Prevention of complications in cataract surgery

Orientador: Mônica de Cássia Alves de Paula Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Objetivos: 1) Avaliar a segurança e a eficácia do uso do moxifloxacino (MFLX) intracameral (IC) para prevenção da endoftalmite aguda pós-facectomia (EAPF). 2) Avaliar a segurança para retina e coroide do uso do MFLX IC para prevenção da EAPF. 3) Avaliar os resultados cirúrgicos de facectomias realizadas por um grupo de residentes em diferentes níveis de treinamento. Métodos: 1) Os três estudos foram realizados na Universidade Estadual de Campinas. O primeiro deles trata-se de um ensaio clínico controlado e randomizado que avaliou a segurança e a eficácia do uso IC de 150 microgramas (µg) de MFLX 0,5% não diluído para prevenção da EAPF. Um total de 3.640 pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: no grupo A os pacientes receberam a injeção IC de 0,03 ml (150 µg) de MFLX 0,5% como último passo da cirurgia, enquanto o grupo B foi submetido ao mesmo procedimento, sem a injeção IC de antibiótico. 2) O segundo estudo é um ensaio clínico randomizado que envolve um subgrupo de pacientes do estudo anterior, para avaliar a segurança do uso IC de 150 µg de MFLX 0,5% não diluído para estruturas do segmento posterior (retina e coroide). Os investigadores avaliaram as espessuras macular e de coroide usando Spectral Domain-Optical Coherence Tomography (SD-OCT) no pré-operatório, no 30º e 60º dias de pós-operatório. 3) O terceiro estudo é uma série de casos retrospectiva, que avaliou os resultados de cirurgias de catarata de um grupo de 10 residentes ao longo de 18 meses. Foram incluídas 730 cirurgias de facoemulsificação realizadas por residentes e divididas em três grupos: cirurgias realizadas durante o primeiro semestre de treinamento (S1), cirurgias realizadas durante o segundo semestre de treinamento (S2), e cirurgias realizadas durante o terceiro e último semestre de treinamento (S3). O desfecho primário foi a incidência de complicações intra-operatórias em cada grupo. Os desfechos secundários foram as variações entre os grupos dos parâmetros acuidade visual corrigida (AVC), densidade de células endoteliais (DCE), espessura corneana central (ECC) e pressão intraocular (PIO). Resultados: 1) A incidência de EAPF em seis semanas de acompanhamento foi de 1 em 1.818 olhos (0,05%) no grupo que recebeu a injeção IC de MFLX (grupo A) e 7 em 1.822 olhos (0,38%) no grupo controle (grupo B) (p=0,035). Não foi observada diferença estatística com relação à DCE (p=0,482), PIO (p=0,105), ECC (p=0,558) e AVC (p=0,202) entre os grupos. 2) Não houve diferença entre os grupos em relação à espessura macular central (p=0,8275) e de coroide (p=0,5489) na avaliação pré-operatória. Durante o acompanhamento, no 30º dia de pós-operatório não houve diferença estatística em relação à espessura macular (p=0,7232) ou de coroide (p=0,5017). No 60º dia de pós-operatório: a espessura macular central variou de 19,53 ± 39,28 ?m para A e 17,14 ± 53,68 ?m para B (p=0,8363); A espessura da coroide variou 5,08 ± 21,96 ?m para A e 5,24 ± 15,8 para B (p=0,9752). 3) No terceiro estudo, a incidência de complicações cirúrgicas foi de 24 de 102 olhos (23,53%) no primeiro semestre, 63 de 301 olhos (20,93%) no segundo semestre e 37 de 327 (11,31%) no terceiro semestre de treinamento (p=0,001). A ruptura da cápsula posterior (RCP) foi a intercorrência mais frequente observada nos três semestres: ocorreu em 12,7% das cirurgias do primeiro semestre (13/102), 16,9% das cirurgias do segundo semestre (51/301) e 9,5% das cirurgias no terceiro semestre (31/327). Não houve diferença estatisticamente significativa com relação à DCE (p=0,067), ECC (p=0,807), PIO (p=0,217) ou AVC (p=0,298) entre os grupos. Conclusões: 1) A injeção de MFLX IC é segura para o segmento anterior do olho e eficaz na diminuição do risco de EAPF. O presente estudo se trata do primeiro ensaio clínico randomizado a avaliar a segurança e eficácia do MFLX IC na prevenção da EAPF. 2) A injeção IC de MFLX como último passo da cirurgia de catarata não induziu alterações na espessura macular e coroidal. 3) Quando avaliada pelas taxas de complicações e pelos parâmetros acima mencionados, a competência cirúrgica melhorou à medida que a experiência e a frequência cirúrgica aumentaram, sendo que as taxas encontradas estão dentro do que havia sido descrito previamente na literatura. Este estudo identificou características no desenvolvimento da técnica cirúrgica que podem ser aplicados em novas estratégias de ensino e melhorar a curva de aprendizado dos cirurgiões durante seu período de treinamento Abstract: Objectives: 1) To assess the safety and efficacy of the IC (IC) use of moxifloxacin to prevent acute endophthalmitis following cataract surgery. 