Exacerbation of Pre-existing Respiratory Diseases during Pregnancy

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de Medicina A patologia respiratória crónica é muito prevalente na população, apresentando um importante impacto na saúde e qualidade de vida dos doentes, particularmente nas grávidas. As alterações fisiológicas, próprias da gravidez, influenciam a apresentação clínica e o curso da patologia respiratória subjacente, comprometendo o bem-estar materno e fetal. Assim, o foco deste trabalho são as doenças respiratórias crónicas mais frequentes na mulher em idade fértil, sobretudo ao nível da sua evolução, impacto e tratamento na gravidez. A asma é muito prevalente na população, sobretudo nas mulheres. Embora imprevisível, o agravamento da asma incide mais nas grávidas com asma grave. Igualmente, as complicações materno-fetais são mais frequentes nas grávidas com asma severa (recém-nascidos de baixo peso e leves para a idade gestacional) e/ou exacerbações durante a gravidez (pré-eclâmpsia, parto pré-termo e diabetes gestacional). Destaca-se, assim, a importância da vigilância regular e adesão à terapêutica no controlo da asma e prevenção de crises que, consequentemente, diminuem a incidência destas complicações. A espirometria é um exame útil na distinção entre sintomas fisiológicos da gravidez e agravamento da asma. No tratamento de manutenção na grávida, recomendam-se os corticoides inalados e os beta-agonistas de longa duração. Os beta-agonistas de curta duração e os corticoides orais são utilizados no tratamento das crises. A rinite é muito comum na grávida, particularmente a gestacional, alérgica e medicamentosa. A rinite não controlada pode agravar patologia respiratória pré-existente, além de influenciar o estado nutricional e a qualidade do sono. A congestão nasal, quando severa, pode provocar roncopatia, muito frequente na grávida. Adicionalmente, o abuso de descongestionantes nasais, como tentativa de aliviar esta sintomatologia, pode desencadear rinite medicamentosa. Em consequência das modificações anatómicas e hormonais, a síndrome da apneia obstrutiva do sono agrava frequentemente com a gravidez. Contudo, desconhece-se a sua prevalência nesta população, devido à carência de ferramentas de rastreio e diagnóstico validadas. Alguns autores relacionam esta patologia com diabetes gestacional, patologia hipertensiva da gravidez, parto pré-termo e recém-nascidos de baixo peso. Porém, o verdadeiro impacto desta doença na gravidez é controverso, devido à escassez de estudos nesta área. A hipertensão pulmonar na grávida associa-se, ainda hoje, a elevada mortalidade materna, principalmente após o parto. Pode também comprometer o desenvolvimento fetal, resultando em recém-nascidos prematuros e leves para a idade gestacional. O parto vaginal apresenta diversos riscos, sendo que a cesariana eletiva é a melhor opção nestes casos. As mulheres com transplante pulmonar devem aguardar 1 a 2 anos para engravidar, para melhor avaliar a resposta do seu organismo aos imunossupressores e reduzir o risco de rejeição precoce de órgão. As grávidas transplantadas apresentam um risco aumentado de pré-eclâmpsia, consequente à nefrotoxicidade induzida pelos imunossupressores. Apesar de controversa, a toma contínua destes fármacos durante a gravidez é recomendada. A evidência disponível sugere que as várias patologias respiratórias crónicas podem prejudicar a saúde materna e fetal, sobretudo quando descompensadas. Salienta-se a necessidade de mais trabalhos de investigação neste âmbito, sobretudo ao nível da abordagem farmacológica e não farmacológica, por forma a melhor orientar estas grávidas, com base em evidência mais robusta. Nowadays, chronic respiratory diseases are highly prevalent in the general population, and have a significant impact on patients’ health and quality of life, particularly in pregnant women. Many physiological changes of pregnancy influence the course and clinical presentation of pre-existing respiratory diseases, compromising both maternal and fetal well-being. Thus, this review article focuses on the most frequent chronic respiratory diseases in women of childbearing age, mainly in terms of their evolution, impact and treatment in pregnant women. Asthma is a very common condition, particularly in women. Despite its unpredictability, the worsening of asthma affects more women with severe asthma. The incidence of maternal and fetal complications is also considerably higher in pregnant women with severe asthma (low birth weight, small for gestational age) and/or exacerbations during pregnancy (preeclampsia, preterm birth, gestational diabetes). Therefore, regular monitoring and adherence to therapy is crucial in asthma control and exacerbation prevention, which ultimately reduces the incidence of these complications. Spirometry is useful to distinguish physiological symptoms of pregnancy from worsening asthma. Inhaled corticosteroids are the mainstay of maintenance therapy in pregnancy; on the other hand, short-acting beta-agonists and oral corticosteroids are the leading option for treating asthma exacerbations. Rhinitis is extremely common in pregnant women, particularly gestational, allergic and drug-induced rhinitis. If uncontrolled, rhinitis may aggravate pre-existing respiratory diseases, in addition to influencing maternal nutritional status and sleep quality. Severe nasal congestion can cause snoring, which is very frequent in pregnant women. Additionally, the excessive use of nasal decongestants in an attempt to alleviate these symptoms can trigger drug-induced rhinitis. As a result of anatomical and hormonal adaptations, obstructive sleep apnea often worsens with pregnancy. However, its prevalence in this population is still unknown, due to the lack of validated screening and diagnosis tools for pregnant women. Some authors associate this disease to gestational diabetes, hypertensive disorders of pregnancy, preterm birth and low birth weight. However, the actual impact of this disease on pregnancy is still controversial, due to the lack of studies in this subject. Despite recent developments in its approach, pulmonary hypertension in pregnant women remains associated with high maternal mortality, especially after delivery. It also compromises fetal development, resulting in premature newborns with low birth weight. Vaginal delivery is associated with several risks in these women, therefore elective cesarean section is considered the best option. Women who underwent a lung transplant should wait 1 to 2 years to become pregnant, to evaluate the response to immunosuppressants and reduce the risk of early organ rejection. Transplanted pregnant women have an increased risk of preeclampsia because of immunosuppressant-induced nephrotoxicity. Although controversial, continuous use of this medication during pregnancy is recommended. The available literature suggests that chronic respiratory conditions can negatively impact maternal and fetal health, especially when unbalanced. It is of utmost importance that more investigative work is done in this field, particularly regarding pharmacological and non-pharmacological therapies in pregnancy, in order to provide the best possible medical care.