Síntesis Rápida: Tratamiento farmacológico de la infección COVID-19 en adultos. Actualización

Esta síntesis rápida no contiene recomendaciones, solo moviliza la evidencia de investigación global y local sobre una pregunta presentada por los tomadores de decisiones. Esta es una actualización de la síntesis realizada en marzo 25/2020, ampliamos la pregunta y la búsqueda para incluir evidencia de tratamiento de niños y mujeres embarazadas, actualizamos información sobre antivirales, antimaláricos, glucocorticoides; además, ampliamos información de oxigenoterapia y reanimación con líquidos endovenosos. Pregunta. En personas con infección respiratoria aguda COVID-19 ¿Qué tratamientos farmacológicos pueden ofrecerse, además del cuidado estándar, para disminuir la mortalidad y las complicaciones? Lo que encontramos. Se incluyeron 19 nuevos estudios que cumplieron criterios de elegibilidad, cuatro revisiones sistemáticas, dos ensayos clínicos, y 13 estudios observacionales. En total, esta síntesis rápida incluye 36 estudios, dos guías de práctica clínica, seis revisiones sistemáticas, cinco ensayos clínicos, y 23 estudios observacionales. La evidencia disponible sobre tratamientos farmacológicos para el control de la infección COVID-19 es aún limitada y de baja calidad. La evidencia sobre terapia antiviral con lopinavir/ritonavir, oseltamivir, y ganciclovir en pacientes graves con COVID-19 es débil y contradictoria, no es clara su efectividad en la disminución del riesgo de progresión a SDRA y reducción de la mortalidad. La evidencia sobre efectividad de cloroquina e hidroxicloroquina, además de contradictoria, es escasa y de baja calidad. Un ensayo clínico reporta que la hidroxicloroquina disminuye del tiempo de recuperación clínica en 2 días, mientras que otro reporta que no hay diferencia en el aclaramiento viral entre pacientes que reciben y no reciben el antimalárico. Las revisiones sistemáticas incluidas tienen conclusiones contradictorias, pero todas ponen de manifiesto la baja calidad de la evidencia. Una precaución importante, es que el uso combinado de antimaláricos con azitromicina, lopinavir/ritonavir y remdesivir, se ha asociado con un riesgo aumentado de prolongación del intervalo QTc y arritmias. Dos estudios observacionales reportan efectos benéficos del uso de glucocorticoides en pacientes con enfermedad grave COVID-19, sugieren que su uso a dosis bajas o moderadas reduce la posibilidad de progresión de enfermedad leve/moderada a grave, y la mortalidad. Medicamentos como el remdesivir, tocilizumab y plasma convaleciente tienen estudios observacionales de baja calidad que no permiten valorar la efectividad y seguridad en pacientes con COVID-19. Tanto en la guía de la Universidad de Wuhan como en la guía de Sobreviviendo a la Sepsis, se recomienda oxigenoterapia a necesidad según hipoxia. Se recomienda iniciar con cánula nasal y progresar a fuentes de oxígeno de alto flujo. Las 2 guías incluidas recomiendan la reanimación restrictiva con líquidos endovenosos (principalmente cristaloides), tanto en pacientes ventilados como en los que no lo están. El uso de alto volúmenes puede empeorar el grado de edema pulmonar, prolongar días en el ventilador, la estancia en UCI, y la mortalidad en paciente con SDRA. No hay evidencia suficiente para recomendar tratamiento farmacológico específico para infección por COVID en embarazadas y niños, más allá de las recomendaciones asociadas a oxigenoterapia a necesidad según hipoxia, soporte vasoactivo y antibiótico de ser necesario. No se han reportado eventos adversos en los esquemas mencionados de antivirales o inmunomoduladores. Al momento hay 382 ensayos clínicos en curso que prueban tratamientos para COVID-19, dentro de los cuales se incluyen medicamentos biológicos (como tocilizumab, sarilimumab, baricitinib, adalimumab), antiretrovirales como remdesivir, antimaláricos, e interferones, entre otros. Mensajes clave que se mantienen de la primera versión Dos precauciones se ponen de manifiesto con el uso de cloroquina. Primero, la necesidad de realizar monitoreo electrocardiográfico para descartar la prolongación del intervalo QT y bradicardia, además, controlar situaciones clínicas que favorezcan la aparición de estos efectos adversos. Segundo, que el tratamiento con cloroquina es “off-label” para esta indicación y requiere la aprobación del medicamento para su uso en COVID-19, asociado a una adecuada monitorización de los pacientes. El interferón es el tratamiento coadyuvante más reportado, asociado al uso de otros medicamentos, y por ello es difícil valorar su efectividad intrínseca. No es recomendado su uso por la guía de Sobreviviendo a la Sepsis, pero si por la guía rápida de la Universidad de Wuhan, que hace una recomendación débil a favor. Otras intervenciones como antibióticos y antifúngicos, solo se deben instaurar en pacientes con sobreinfección documentada.
Esta síntesis rápida no recibió financiación. La Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED) recibe apoyo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Los puntos de vista expresados en la síntesis rápida son puntos de vista de los autores y no deben considerarse representativos de los puntos de vista de la Universidad de Antioquia.