Cinc tipus d’alliberament laparoscòpic de l’angle esplènic. Lligament pancreatocòlic, un nou lligament en cirurgia colorrectal. Estudi anatomo-quirúrgic

INTRODUCCIÓ:La mobilització de l'angle esplènic del còlon (MAEC) és una maniobra necessària a la cirurgia colorectal. El coneixement anatòmic d'aquesta zona quirúrgica és fonamental per evitar complicacions intraoperatòries. S'han descrit tres tipus de MAEC: anterior, lateral i medial. Clàsicament s'han descrit 3 lligaments que fixen angle esplènic del còlon (AEC): gastrocòlic, frenocòlic i esplenocòlic. A més hi ha fixacions entre el cos-cua pancreàtic i la zona adjacent del mesocòlon transvers que no reben un nom específic. Els objectius d’aquest treball són: demostrar l’existència de cinc formes diferents de MAEC per via laparoscòpica; i descriure, des del punt de vista macro i microscòpic, els elements que fixen l'AEC, la secció dels quals és necessària per a la MAEC. MATERIAL I MÉTODES Estudi anatòmic amb 21 cadàvers realitzat en dues etapes: -Desenvolupament de noves rutes de MAEC i d'un sistema il·lustratiu-dinàmic per al seu aprenentatge i docència. Primera fase: dissecció d'11 cadàvers i demostració de les diferents maneres d'accedir a la transcavitat dels epiplons i MAEC. Segona fase: comprovació, en casos reals diagnosticats de càncer colorectal, dels diferents abordatges laparoscòpics descrits a la primera fase. Tercera fase: validació del sistema il·lustratiu-dinàmic en diferents cursos i reunions científiques orientades a la cirurgia colorectal. -Descripció d’un nou lligament de fixació de l’AEC. El lligament pancreatocòlic Fase 1. Estudi anatomoquirúrgic: en 10 cadàvers es va realitzar l'extracció íntegra de l'AEC amb les estructures adjacents sense seccionar cap dels elements de fixació. Els lligaments, i les fixacions pancreatocòliques, van ser preparats per a l'estudi microscòpic. Fase 2. Estudi microscòpic: Amb les tincions hematoxilina-eosina i tricròmic de Masson es van identificar el nombre de capes de col·lagen a cada lligament, que són el reflex del nombre capes mesotelials a cada fusió. RESULTATS Es van trobar 5 tipus d'abordatge a la transcavitat dels epiplons: Anterior, anterior transepiploic, lateral, medial inframesocòlic i medial transmesocòlic. Es va demostrar la seua aplicabilitat en cirurgia laparoscòpica colorectal mitjançant la realització de 5 intervencions a 5 pacients amb càncer colorectal. En cadascun d'ells es va emprar un dels tipus d'abordatge descrits a la primera fase. L'abordatge anterior transepiploic es va realitzar en un pacient amb neoplàsia de còlon localitzada a l'angle esplènic, la resta d'abordatges es van realitzar en pacients amb càncer de recte amb l'objectiu d'una anastomosi colorectal lliure de tensió. No es van observar complicacions intraoperatòries en cap dels casos. Hem validat la reproductibilitat dels accessos mitjançant el sistema il·lustratiu-dinàmic d’aprenentatge i docència anomenat SF Box. Amb l'anàlisi macroscòpica: el 100% (10/10) dels cadàvers van presentar 4 estructures de fixació de l'AEC: lligaments gastrocòlic, esplenocòlic, frenocòlic i les fixacions pancreatocòliques (possible lligament pancreatocòlic). Amb l'anàlisi microscòpic vam observar que al lligament gastrocòlic el 80% (8/10) presentaven 2 capes mesotelials, 10% (1/10) 4 capes i 1 cadàver no era avaluable. Als lligaments esplenocòlic i frenocòlic tots presentaven 2 capes mesotelials. Mentre que en el possible lligamentpancreatocòlic un 60% (6/10) presentava 4 capes mesotelials, el 30% (3/10) 2 capes, i en 1 cadàver no era avaluable. CONCLUSIONS -La realització de dissecció en cadàver ens ha permès descriure 5 tipus diferenciats de MAEC: Anterior, anterior transepiploica, lateral, medial inframesocòlica i medial transmesocòlica. Hem comprovat la seva aplicabilitat en cirurgia laparoscòpica real. -Hem dissenyat un sistema didàctic i dinàmic que facilita la docència i permet estandarditzar els tipus de MAEC, el qual hem anomenat Splenic Flexure Box, l'aplicabilitat del qual ha estat posada en pràctica en diferents cursos sobre anatomia quirúrgica colorectal. -Hem demostrat l'existència d'un autèntic lligament pancreatocòlic mitjançant la descripció macro i microscòpica a partir de la dissecció en model cadavèric, identificant una estructura de