Destruction parenchymateuse sévère et tuberculose à Mycobacterium canetii : à propos d’une observation

Introduction Avec moins de 100 cas dans la litterature, Mycobacterium canetti (MC) se distingue des autres sous-especes du complexe tuberculosis par une diversite genetique extraordinaire, des colonies lisses et brillantes en culture, une infeodation en Afrique de l’Est et notamment a Djibouti, un reservoir environnemental encore inconnu a ce jour et une moindre virulence. Nous rapportons le cas d’un jeune militaire immunocompetent presentant une tuberculose severe a M . canettii . Observation Un militaire de 29 ans, frigoriste, etait rapatrie de Republique Centrafricaine pour toux chronique dans un contexte d’alteration de l’etat general. Ses antecedents etaient une cure d’hernie inguinale et un tabagisme actif a 4 paquets-annee. Son unique traitement etait une prophylaxie anti-palustre (doxycycline). Il avait effectue de nombreux sejours outre-mer dont Djibouti. Les symptomes avaient commence il y a 4 mois et il presentait desormais un amaigrissement de 15 kg, une asthenie majeure et une sensation de febricule permanente avec episodes de sueurs nocturnes et toux grasse. L’examen clinique ne retrouvait aucune anomalie particuliere. Le bilan biologique objectivait un syndrome inflammatoire biologique avec une polynucleose a 15 300/mm 3 dont 10 950 neutrophiles/mm 3 , une CRP a 80 mg/L et une anemie a 10,5 g/dL microcytaire. Le bilan infectieux retrouvait un frottis goutte epaisse negatif, des serologies VIH, syphilis, Chlamydia pneumoniae , Mycoplasme pneumoniae et hepatite C negatives. Le bilan d’auto-immunite etait negatif (ACAN, anticorps anti-DNA natifs, ANCA). La fonction hepatique etait anormale avec une cytolyse hepatique a 2 N predominant sur les ASAT. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien injecte retrouvait une destruction parenchymateuse de l’apex gauche avec une volumineuse cavitation de contenu aerien associe a plusieurs lesions excavees centimetriques du Fowler gauche. L’ECBC retrouvait la presence de bacilles acido alcoolo-resistants au direct. La PCR confirmait en une heure une infection a MC. L’ensemble est donc une tuberculose pulmonaire a MC chez un patient immunocompetent contracte lors de son sejour a Djibouti moins de deux ans auparavant. L’evolution clinique et microbiologique etait favorable sous quadritherapie puis bitherapie pendant une duree totale de 6 mois. Le scanner de reevaluation a 6 mois retrouvait la destruction parenchymateuse apicale gauche. Une lobectomie superieure gauche etait donc realisee. Les suites etaient simples et le patient ne souffrait d’aucune amputation fonctionnelle de la capacite respiratoire. Discussion La gravite des lesions parenchymateuses est inhabituelle pour MC, a fortiori chez un expatrie immunocompetent. Meme si des infections severes ont ete decrites chez des locaux immunodeprimes, des etudes experimentales animales ont clairement montre que cette sous-espece etait assortie d’une faible pathogenicite [1] . Par ailleurs, les expatries ayant developpe une tuberculose a MC avaient une duree de sejour mediane de 13,8 mois (3–42 mois) [2] contre seulement 4 pour notre patient. Il est prouve qu’il existe des genes de susceptibilite a M . tuberculosis (MT), il est donc possible que ce soit egalement le cas pour MC mais ceci n’a pas ete explore pour l’instant. De plus, il est probable que la souche de MC en cause soit phenotypiquement proche de MT et donc assorti d’une virulence superieure. Ensuite, la restriction geographique en Afrique de l’Est, l’absence de contamination interhumaine et une diversite genetique exceptionnelle sont autant d’arguments pour un reservoir environnemental [3] . L’hypothese principale est que soit un milieu aquatique riche en mycobacteries non infestantes pour l’humain, possiblement heberge dans des protozoaires (amibes) avec possibilite d’echanges d’ADN. L’infestation se ferait donc par aerosol d’eau contaminee par MC. Notre observation corrobore cette hypothese car, frigoriste, il etait expose massivement et iterativement au biofilm aqueux des refrigerateurs. Conclusion Notre observation est le premier cas publie de lobectomie sur destruction parenchymateuse secondaire a une tuberculose a M. canettii chez un patient immunocompetent. Par ailleurs, il apparait que notre patient a ete fortement expose a l’eau locale pressurise, argument supplementaire en faveur d’un reservoir aquatique de M. canettii .