Pushing the limits for interventional treatment of aortic valve stenosis

As we approach 20 years of clinical experience with transcatheter aortic valve replacement (TAVR), a vast portfolio of high-quality clinical data has accumulated, confirming the safety and efficacy of TAVR across the entire spectrum of surgical risk. Although many aspects of this innovative therapy have been thoroughly studied, several challenges remain. As TAVR is expanding to include younger low-risk patients, with longer life expectancy, one major unsolved issue is represented by transcatheter heart valve (THV) durability, since robust THV durability data are currently limited to approximately 5-6 years. Additionally, steric interactions between THV components and coronary ostia may render coronary access particularly difficult, and thus personalized decisions regarding THV type and implanting techniques are of paramount importance to secure future coronary access. Since bicuspid aortic valve (BAV) stenosis may be associated with unfavorable anatomic factors, it has represented an exclusion criterion in major randomized TAVR trials. Albeit promising data are available from multicenter registries, results of specifically designed randomized trials are eagerly needed to inform use of TAVR for BAV stenosis. Although valve-in-valve (ViV) TAVR has emerged as an effective treatment option for degenerated aortic bioprostheses, ViV procedures are associated with specific risks, which mandated the development of specific techniques aimed at reducing the occurrence of periprocedural adverse events. Despite the transfemoral approach represents the access of choice for TAVR, a significant proportion of patients have significant peripheral artery disease and alternative vascular access routes have been increasingly evaluated with encouraging data regarding their safety and feasibility.Mit dem Erreichen von 20 Jahren klinischer Erfahrung im kathetergestützen Aortenklappenersatz (TAVR) hat sich eine riesige Menge klinischer Daten hoher Qualität angesammelt, die die Sicherheit und Wirksamkeit der TAVR für das ganze Spektrum chirurgischer Risiken bestätigen. Obwohl viele Aspekte dieser innovativen Therapie gründlich untersucht wurden, bleiben verschiedene Herausforderungen. Da die Indikation zur TAVR zunehmend auch auf jüngere Low-Risk-Patienten mit höherer Lebenserwartung ausgedehnt wird, stellt die Lebensdauer der Transkatheter-Herzklappen (THV) ein großes ungelöstes Problem dar, denn robuste Daten dazu sind derzeit auf etwa 5–6 Jahre begrenzt. Außerdem können sterische Wechselwirkungen zwischen THV-Komponenten und Koronarostien den Koronarzugang sehr erschweren, daher sind personalisierte Entscheidungen in Bezug auf THV-Typ und Implantationstechniken von großer Bedeutung zur Sicherung eines zukünftigen Koronarzugangs. Da eine Stenose einer bikuspiden Aortenklappe (BAV) möglicherweise mit ungünstigen anatomischen Faktoren einhergeht, gilt sie als Ausschlusskriterium in größeren randomisierten TAVR-Studien. Trotz vielversprechender Daten aus Multi-Zentrums-Registern sind dringend Ergebnisse speziell designter randomisierter Studien erforderlich zur Information über den Einsatz von TAVR bei BAV-Stenose. Auch wenn sich die Valve-in-Valve(VIV)-TAVR als wirksame Therapieoption für degenerierte Aortenbioprothesen erwiesen hat, gehen damit spezifische Risiken einher, welche die Entwicklung spezifischer Techniken erfordern, deren Ziel die Verminderung periprozeduraler Nebenwirkungen ist. Der transfemorale Zugangsweg ist zwar der Zugang der Wahl bei TAVR, doch weist ein erheblicher Teil der Patienten eine relevante periphere Arteriosklerose auf; daher werden zunehmend alternative Gefäßzugänge untersucht – mit ermutigenden Daten zur Sicherheit und Machbarkeit.