Ergebnisse unterschiedlicher Therapieansätze der periprothetischen Infektion an Hüft- und Kniegelenk im Kontext patientenbezogener Vorraussetzungen

Unsere retrospektive Studie untersuchte die Ergebnisse des Irrigation and Debridement und der zweizeitigen Revision mit und ohne Vacuum-Assisted Closure Therapie (V.A.C-Therapie) im Intervall bei einer periprothetischen Infektion (PPI) des Hüft und Kniegelenks. Hierbei wurde besonders auf die erfolgreiche Infektsanierung der jeweiligen Verfahren, die Rolle der patientenabhängigen Einflussfaktoren und die jeweiligen Blutparameter eingegangen. Auch wurde untersucht, ob es Unterschiede hinsichtlich der Reinfektionswahrscheinlichkeit (RR) - höhere oder geringere RR- auf Grund der Wahl des operativen Vorgehens im Kontext verschiedener Komorbiditäten gab. Eine retrospektive Auswertung der Resultate der präoperativen Aspirationspunktion in Hinblick auf Leukozytenzahl und prozentualen Anteil der neutrophilen Granulozyten sowie die Bestimmung der Häufigkeit des Auftretens einer Fistelung im Patientenkollektiv erfolgte ebenfalls. Ferner wurde auf das Erregerspektrum des intraoperativen Abstriches, die Liegedauer des Spacers und die Standzeit der Prothese eingegangen. Ein besonderes Augenmerk wurde auch auf die Infekteradikation in Zusammenhang mit den unterschiedlichen Antibiotka beladenen Spacerzusätzen gerichtet. Für die Studie wurden 440 Patienten ausgewählt, die im Zeitraum von Februar 1998 bis Dezember 2011 in der orthopädischen Abteilung der Universität Ulm im Rehabilitationskrankenhaus Ulm wegen einer PPI des Hüft oder Kniegelenks in Behandlung waren und entweder eine zweizeitige Wechseloperation mit (Gruppe 3) oder ohne V.A.C Therapie (Gruppe 1) im Intervall oder ein gelenkerhaltendes Verfahren mittels Irrigation and Debridement (Gruppe 2) erhielten. Die Infektklassifikation beruht in dieser Studie auf der ursprünglichen Einteilung nach Zimmerli at al. Nach dieser waren 39 Prozent (%) der Patienten einer Spätinfektion 37 % einer verzögerten Infektion und 22 % einer Frühinfektion bei insgesamt 10 Missings zuzuordnen. Die Standzeit einer Prothese betrug im Kollektiv im Durchschnitt bis zur Entstehung einer PPI etwa 38 Monate. Zwischen Operation und Nachuntersuchung waren bei unserer Erhebung im Durchschnitt drei Jahre vergangen. Vom untersuchten Patientenkollektiv waren 44 % der Patienten weiblich und 56 % männlich. Das Durchschnittsalter der Studienteilnehmer betrug circa (ca.) 69 Jahre. Bei den Komorbiditäten wurde zusätzlich untersucht, welches Therapieregime die besten Ergebnisse im Hinblick auf eine erfolgreiche Infektsanierung erbrachte. Zusammenfassend lässt sich in diesem Zusammmenhang feststellen, dass der alleinige zweizeitige Wechsel den besten Therapieerfolg zeigte. Bei ca. 21 % der Patienten war eine Fistel vor Beginn der Behandlung des Infekts festgestellt worden, welche in unserer Studie grundsätzlich mit einem erhöhten RR assoziiert war. Die intraoperativen Abstriche wiesen in 82 % der Fälle eine Monoinfektion und in 18 % der Fälle eine Mischinfektion auf. Mit 67 % waren Staphylokokken-Subpopulationen die häufigsten Erreger. In knapp 8 % der Fälle wurde eine Girdlestone-Situation und in 13 % der Fälle eine Kniegelenksarthrodese gefunden. 3 % der Patienten erhielten eine Amputation am Kniegelenk. Bei knapp 5 % der Patienten kam es perioperativ zum Exitus letalis. Im Kollektiv erhielten 81 % der Patienten einen Spacer. Die eingesetzten antibiotischen Spacerzusätze - allein oder in Kombination - stellten sich in absteigender Häufigkeit angeordnet wie folgt dar: Gentamicin (G) mit 41,10 %, G mit Clindamycin (C) und Vancomycin (V) 23,97 %, G und C mit 18,15 %, G und V mit 5,82 %, Andere 2,08 % und C allein mit 1,03 % und V ebenfalls allein mit 0,34 %. Die Kombination aus der antimikrobiellen Mehrfachkombination aus G und C und V zeigte die besten Ergebnisse mit Reduktion des RR zwischen 30 bis 70 % und stellt somit eine adäquate Methode zur Behandlung komplizierter und PPI am Hüft und Kniegelenk dar. Weiters war die zweizeitige Wechseloperation kombiniert mit einer V.A.C-Therapie im Intervall (RR für PPI: 1,89) im gemeinsamen Endpunkt - der Vermeidung einer Reinfektion -, gegenüber den anderen beiden operativen Verfahren deutlich unterlegen, wohingegen der zweizeitige Wechsel (RR für PPI: 0,46) und das Irrigation and Debridement (RR für PPI: 0,60) fast nahezu gleich gute Ergebnisse erbrachten bei geringer Überlegenheit des zweizeitigen Wechsels. Vergleicht man die Häufigkeiten der unterschiedlichen Sanierungsverfahren hinsichtlich einer erfolgreichen Sanierung untereinander, so erbrachte das Irrigation and Debridement mit einer Erfolgsquote von 88 %, dicht gefolgt vom zweizeitigen Wechsel mit 87 % die besten Resultate für eine PPI des Hüft und Kniegelenks. Schlussfolgernd lässt sich sagen, dass das Irrigation and Debridement mit Austausch aller mobilen Komponenten und Erhalt der Prothese bei einer PPI des Hüft und Kniegelenks, richtig angewendet wie zum Beispiel bei Frühinfektion oder akuter hämatogener Infektion sowie problematischen Wund- und Weichteilverhältnissen, im Vergleich zum zweizeitigen Wechsel gleich gute Ergebnisse erreicht mit einer Eradikationsquote von knapp 90%.