2) To assess the safety to the retina and choroid when using IC moxifloxacin to prevent acute endophthalmitis following cataract surgery. 3) To assess the surgical outcomes of cataract surgeries performed by a group of residents at different stages in their training. Methods: 1) The three studies were performed at the State University of Campinas (UNICAMP). The first study consisted of a controlled and randomized clinical trial that assessed the safety and efficacy of 150 micrograms of 0.5% moxifloxacin injected intracamerally to prevent acute endophthalmitis following cataract surgery. A total of 3,640 patients were randomly divided into two groups. In Group A, the patients received the IC injection of 0.03 mL (150 micrograms) of 0.5% moxifloxacin as the last step in surgery, while group B did not receive the injection. The second study consisted of a randomized clinical trial that involved a subgroup of patients from the previous trial to assess the safety of the IC use of 150 micrograms of undiluted 0.5% moxifloxacin for the posterior segment structures (the retina and choroid). The investigators assessed macular and choroidal thickness using spectral domain-optical coherence tomography (SD-OCT) before surgery and on the 30th and 60th postoperative days. The third study was a retrospective case series that assessed cataract surgery outcomes among a group of 10 residents over an 18-month period. A total of 730 resident phacoemulsification surgeries were divided into three groups: surgeries performed during the first semester of the residents’ training (S1), surgeries performed during the second semester of this training period (S2), and surgeries performed during the third semester of this training period (S3). The primary outcome was the incidence of intraoperative complications in each group. The secondary outcomes were comparisons between initial and final central corneal thickness (CCT), corrected visual acuity (CVA), endothelial cell density (ECD), and intraocular pressure (IOP) in each group. Results: In the first study, the incidence of endophthalmitis over the six-week follow-up period was 1 out of 1,818 eyes (0.05%) in the group that received the IC moxifloxacin injection (Group A), and 7 out of 1,818 eyes (0.38%) in the control group (Group B; p=0.035). There was no significant difference between the groups in terms of ECD (p=0.482), IOP (p=0.105), CCT (p=0.558), or CVA (p=0.202). In the second study, the groups did not differ significantly in terms of central macular thickness (p=0.8275) or choroidal thickness (p=0.5489) in the preoperative period. On the 30th postoperative day of follow up, the groups did not differ significantly in terms of macular thickness (p=0.7232) or choroidal thickness (0.5017). On the 60th postoperative day, central macular thickness was found to be 19.53 ± 39.28 ?m in Group A and was found to be 17.14 ± 53.68 ?m in Group B (p=0.8363). Choroidal thickness was found to be 5.08 ± 21.96 ?m in Group A and 5.24 ± 15.8 in Group B (p=0.9752). In the third study, the rate of complications was 24 out of 102 eyes (23.53%) in the first semester, 63 out of 301 eyes (20.93%) in the second semester, and 37 out of 327 eyes (11.31%) in the third semester (p=0.001). Posterior capsule rupture (PCR) was the most frequent complication in all three semesters: it occurred in 12.7% (13/103) of first semester surgeries, 16.9% (51/301) of second semester surgeries, and 9.5% (31/327) of third semester surgeries. The groups did not differ significantly in terms of ECD (p=0.067), CCT (p=0.807), IOP (p=0.217), or CVA (p=0.298). Conclusions: 1) IC injection of undiluted 0.5% moxifloxacin may be safely applied as the last step in phacoemulsification and is effective in reducing the risk of endophthalmitis. This study is the first randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of IC moxifloxacin in preventing post-cataract endophthalmitis. 2) The IC injection of moxifloxacin as the last step in cataract surgery did not alter macular or choroidal thickness. 3) Based on changes in rates of complications and the other aforementioned parameters, surgical competence improved among the residents as their experience and surgical frequency increased. This study identified patterns in skill development that may be applied as teaching strategies to better aid surgeons in their training Doutorado Oftalmologia Doutor em Ciências FAPESP 2014/19138-5