Creation of an institucional protocol and pilot study for postoperative monitoring of free flaps reconstructions

Orientadores: Paulo Kharmandayan, Alfio José Tincani Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Introdução: A técnica cirúrgica microvascular para realização de retalhos microcirúrgicos foi sendo aprimorada nos últimos 30 anos, com taxas de sucesso reportadas entre 94% a 99%. A despeito dessa evolução, complicações vasculares (tromboses venosa, arterial e hematomas) nos pedículos dos retalhos microcirúrgicos podem levar à isquemia e congestão. Sinais de má perfusão tecidual, quando identificados precocemente, possibilitam intervenção imediata, elevando as taxas de sobrevivência do retalho. A partir da década de 1980, as tentativas de padronizar uma técnica ideal de monitoramento objetivando minimizar as perdas aumentaram. O modelo ideal seria não invasivo, confiável, objetivo, reprodutível por qualquer indivíduo treinado, com monitoramento contínuo para todos os tipos de retalho e economicamente viável. O modelo preconizado nos dias de hoje ainda consiste na observação clínica: avaliação da cor do tecido, temperatura do retalho, sangramento dérmico (pin prick test) e enchimento capilar, apesar de serem baseados em variáveis subjetivas e dependentes de avaliação pessoal. Métodos auxiliares vêm ganhando espaço visando serem mais objetivos (ex.: clearence de hidrogênio, ultrassom Doppler portátil, ultrassom Doppler implantável, temperatura por infravermelho, avaliação da oxigenação tecidual, microdiálise, angiografia com verde de indocianina). Todavia ainda não há consenso sobre um monitoramento de retalhos microcirúrgicos que seja tão sensível, específico e que promova uma reintervenção cirúrgica mais eficaz que o monitoramento clínico. Objetivo:?Criação e elaboração de estudo piloto de um protocolo de monitoramento pós-operatório dos pacientes candidatos à reconstrução microcirúrgica do Hospital de Clínicas da UNICAMP, adequado ao Serviço, visando minimizar a taxa de perda destes retalhos. Método:?Revisão de dados da literatura sobre monitoramento pós-operatório de retalhos microcirúrgicos para criação de um protocolo adequado ao Serviço utilizando a observação clínica acrescida de dois métodos auxiliares de interpretação mais objetiva: o ultrassom Doppler portátil e o termômetro infravermelho. Elaboração de estudo piloto sequencialmente. Resultados:?Após revisão de dados da literatura (PubMed e LILACS) com os termos "FREE FLAPS and MONITORING" foram identificados 188 artigos, dos quais 4 revisões sistemáticas e 20 estudos prospectivos. Tomando como base os 24 artigos (revisões sistemáticas e estudos prospectivos), foi criado um protocolo de monitoramento para o Serviço, que consistiu em: 1) avaliação do estado hemodinâmico do paciente anteriormente ao monitoramento propriamente dito; 2) realização do monitoramento do retalho por meio da observação clínica, ultrassom Doppler portátil e termômetro infravermelho; 3) registro fotográfico do padrão de perfusão do retalho. No estudo piloto foram acompanhados três pacientes (setembro a dezembro de 2019), com reintervenção precoce em um caso e salvamento do retalho. Conclusão: A criação do protocolo institucional de monitoramento pós-operatório dos retalhos microcirúrgicos utilizando a associação da observação clínica e de dois métodos auxiliares de interpretação (ultrassom Doppler portátil e termômetro infravermelho) adequou-se às características deste Serviço e foi reprodutível pelos residentes treinados após estudo piloto. É necessária a aplicação do protocolo para um maior número de pacientes Abstract: Introduction: The microvascular surgical technique for performing microsurgical flaps has improved over the last 30 years, with reported success rates ranging from 94% to 99%. Despite this evolution, vascular complications (venous, arterial thrombosis and hematomas) in the microsurgical flap pedicles may lead to ischemia and congestion. Signs of poor tissue perfusion, when identified early, allow immediate intervention for flap salvage attempt, increasing flap survival rates. Starting in the 1980¿s, attempts to standardize an ideal monitoring technique to minimize flap losses have increased. The ideal model would be non-invasive, reliable, objective, reproducible, with continuous monitoring for all types of flaps and economically feasible. The gold-standard method until today consists of clinical observation: evaluation of tissue color, flap temperature, dermal bleeding (pin prick test) and capillary filling, despite being based on subjective variables and dependent on personal evaluation. New auxiliary methods can provide more objective readings (eg. hydrogen clearance, portable Doppler ultrasound, implantable Doppler ultrasound, infrared temperature, assessment of tissue oxygenation, microdialysis, indocyanine green angiography). However, there is still no consensus on which objective microsurgical flap monitoring method is as sensitive and specific as clinical monitoring. Objective: Creation and design of a postoperative free flap monitoring protocol for patients who will undergo microsurgical flap reconstruction at UNICAMP (Hospital de Clínicas da UNICAMP), suitable to the Plastic Surgery Service, aiming to minimize free flap complications. Method: Review of literature on postoperative monitoring methods with development of a free flap monitoring protocol suitable to the UNICAMP Plastic Surgery Service based on clinical observation associated to two auxiliary objective reading methods: the portable Doppler ultrasound and the infrared thermometer. Results: The review of literature (PubMed and LILACS) with the terms "FREE FLAPS and MONITORING" retrieved 188 articles, with 4 systematic reviews and 20 prospective studies. Based on the 24 later articles, a monitoring protocol was created, which consisted of: 1) assessment of the patient's hemodynamic status prior to the monitoring itself; 2) flap monitoring through clinical observation, portable Doppler ultrasound and infrared thermometer; 3) photographic record of the flap perfusion pattern. Three patients were included in the initial study (September to December 2019), one of them required early take back for flap salvage. Conclusion: The creation of an institutional protocol for postoperative free flap monitoring using a combination of clinical observation and two auxiliary objective interpretation methods (portable Doppler ultrasound and infrared thermometer) was suitable to the characteristics of the Service and was reproducible by trained residents after an initial study. A larger number of patients is necessary for further assessment of the efficacy of the proposed protocol Mestrado Eficácia e Efetividade de Testes Diagnósticos e Protocolos de Tratamento em Saúde Mestra em Ciências