Ablation de l'endomètre dans la prise en charge des saignements utérins anormaux

Resume Contexte Les saignements uterins anormaux (SUA) sont directement a l'origine d'un fardeau de sante considerable que doivent porter les femmes, leur famille et la societe en general. Jusqu'a 30 % des femmes chercheront a obtenir l'aide d'un medecin pour contrer ce probleme au cours de leurs annees de fertilite. Objectif Fournir des lignes directrices factuelles a jour quant aux techniques et aux technologies utilisees aux fins de l'ablation de l'endometre (AE), soit une intervention a effraction minimale permettant la prise en charge des SUA d'origine benigne. Methodes Les membres du comite sur la directive clinique ont ete selectionnes en fonction de leurs specialisations respectives en vue de representer une gamme d'experiences pratiques et universitaires : le milieu de pratique au Canada, le type de pratique, la sous-specialite et les antecedents generaux en gynecologie ont donc ete pris en consideration. Le comite a analyse les donnees pertinentes issues de la litterature medicale anglophone (y compris les lignes directrices publiees), en plus d'evaluer les issues chirurgicales et les issues qu'ont connues les patientes a la suite de l'utilisation de diverses techniques d'AE. Les recommandations ont ete formulees par consensus. Donnees La litterature publiee a ete recuperee par l'intermediaire de recherches menees dans MEDLINE et The Cochrane Library en 2013 et en 2014 au moyen d'un vocabulaire controle et de mots cles appropries (p. ex. « endometrial ablation », « hysteroscopy », « menorrhagia », « heavy menstrual bleeding », « AUB », « hysterectomy »). Les resultats ont ete restreints aux analyses systematiques, aux etudes observationnelles et aux essais comparatifs randomises / essais cliniques comparatifs publies en anglais entre janvier 2000 et novembre 2014. Les recherches ont ete mises a jour de facon reguliere et integrees a la directive clinique jusqu'en decembre 2014. La litterature grise (non publiee) a ete identifiee par l'intermediaire de recherches menees dans les sites Web d'organismes s'interessant a l'evaluation des technologies dans le domaine de la sante et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et aupres de societes de specialite medicale nationales et internationales. Valeurs La qualite des resultats a ete evaluee au moyen des criteres decrits dans le rapport du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifs (Tableau 1). Resultats Le present document passe en revue les donnees quant aux techniques et aux technologies disponibles en ce qui concerne l'AE, les soins preoperatoires et postoperatoires, le milieu d'intervention, l'anesthesie et les facteurs pratiques a prendre en consideration. Avantages, desavantages et couts La mise en œuvre des recommandations de la presente directive clinique entrainera une amelioration de l'offre de l'AE a titre de traitement efficace contre les SUA. Le respect de ces recommandations permettrait l'execution de l'intervention chirurgicale en cause de facon sure et en maximiserait la reussite pour les patientes. Conclusions L'AE est une option a effraction minimale sure et efficace pour la prise en charge des SUA d'etiologie benigne. Declarations sommaires 1.L'ablation de l'endometre est une intervention chirurgicale a effraction minimale sure et efficace qui en est venue a constituer, dans certains cas, une solution de rechange bien etablie au traitement medical ou a l'hysterectomie pour la prise en charge des saignements uterins anormaux. (I) 2.Une preparation de l'endometre peut etre mise en œuvre pour en faciliter l'ablation resectoscopique et peut egalement etre envisagee dans le cas de certaines techniques non resectoscopiques. Lorsque l'on a recours a l'ablation resectoscopique de l'endometre, l'amincissement preoperatoire de ce dernier donne lieu a une hausse des taux d'amenorrhee a court terme, a une attenuation de l'absorption du liquide de distension et a une reduction de la duree operatoire, par comparaison avec l'absence de traitement. (I) 3.Les techniques non resectoscopiques sont techniquement plus faciles a utiliser que les techniques resectoscopiques, necessitent des temps operatoires plus courts et permettent l'utilisation d'une anesthesie locale (plutot que d'avoir recours a une anesthesie generale). Toutefois, ces deux techniques comptent des taux comparables de satisfaction des patientes et d'attenuation des saignements menstruels abondants. (I) 4.Les techniques