Prise en charge nutritionnelle en réanimation : choc septique

Resume L’agression qui conduit le patient en reanimation s’accompagne souvent d’un hypercatabolisme qui, avec l’inflammation et l’immobilisation, va contribuer a une depletion de la masse maigre, en particulier de la masse musculaire. Une dette en energie se constitue au cours de la premiere semaine de reanimation ; son importance est associee a un accroissement de la morbidite surtout infectieuse. En reanimation, le recours a une nutrition artificielle est indispensable lorsque le patient ne peut couvrir ses besoins nutritionnels par l’alimentation orale dans les 72 heures suivant l’admission. La nutrition enterale (NE) doit etre le premier choix et celle-ci doit etre debutee, en l’absence de contre-indication, dans les 24 premieres heures suivant l’admission. Le debit de NE doit etre augmente progressivement afin de parvenir si possible dans les 48 heures a la cible energetique (20–25 kcal/kg/j) ; la cible proteique est comprise entre 1,2 et 1,5 g/kg/j. Cependant, l’intolerance digestive est frequente. Dans ce cas, l’utilisation de prokinetiques est a envisager. Lorsque les apports enteraux deviennent insuffisants, l’utilisation d’une NE en site jejunal ou d’une nutrition parenterale complementaire peuvent s’averer necessaire, cette derniere pouvant s’associer a une amelioration du devenir clinique. Si une denutrition preexiste, le risque de syndrome de renutrition inappropriee est eleve. Tout trouble hydro-electrolytique doit etre corrige avant l’initiation de la nutrition artificielle. Le debit de NE doit etre augmente lentement sous surveillance biologique rapprochee, en particulier de la kaliemie, de la natremie et la phosphoremie. L’apport de vitamines et d’oligo-elements est indispensable. En revanche, l’immunonutrition enterale n’a pas fait la preuve de son utilite. La nutrition artificielle fait partie integrante de la prise en charge du patient de reanimation au meme titre que la ventilation et l’hemodynamique. Une surveillance specifique est indispensable pour prevenir tout risque de sur- ou sous-nutrition et optimiser le devenir clinique.