI) sont craints sur des arguments bases sur la pharmacodynamie de cette classe medicamenteuse, et la vasoconstriction engendree par le blocage des recepteurs β2 adrenergiques au niveau arteriel peripherique. D’ailleurs, ce raisonnement pharmacologique a conduit au developpement de molecules selectives des recepteurs β1 comme le Metoprolol, ou bloquant a la fois les recepteurs β et α1 adrenergiques, ces derniers etant responsables d’une vasoconstriction arterielle en cas de stimulation, comme le Labetalol, ou bloquant selectivement les recepteurs β1 et les recepteurs α2, et stimulant les recepteurs β2 amplifiant l’effet vasodilatateur peripherique, comme le Celectol, ou enfin bloquant les recepteurs β1 et stimulant les recepteurs β3 responsables d’une vasodilatation monoxyde d’azote dependante, comme le Nebivolol. Toutes ces molecules ont ete testees dans l’AOMI avec des benefices evalues par l’augmentation du flux sanguin arteriel des membres inferieurs et de la distance de marche chez le patient claudicant, la reduction de la mortalite globale dans une etude de cohorte de patients atteints d’AOMI et de la mortalite a 30 jours de patients en ischemie chronique menacant les membres inferieurs. Par ailleurs, la securite d’usage a egalement ete retrouvee dans des etudes retrospectives que cela soit chez le patient claudicant ou meme dans une situation d’ischemie chronique menacant le membre inferieur, sans augmentation du risque d’amputation. Ainsi, les craintes d’aggravation de l’AOMI en cas d’utilisation des betabloquants dans l’AOMI ne sont pas fondees sur les donnees de la litterature. Par ailleurs, la mortalite cardiovasculaire, notamment par infarctus du myocarde, est elevee en presence d’AOMI (8–9 % a 5 ans), s’expliquant par une prevalence de la maladie coronaire chez ces patients entre 40 et 60 %. Mais les preuves formelles du benefice des betabloquants en prevention des complications de la maladie coronaire stable sont minces. Enfin, il n’existe pas d’etude controlee, randomisee, en double aveugle des betabloquants dans l’AOMI. Ainsi, bien qu’intuitivement, le benefice des betabloquants dans cette population a tres haut risque de mortalite cardiovasculaire semble en faveur de leur utilisation, et que par ailleurs, leur securite d’emploi ne soit pas mise en doute, il n’y a pas de preuves formelles permettant de recommander leur prescription systematique chez le patient arteritique.