resectoscopiques et non resectoscopiques d'ablation de l'endometre comptent toutes de faibles taux de complication. La perforation uterine, la surcharge liquidienne, l'hematometre et les lacerations cervicales sont plus courantes dans le cas de l'AE resectoscopique; les crampes uterines, la douleur et les nausees / vomissements perioperatoires sont plus courants dans le cas de l'AE non resectoscopique. (I) 5.L'efficacite de tous les dispositifs d'ablation non resectoscopique de l'endometre disponibles au Canada a ete demontree en ce qui concerne l'attenuation du flux menstruel; de plus, ils menent tous a des taux eleves de satisfaction des patientes. Le choix du dispositif a utiliser depend principalement de l'opinion du chirurgien et de la disponibilite des ressources. (I) 6.L'utilisation d'anesthesiques et de blocs locaux, d'une analgesie orale et d'une sedation consciente permet la tenue d'une ablation non resectoscopique de l'endometre au sein de milieux necessitant des ressources moindres, y compris dans des milieux non hospitaliers reglementes. (II-2) 7.Les patientes n'etant exposees qu'a de faibles risques et presentant une tolerance satisfaisante a la douleur sont de bonnes candidates pour ce qui est de la tenue d'une ablation endometriale dans un milieu autre qu'en salle d'operation ou dans un centre chirurgical autonome. (II-2) 8.Les techniques d'ablation de l'endometre tant resectoscopiques que non resectoscopiques sont relativement sures et ne comptent que de faibles taux de complication. Parmi les complications les plus graves, on trouve la perforation (s'accompagnant de lesions potentielles aux structures adjacentes), l'hemorragie et l'infection. (II-2) 9.La tenue concomitante d'une sterilisation hysteroscopique et d'une ablation endometriale peut etre sure et efficace tout en favorisant une approche a effraction minimale. (II-2) Recommandations 1.L'evaluation preoperatoire devrait etre exhaustive, de facon a pouvoir ecarter toute contre-indication a l'ablation de l'endometre. (II-2A) 2.Les patientes devraient etre avisees de la necessite d'une contraception permanente a la suite de l'ablation de l'endometre. (II-2B) 3.Les evaluations recommandees en presence de saignements uterins anormaux (dont, entre autres, le prelevement endometrial et l'evaluation de la cavite uterine) sont des composantes necessaires de l'evaluation preoperatoire. (II-2B) 4.Les cliniciens devraient demeurer a l'affut des complications propres a l'ablation resectoscopique de l'endometre, comme celles qui sont associees au produit de distension et aux lesions electrochirurgicales. (III-A) 5.Dans le cas de l'ablation resectoscopique de l'endometre, un protocole strict devrait etre respecte pour ce qui est de la surveillance liquidienne et de la prise en charge, et ce, afin de minimiser le risque de voir se manifester des complications associees a la surcharge de produit de distension. (III-A) 6.Lorsque l'on soupconne qu'une perforation uterine s'est manifestee au cours de la dilatation cervicale ou dans le cadre de l'utilisation du resectoscope (sans electrochirurgie), l'intervention devrait etre abandonnee et la patiente devrait faire l'objet d'une surveillance etroite de facon a ce que l'on puisse demeurer a l'affut des signes d'hemorragie intraperitoneale ou de lesion viscerale. Lorsque la perforation se manifeste dans le cadre d'une electrochirurgie ou lorsque le mecanisme de la perforation demeure incertain, la tenue d'une exploration abdominale est justifiee pour assurer l'hemostase et ecarter la presence de lesions viscerales. (III-B) 7.Dans le cas de l'AE resectoscopique, lorsque la presence d'une perforation uterine a ete ecartee, l'hemorragie aigue pourrait etre prise en charge au moyen d'un tamponnement intra-uterin par sonde de Foley, d'une injection intracervicale de vasopresseurs ou de l'administration de misoprostol par voie rectale. (III-B) 8.Lorsqu'une nouvelle ablation de l'endometre est envisagee a la suite d'une intervention non resectoscopique ou resectoscopique, elle devrait etre menee par un chirurgien hysteroscopique sous visualisation directe de la cavite. Les patientes devraient beneficier de services de counseling au sujet des risques de complications qui sont associes a la tenue d'une nouvelle ablation de l'endometre. (II-2A) 9.En presence d'une pathologie intracavitaire considerable, la tenue concomitante d'une ablation resectoscopique de l'endometre et d'une myomectomie / polypectomie hysteroscopique devrait etre envisagee. (II-3A)