Cirugía reparadora del plexo braquial en el adulto

Los traumatismos del plexo braquial son lesiones conocidas historicamente y son las mas severas de todas las lesiones de los nervios perifericos. Sin embargo, en los ultimos 30 anos se han producido avances considerables en su tratamiento. El objetivo principal es establecer un diagnostico exacto para despues tratar de mejorar el pronostico. La violencia del traumatismo, asi como la estimacion de la fuerza aplicada al miembro son especialmente importantes. La presencia de una lesion del plexo braquial puede descubrirse durante la exploracion del paciente en urgencias despues de un traumatismo de la cintura escapular; un examen detallado del plexo y de sus ramas puede efectuarse en pocos minutos en un paciente consciente y colaborador. El examen mediante RM y el diagnostico electrofisiologico resultan indispensables despues de las 3 semanas. Los pacientes que no muestran signos de recuperacion durante los 2 primeros meses son candidatos a la exploracion quirurgica. Si los fasciculos estan lesionados, indurados y fibrosados, es necesaria una reseccion de los mismos y restablecer su continuidad mediante injerto; la neurotizacion se indica en las avulsiones superiores para restaurar la funcion del hombro, del codo e incluso de la muneca. En las lesiones postraumaticas del plexo del adulto, las reparaciones suelen requerir diversos injertos nerviosos y neurotizaciones: en las paralisis completas, se efectua un injerto a partir del neuroma proximal o se utilizan transferencias con los nervios intercostales o con la porcion distal del nervio espinal accesorio; esto proporciona una flexion del codo en el 75% de los casos, y una abduccion y rotacion externa del hombro en el 50% de los casos. En las paralisis superiores C5 C6, la transferencia cubital-biceps es el procedimiento estandar si las raices C5 C6 estan avulsionadas. El injerto a partir de una raiz cervical afectada, si esta disponible, se utiliza para restaurar la funcion del codo; en las paralisis C5 C6 (C7), la extension de la muneca y de los dedos se consigue con transferencias tendinosas. En las paralisis antiguas, la perdida de la flexion y extension del codo se trata por medio de musculos libres reinervados por nervios intercostales o por el nervio espinal accesorio prolongado por un injerto. Innovaciones recientes han aportado nuevas opciones de reconstruccion quirurgica, lo que puede mejorar el resultado funcional. La cirugia secundaria suele ser necesaria una vez el paciente ha recuperado la flexion del codo: artrodesis de hombro, osteotomia de desrotacion humeral, artrodesis estetica de muneca en pronacion.