Syndrome d’activation macrophagique sévère sous immunothérapie et thérapie ciblée du mélanome

Introduction Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est un syndrome rare d’hyperactivation immunologique responsable d’une hemophagocytose. Il peut etre secondaire a des pathologies auto-immunes, des cancers ou des infections. Nous rapportons deux cas originaux de SAM chez des patients traites par immunotherapie et therapie ciblee pour un melanome. Observations Cas 1 : un homme de 64 ans traite par dabrafenib + trametinib depuis 2 mois pour un melanome de stade IV consultait pour alteration de l’etat general febrile et diarrhees. Il avait recu en 1ere ligne l’association ipilimumab nivolumab, interrompue pour une hepatite de grade 3. Le bilan biologique montrait une cytocholestase (ASAT 4,5 N, cholestase 1,5 N), une insuffisance renale aigue (creatinine 196 μmol/L), une anemie aregenerative a 11 g/dL, une lymphopenie a 0,4 G/L, une thrombopenie a 65 G/L, une CRP a 170 mg/L, des LDH a 3149 U/L, une ferritinemie a 89 300 μg/L et une hypertriglyceridemie a 2,2 mmol/L. Le myelogramme confirmait le SAM et eliminait un envahissement medullaire. Selon le HScore, la probabilite de SAM etait de 98 %. Le bilan etiologique ne trouvait pas de cause infectieuse ni auto-immune. L’imagerie concluait a une stabilite du melanome. L’administration IV de methylprednisolone (1,5 mg/kg) permettait une amelioration clinique rapide et une normalisation progressive du bilan biologique. L’evolution clinicobiologique etait favorable, avec absence de recidive du SAM et sur le plan carcinologique une reponse clinique et metabolique complete persistante, sans traitement. Cas 2 : une femme de 61 ans, suivie pour un melanome stade IV, consultait pour les memes symptomes sous nivolumab + trametinib (ajoute 1 mois au prealable apres progression sous nivolumab seul). Le bilan biologique montrait une pancytopenie, un fibrinogene effondre, des LDH a 3500 U/L, une hypertriglyceridemie a 2,44 g/L, la ferritinemie a 13 489 ng/mL, la CRP a 130 mg/L et une CIVD. Le HScore evaluait la probabilite de SAM a 99,4 %. Le bilan etiologique montrait une PCR EBV tres faiblement positive et une reponse dissociee a l’imagerie. Le SAM etait resolutif apres arret du trametinib et traitement par etoposide seul, avec une evolution marquee par l’apparition d’un vitiligo. Une progression secondaire du melanome en l’absence de traitement menait au deces. Discussion Nous rapportons 2 observations de SAM d’origine immunologique probable, survenant rapidement apres introduction d’une therapie ciblee en relais ou en association a une immunotherapie. Une dizaine de cas ont ete rapportes sous immunotherapie, mais seuls deux sous therapie ciblee. Nos observations font discuter un role favorisant de l’immunotherapie suivi d’un role declenchant de la therapie ciblee. L’evolution carcinologique favorable chez un patient mais defavorable chez l’autre, malgre l’apparition du vitiligo, ne permet pas de suggerer un lien entre la survenue d’un SAM et une bonne reponse therapeutique.