Prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du post-partum

Resume Objectif Revue de la litterature sur les differentes techniques chirurgicales de l’hemorragie du post-partum (HPP). Elaborer une strategie chirurgicale a adopter en cas d’HPP resistant au traitement medical. Methodes Recherche bibliographique en langue francaise et anglaise effectuee par consultation des banques de donnees PubMed et Cochrane. Resultats Chaque maternite doit disposer d’un protocole de prise en charge chirurgicale de l’HPP rapidement disponible en salle de naissance (accord professionnel). Traitement chirurgical conservateur : en absence d’etudes comparatives portant sur l’efficacite des differentes techniques chirurgicales, aucune des techniques de chirurgie conservatrice n’est a privilegier plutot qu’une autre (accord professionnel). L’efficacite sur l’arret des saignements des techniques de ligatures vasculaires (ligature bilaterale des arteres uterines (LBAU) ou ligature bilaterale des arteres hypogastriques (LBAH)) en premiere ligne de traitement chirurgical conservateur de l’HPP est de l’ordre de 60 a 70 % (NP4). La LBAU est une technique chirurgicale simple et a faible risque de complications immediates severes (accord professionnel). La LBAU comme la LBAH ne semblent pas affecter la fertilite et le devenir obstetrical ulterieur (NP4). L’efficacite des techniques de compression ou de plicature uterine sur l’arret des saignements en cas d’HPP resistant au traitement medical est de l’ordre de 75 % (NP3). Les grossesses obtenues apres plicature uterine ne semblent pas plus pourvoyeuses de complications de grossesse (NP4). Traitement chirurgical radical : l’hysterectomie totale ne semble pas augmenter significativement la survenue de plaie de l’appareil urinaire par rapport a la technique d’hysterectomie subtotale (NP3). Le type d’hysterectomie (totale ou subtotale) est laisse libre a l’appreciation de l’operateur (accord professionnel). Strategie chirurgicale : les traitements conservateurs de l’uterus sont peu morbides et efficaces, ils doivent etre realises en priorite en cas de desir de conservation de fertilite. Certaines situations (HPP massive, etat hemodynamique precaire) doivent faire envisager la realisation d’une hysterectomie d’hemostase de premiere intention. HPP en cours de cesarienne : en cas d’HPP per-cesarienne (a ventre ouvert), la realisation d’une embolisation n’est pas recommandee, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression uterine doit etre envisage (accord professionnel). Le choix de la technique chirurgicale conservatrice (LBAU, LBAH ou compression uterine) dependra des habitudes de chacun (accord professionnel). Le diagnostic d’une HPP apres cesarienne devrait faire envisager une reprise chirurgicale. Cependant, en presence d’une unite de radiologie interventionnelle au sein de l’etablissement, si l’etat hemodynamique est conserve et en absence d’hemoperitoine faisant craindre une complication chirurgicale, une embolisation arterielle peut etre envisagee (accord professionnel). HPP apres accouchement par voie basse : un etat hemodynamique instable contre-indique formellement le transfert inter-hospitalier et doit conduire a realiser une chirurgie d’hemostase sur place (accord professionnel). En presence d’une unite d’embolisation au sein de la maternite d’accouchement, il est preferable de s’orienter vers l’embolisation, si l’etat hemodynamique maternel et l’organisation des soins le permettent (accord professionnel). Si l’etat hemodynamique est stable et en absence de saignement abondant, un transfert vers une structure hospitaliere disposant d’une unite d’embolisation peut etre envisage (accord professionnel). Conclusion En cas d’echec du traitement medical de l’HPP, la realisation d’un traitement chirurgical conservateur de l’uterus a une efficacite de l’ordre de 70 % sur l’arret des saignements quelle que soit la technique utilisee (ligature vasculaire ou compression uterine). En absence de reponse rapide a une premiere ligne de traitement conservateur, une hysterectomie d’hemostase doit etre realisee sans delai (accord professionnel).