No 385 - Indications de l'examen pelvien

OBJECTIF L'objectif principal du present document est de clarifier les indications de l'examen pelvien. UTILISATEURS CONCERNeS: Medecins, y compris les gynecologues, obstetriciens, medecins de famille, urgentologues; infirmieres, y compris les infirmieres autorisees et les infirmieres praticiennes; sages-femmes, y compris les sages-femmes en pratique clinique et les apprenties sages-femmes et les apprentis en medecine, y compris les etudiants de medecine, residents, stagiaires (fellows); et tous les autres fournisseurs de soins de sante qui prodiguent des soins aux femmes. POPULATION CIBLE La presente publication fournit des donnees probantes et des recommandations fondees sur des avis d'experts sur l'examen pelvien chez les femmes adultes (18 ans et plus) avec et sans symptomes gynecologiques. ISSUES La presente publication clarifie les indications de l'examen pelvien dans le contexte des declarations de groupes d'etude nationaux recemment publiees sur l'utilite de l'examen pelvien. L'objectif est de veiller a ce que les femmes qui presentent des indications cliniques d'examen fassent rapidement l'objet d'une evaluation clinique adequate pour diagnostiquer les maladies traitables. DONNeES PROBANTES Pour la presente opinion de comite, les etudes pertinentes ont ete reperees dans PubMed et Medline a l'aide des termes suivants, seuls ou combines, et les recherches ont ete limitees aux publications en anglais portant sur des humains sans date limite de publication : pelvic examination, bimanual examination, speculum examination, rectovaginal examination, ovarian cancer screening, asymptomatic women, periodic health examination. La recherche a ete effectuee en mai et en juin 2018. Les donnees probantes pertinentes ont ete retenues dans l'ordre suivant : meta-analyses, revues systematiques, lignes directrices et declarations des groupes d'etude nationaux, essais cliniques randomises, etudes de cohorte prospective, etudes observationnelles, revues non systematiques, etudes de serie de cas et rapports. Des articles supplementaires ont ete reperes en consultant les notices bibliographiques des publications selectionnees. Une revue systematique officielle n'a pas ete menee pour tous les sujets discutes en raison du manque de donnees probantes et du nombre de differents sous-themes abordes. Le nombre total de publications examinees dans le cadre de cette revue etait de 66. MeTHODES DE VALIDATION Les auteurs principaux ont redige le contenu et les recommandations et ils se sont entendus sur ces derniers. Les conseils d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada (GOC), de College des medecins de famille du Canada (CMFC) et de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada (SOGC) ont approuve la version definitive aux fins de publication apres que leurs comites representatifs respectifs l'aient passee en revue. La qualite des donnees probantes utilisees dans le present document a ete evaluee au moyen des criteres du cadre methodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). (Tableaux 1 et 2) Le resume des conclusions est disponible sur demande. AVANTAGES, PReJUDICE ET COuTS La presente opinion de comite devrait aider toutes les femmes qui souffrent ou non de symptomes gynecologiques qui se presentent chez le gynecologue et un fournisseur de soins primaires. Elle aidera les praticiens a determiner les indications d'examen pelvien afin de reduire le nombre d'examens inutiles et susceptibles de porter prejudice tout en augmentant le nombre d'examens indiques afin de reduire les retards de diagnostic des affections gynecologiques traitables. MISE a JOUR DE LA DIRECTIVE CLINIQUE La presente opinion de comite de la SOGC sera automatiquement passee en revue cinq ans apres sa publication pour determiner si une partie ou l'ensemble de l'opinion de comite devrait etre mis a jour. Cependant, cette revue peut etre effectuee plus tot si de nouvelles recherches revolutionnaires sont publiees entre-temps. DECLARATIONS SOMMAIRES 1) Les declarations et les directives nationales et internationales sur l'examen pelvien ne devraient pas etre interpretees comme si l'examen pelvien est superflu, qu'il ne contribue pas a l’evaluation physique ou que l'examen pelvien chez les femmes symptomatiques devrait etre omis. 2) L'examen pelvien peut comprendre les examens visuels, au speculum, bimanuel, a un doigt ou rectovaginal selon l'indication d'examen. 3) Aucune etude publiee a ce jour n'a evalue adequatement quelque composante que ce soit de l'examen pelvien comme methode de depistage pour quelconque type de maladie gynecologique maligne, a l'exception de l'examen au speculum pour le depistage cytologique du cancer du col de l'uterus. Ainsi, toute recommandation universelle, pour ou contre les examens pelviens pour d'autres indications ne peut qu’etre faite selon l'opinion des specialistes et des donnees probantes de faible qualite. 4) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de cancer du col de l'uterus est moyen, le depistage cytologique du cancer du col de l'uterus reduit a la fois son incidence et son taux de mortalite en detectant les lesions preinvasives traitables. 5) Chez les femmes asymptomatiques dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen, un examen visuel et bimanuel au moment d'obtenir des echantillons cytologiques cervicaux peut apporter une valeur ajoutee a cette methode de depistage. Les femmes peuvent ne pas soulever certaines inquietudes sur le plan gynecologique jusqu'au moment de l'examen pelvien; l'examen offre une occasion de sensibiliser les patientes et de maintenir les competences du praticien; de plus, meme si le sujet n'a pas encore ete etudie adequatement, il pourrait comporter des effets positifs sur les tumeurs ou affections malignes ovariennes et vulvaires qui necessiteraient des analyses plus poussees. Ces avantages potentiels devraient etre soupeses par rapport aux prejudices potentiels comme l'inconfort de la patiente et les faux positifs ou negatifs qui pourraient la rassurer a tort ou entrainer des analyses et des interventions non justifiees. RECOMMANDATIONS Femmes symptomatiques 1) Toute femme qui exprime des plaintes de nature gynecologique, y compris, mais sans s'y limiter, des plaintes concernant la vulve, des pertes vaginales, des saignements premenopausiques anormaux, des saignements postmenopausiques, l'infertilite, des symptomes de prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire, de nouveaux symptomes gastro-intestinaux inexpliques (douleur abdominale, distension abdominale ou ballonnement et difficulte a manger ou satiete precoce), la douleur pelvienne ou la dyspareunie, devrait subir des composantes pertinentes de l'examen pelvien afin de detecter les maladies benignes ou malignes (forte, basse). 2) Les fournisseurs de soins de sante peuvent envisager de discuter des risques et avantages de l'execution d'un examen pelvien de base qui comprend un examen visuel et un examen bimanuel avant de prescrire une hormonotherapie substitutive ou un traitement hormonal de la menopause (faible, tres basse). Femmes asymptomatiques 3) Les professionnels de la sante devraient faire le depistage cytologique du cancer du col de l'uterus conformement aux lignes directrices provinciales ou territoriales (forte, forte). 4) Les donnees sont insuffisantes pour orienter les recommandations sur l'examen pelvien aux fins de depistage de tumeurs ou affections malignes de nature gynecologique non cervicales ou de toute maladie gynecologique benigne chez les femmes asymptomatiques en sante dont le risque de tumeur ou affection maligne est moyen. Cependant, les professionnels de la sante peuvent envisager d'effectuer un examen pelvien aux fins de depistage comprenant les examens visuel, bimanuel et au speculum conjointement avec le prelevement d’echantillons cytologiques cervicaux selon les intervalles recommandes dans les lignes directrices provinciales ou territoriales. Cette pratique pourrait permettre de detecter d'importantes maladies benignes ou malignes non reconnues ou signalees par la patiente (faible, tres basse). 5) Chez les femmes âgees de plus de 70 ans qui n'ont plus a subir de depistage cytologique cervical, les professionnels de la sante devraient envisager de continuer chez les femmes asymptomatiques le depistage periodique des maladies vulvaires en examinant la vulve, le perinee et l'anus afin de detecter les maladies benignes ou malignes meconnues de cette population. Les donnees sont insuffisantes pour determiner des recommandations sur la frequence de cet examen (faible, basse). 6) Des examens pelviens de depistage plus frequents pour deceler les signes precoces de tumeurs ou affections malignes primitives, recidivantes ou metastatiques en l'absence de symptomes pourraient s'averer benefiques pour les femmes qui ont des antecedents personnels de tumeurs malignes de nature gynecologique, un diagnostic genetique qui augmente le risque de tumeurs ou affections malignes gynecologiques ou des antecedents d'exposition in utero au diethylstilbestrol. Puisque les donnees pour determiner ces intervalles de depistage sont inadequates, on devrait les determiner en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales et de l'opinion des specialistes (faible, tres basse). 7) Les options non effractives et par auto-prelevement de depistage de la chlamydia et de la gonorrhee sont acceptables chez les femmes asymptomatiques, mais l'examen pelvien, qui comprend les examens visuel, bimanuel et au speculum, est requis en presence de symptomes pour ecarter la possibilite d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un abces tubo-ovarien (forte, basse). 8) Aucun examen pelvien n'est requis avant la prescription de contraception hormonale chez une femme en sante qui ne presente aucun symptome gynecologique (forte, basse).