coalescència mesotelial idèntica i equivalent a la resta de lligaments de l'AEC descrits prèviament. AIM Splenic flexure mobilization of the colon (SFM) is a necessary maneuver in colorectal surgery. Anatomical knowledge of this surgical area is essential to avoid intraoperative complications such as splenic bleeding. Three types of SFM have been described: anterior, lateral and medial. Classically, 3 ligaments that fix the splenic flexure of the colon have been described (SF): gastrocolic, Phrenicocolic and splenocolic. In addition, there are attachments between the pancreatic body-tail and the adjacent area of the transverse mesocolon that do not receive a specific name. The objectives of this paper are: to demonstrate the existence of five different ways of SFM by laparoscopic approach; and describe, from the macro and microscopic point of view, the elements that fix the SF, whose section is necessary for the SFM. METHODS Anatomical study with 21 cadaver carried out in two stages: -Development of new SFM routes and an illustrative-dynamic system for learning and teaching. First phase: dissection of 11 cadaver and demonstration of the different ways to access the lesser sac and SFM. Second phase: verification in real cases diagnosed with colorectal cancer of the different laparoscopic approaches described in the first phase. Third phase: validation of the illustrative-dynamic system in different courses and scientific meetings oriented to colorectal surgery. -Description of a new SF fixation ligament. The pancreatocolic ligamentPhase 1. Anatomical-surgical study: In 10 cadaver, the complete extraction of the SF with the adjacent structures was carried out without sectioning any of the fixation elements. The lligaments and pancreatocolic attachments were prepared for microscopic study. Phase 2. Microscopic study: With hematoxylin-eosin and Masson's trichrome stains, the number of collagen layers in each ligament was identified, which is a reflection of the number of mesothelial layers in each fusion. RESULTS Five types of approach to the transcavity of the omentum were found: anterior, trans-omentum, lateral, medial infra-mesocolic, and medial trans-mesocolic. Its applicability in colorectal laparoscopic surgery was demonstrated by performing 5 interventions in 5 patients with colorectal cancer. In each of them, one of the types of approach described in the first phase was used. The anterior trans-omentum approach was performed in a patient with colonic neoplasia located in the splenic flexure, the rest of the approaches were performed in patients with rectal cancer with the aim of a tension-free colorectal anastomosis. No intraoperative complications were observed in any of the cases. We have validated the reproducibility of the accesses through the illustrative-dynamic learning and teaching system called SF Box. With the macroscopic analysis: 100% (10/10) of the cadaver presented 4 attachment structures of the AEC: gastrocolic, splenocolic, and phrenicocolic ligaments and the pancreatocolic attachments (possible pancreatocolic ligament). With the microscopic analysis we have observed that in the gastrocolic ligament 80% (8/10) presented 2 mesothelial layers, 10% (1/10) 4 layers and 1 cadaver was not evaluable. In the splenocolic and phrenicocolic ligaments, all presented 2 mesothelial layers. While in thepossible pancreatocolic ligament, 60% (6/10) presented 4 mesothelial layers, 30% (3/10) 2 layers, and in 1 cadaver it was not evaluable. CONCLUSION -The cadaveric dissection has allowed us to describe 5 different types of SFM: Anterior, anterior trans-omentum, lateral, medial inframesocolic and medial transmesocolic. We have verified its applicability in real laparoscopic surgery. -We have designed a didactic and dynamic system that facilitates teaching and allows standardizing the types of SFM, which we have called “Splenic Flexure Box”, whose applicability has been put into practice in different courses on colorectal surgical anatomy -We have demonstrated the existence of an authentic pancreatocolic ligament by means of its macroscopic and microscopic description from the dissection in a cadaveric model, identifying a structure of mesothelial coalescence identical and equivalent to the rest of the SF ligaments previously described.