Die Clostridium difficile-Kolitis bei nierentransplantierten Patienten: Risikofaktoren, Rekurrenz und klinischer Verlauf

Seit der Jahrtausendwende sind Inzidenz, Virulenz, Rekurrenz und Mortalität durch die C. difficile-Infektion (CDI) weltweit steigend, wobei vor allem organtransplantierte Patienten durch Immunsuppression, vermehrten Antibiotikagebrauch und Hospitalisierungen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweisen. Die vorliegende Arbeit untersucht die Risikofaktoren, die Rekurrenz und den klinischen Verlauf der CDI bei nierentransplantierten Patienten. In dieser Fall-Kontroll-Studie wurden unter 2494 nierentransplantierten Patienten, die zwischen 2002 und 2017 aktiv in der nephrologischen Transplantationsambulanz der Charité Berlin-Mitte betreut wurden, 112 Patienten mit positivem C. difficile-Toxinnachweis im Stuhl (ELISA) bei entsprechender Diarrhoesymptomatik identifiziert. Ferner wurden 112 nichtinfizierte Nierentransplantierte als Kontrollgruppe selektiert. Neben Patientencharakteristika, Komorbiditäten und Medikation wurden alle antibiotischen Therapien und Hospitalisierungen ab 24 Monate vor Primärinfektion differenziert erfasst, sowie der klinische Verlauf mit Laborwerten und Transplantatfunktion dokumentiert und statistisch ausgewertet. Die Inzidenz der CDI zeigte sich über 16 Jahre steigend und betrug insgesamt 4,5 %. Es überwogen Late-onset-Fälle (3,2 Jahre post transplantationem). 30,4 % der Patienten erkrankten innerhalb des ersten Jahres und 17 % der CDI wurden ambulant erworben. Im Vergleich zu der Kontrollgruppe wiesen die CDI-Patienten einen signifikant niedrigeren BMI (23,8 kg/m2, OR 0,87, 95 % KI 0,8-0,95, p=0,002) und Blutdruck (128/74 mmHg, p=0,003) auf, wurden länger hämodialysiert, waren häufiger von Nicht-CDI-Infektionen und kardiovaskulären Erkrankungen betroffen und nahmen vermehrt Protonenpumpeninhibitoren ein (OR 3,1, 95 % KI 1,17-8,20, p=0,023). Sie wurden doppelt so häufig und fünfmal so lange jeweils antibiotisch therapiert (OR 1,2, 95 % KI 1,1-1,4, p=0,005) und hospitalisiert, am häufigsten innerhalb der sechs Monate vor Primärinfektion (53,5 % der Antibiosen, 50,3 % der Hospitalisierungen). Die CDI-Patienten zeigten eine signifikant schlechtere Transplantatfunktion sowohl akut (eGFR: 28 ml/min/1,73m2, p=1x10-5; Transplantatversagen bei 34,8 %; Proteinurie 157,5 mg/l) als auch im Verlauf (33,4 ml/min/1,73m2 nach zwei Jahren). Zudem wiesen sie verminderte Hämoglobin- (10,7 g/dl, OR 0,67, 95 % KI 0,53-0,85, p=0,001) und Serumalbuminwerte (36,7 g/l, OR 0,831, 95 % KI 0,76-0,90, p=8,0x10-6) sowie eine häufigere Besiedlung mit multiresistenten Erregern (30,6 %, p=1,2x10-4) auf. 29,5 % der CDI-Patienten entwickelten mindestens eine Rekurrenz. Sie verloren dreimal so häufig ihr Transplantat (30,4 %) und verstarben doppelt so häufig (40,2 %) wie die Kontrollpatienten. Diese Studie bestätigt identifizierte Risikofaktoren früherer Untersuchungen an einer großen Kohorte nierentransplantierter Patienten. Die hier vorgestellten Erkenntnisse, dass ein niedriger Wert von BMI, Hämoglobin und Serumalbumin eigenständig mit der CDI assoziierte Faktoren darstellen, erlauben deren bewusste Kontrolle und damit eine verbesserte klinische Betreuung der nierentransplantierten Patienten. Es besteht weiterer Bedarf an prospektiv und polyzentrisch angelegten Studien.
Incidence, recurrence and mortality of C. difficile infection (CDI) have been increasing worldwide since the turn of the millennium, where solid organ transplant recipients are particularly at risk due to immunosuppression, frequent antibiotic exposure and hospitalisation. This case-control study investigates risk factors, recurrence and clinical outcome of CDI in kidney transplant recipients. Medical records of 2.494 renal allograft recipients seen between 2002 and 2017 at the nephrological outpatient department of the University Hospital Charité Berlin were reviewed for diarrhea and a positive stool testing for C. difficile toxins (ELISA). Overall, 112 CDI-cases were identified and matched with 112 non-infected renal transplant controls. Documentation and statistical analysis included patient characteristics, comorbidities, medication, a differentiated record of all antibiotic therapies and hospitalisations in 24 months before primary CDI, as well as the clinical outcome with laboratory values, graft and patient survival. The overall CDI incidence was 4.5 % with an increasing tendency observed over the study time. There was a predominance of Late-onset-cases (3.2 years posttransplant); 30.4 % of patients infected within the first year after Ntx and 17 % of CDI were community-acquired. Compared to controls, CDI patients showed significantly lower BMI (23.8 kg/m2, OR 0.87, 95%CI 0.8-0.95, p=0.002), underwent longer hemodialysis, took proton pump inhibitors more often (OR 3.1, 95%CI 1.17-8.20, p=0.023) and were more likely to be affected by non-CDI infections. They were treated twice as often and five times as long with antibiotic agents (OR 1.2, 95%KI 1.1-1.4, p=0.005) and hospitalised, most often within six months before verified infection, respectively. CDI patients showed significantly worse graft function both acute (eGFR: 28 ml/min/1.73m2, p=1x10-5; AKI in 34.8 %) and long-term (33.4 ml/min/1.73m2 two years post-CDI), reduced hemoglobin (10.7 g/dl, OR 0.67, 95%CI 0.53-0.85, p=0.001) and serum albumin (36.7 g/l, OR 0.831, 95%CI 0.76-0.90, p=8.0x10-6) and more frequent colonisation with multi-resistant pathogens (30.6 %, p=1,2x10-4). CDI patients developed at least one recurrence in 29.5 % of cases, lost their graft three times as often (30.4 %) and died twice as often (40.2 %) as controls. This study confirms the risk factors identified in previous studies in a large kidney transplanted population. The new findings that a low value of BMI, hemoglobin and serum albumin could be factors associated with CDI allow their control and thus an improved posttransplant care for these patients. There is a need for prospective and polycentric studies.