Access to magnesium sulfate for severe preeclampsia and eclampsia : organizational challenges and professionals in public health system

Orientadores: Mary Angela Parpinelli, Maria José Osis Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Introdução: A eclâmpsia é a principal causa de morte materna no Brasil. O sulfato de magnésio é a droga de escolha para a prevenção e controle de crises convulsivas eclâmpticas. Entretanto é provável que o sulfato de magnésio seja utilizado de maneira inoportuna, provocando demoras ao atendimento com agravos a saúde materna e fetal. Objetivos: identificar as causas potenciais para o manejo inadequado do sulfato de magnésio, descrever a percepção de médicos obstetras sobre as razões para a sua subutilização. Método: utilizou-se o diagrama de causa e efeito "fishbone" para organizar o estudo. A análise situacional compreendeu quatro componentes, governamental ou regulatório, medicamentoso, estrutural e organizacional. Pesquisou-se, nos sites oficiais, as políticas públicas nacionais que contemplassem as estratégias para redução da mortalidade materna por hipertensão, a edição de protocolos, a verificação de registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e sua seleção com especificações de uso na Relação Nacional de Medicamentos (RENAME). Realizou-se, ainda e na rede pública de saúde de Campinas, observação de campo e entrevistas com gestores locais de todos os níveis de assistência materna (unidades básicas (UBS), prontos atendimentos (PA), serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) e maternidades de referência). Para a análise clínico-qualitativa um quinto componente do diagrama foi estudado e identificado como médico prescritor. Nesta etapa realizou-se entrevistas semidirigidas com os prescritores participantes das UBS e maternidades. Resultados: as políticas públicas nacionais e suas portarias, bem como os protocolos clínicos recomendam o sulfato de magnésio como droga de eleição para a pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, entretanto falham nas orientações de forma sistemática quanto a concentração, dose e regime de administração. A portaria que operacionaliza a Rede Cegonha estabelece o sulfato do magnésio como obrigatório para uso hospitalar e os protocolos não mencionam o nível de assistência em que ele deve ser utilizado. No RENAME consta seu registro, mas não especifica sua indicação e, não consta da relação municipal (REMUME). Não identificamos durante a observação de campo e nas entrevistas com gestores de toda a rede municipal a disponibilidade da medicação nas UBS e no SAMU, os PA estão excluídos da linha de cuidado materno, sendo o sulfato de magnésio disponível apenas nas maternidades. O medo despertado pela consciência de risco foi a principal causa alegada pelos médicos das UBS para a não prescrição do medicamento. Conclusões: as políticas públicas nacionais são omissas quanto as especificações do sulfato de magnésio e não integrativas em relação a linha de cuidado materno (assistência primária, urgência/emergência). Designando o manejo inicial da pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia apenas às maternidades. Os obstetras das unidades básicas de saúde não prescrevem o medicamento justificado pela sua toxidade. Este conjunto de fatores contribuem para a demora na assistência materna e na manutenção da elevada morbimortalidade por hipertensão no Brasil Abstract: Introduction: Eclampsia is the main cause of maternal death in Brazil. Magnesium sulfate is the drug of choice for the prevention and control of eclamptic seizures. Nevertheless, it is likely that magnesium sulfate is used in an improper manner, leading to a delay in medical care that is detrimental to maternal and fetal health. Objectives: to identify potential causes of inadequate use of magnesium sulfate and describe the perception of obstetricians on the reasons for underutilization of the drug. Method: a fishbone cause-effect diagram was used to organize the study. Situational analysis included four components: governmental or regulatory, drug, structural and organizational. In official sites, there was a search for national public policies including strategies to reduce maternal mortality due to hypertension, publication of protocols, confirmation of drug registration in the National Sanitary Surveillance Agency (ANVISA) and selection with drug especifications for use in the National Drug List (RENAME). In the public health network in Campinas, field observation and interviews with local managers at all levels of maternal care (primary health units (PHU), urgent care (UC), emergency mobile care service (EMCS) and referral maternity hospitals) were carried out. For clinical qualitative analysis, a fifth component of the diagram (the prescribing physician) was studied and identified. In this phase, semistructured interviews were carried out with participants from PHU and maternity hospitals who prescribed the drug. Results: national public policies and their administrative rules, as well as clinical protocols recommend magnesium sulfate as the drug of choice for severe preeclampsia/eclampsia. However, there is a lack of systematic instruction relative to concentration, dose and route of administration. The administrative rule that operates the Stork Network establishes that magnesium sulfate is mandatory for hospital use and protocols do not mention the level of care where it should be administered. The drug is registered in the RENAME list, although its indication is not specified. It is not included in the municipal list (REMUME). We failed to identify drug availability in the PHU and EMCS during field observation and interviews with managers of the entire municipal network. Urgent care facilites are excluded from maternal care, and magnesium sulfate is available only in maternity hospitals. PHU physicians alleged that fear instilled by awareness of the risk toxicity was the main reason for not prescribing the drug. Conclusions: national public policies are deficient in magnesium sulfate specifications and fail to integrate maternal healthcare (primary care, urgency/emergency). Only maternity hospitals were designated for the inital management of severe preeclampsia/eclampsia. Obstetricians from basic health units do not prescribe the medication on the grounds of its toxicity. This group of factors contribute to the delay in maternal care and maintenance of a high morbidity and mortality due to hypertension in Brazil Doutorado Saúde Materna e Perinatal Doutora em Ciências da Saúde