Síndrome de insensibilidade androgênica completa : mutação do gene do receptor androgênico, aspectos clínicos e comportamento sexual numa grande família brasileira

Orientador : Bonald C. Figueiredo Co-orientador : Luis de Lacerda Filho Dissertaçao (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciencias da Saúde Resumo: Síndrome de Insensibilidade Androgênica (AIS) é uma doença causada por mutações no gene do receptor androgênico (AR) ou em coativadores do AR. A apresentação clínica varia desde um fenótipo totalmente masculino até tipicamente feminino com amenorréia primária e pilificação escassa, o último fenótipo é caracterizado como AIS completa (CAIS). OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi identificar a mutação do AR em indivíduos com CAIS e portadores da mesma família e avaliar alguns fatores que ainda são questões de debate: presença de pequena quantidade de pêlos em pacientes com CAIS, época da gonadectomia, método de ampliação vaginal (vaginoplastia cirúrgica ou dilatação mecânica) e comportamento sexual. PACIENTES E MÉTODOS: A partir do caso índice foi realizada análise do heredograma que identificou todos os familiares. As pacientes com CAIS foram diagnosticadas através de dados clínicos e laboratoriais. Seqüenciamento direto de DNA, combinado com ensaio de PCR alelo-específíca, identificou-se a mutação do AR. Análises do comportamento sexual foram realizadas a partir de entrevistas com pacientes adultas. RESULTADOS: Dezenove pacientes com CAIS foram identificadas, incluindo 3 pacientes falecidas e 14 carreadoras, distribuídas em 4 gerações. Inicialmente algumas pacientes com CAIS se apresentavam com amenorréia e pilificação sexual secundária ausente ou escassa. Análises subseqüentes revelaram altos níveis de testosterona e cariótipo 46, XY. Dez das 16 pacientes vivas foram totalmente investigadas, três (3/16) não completaram este estudo e 3 (3/16) se recusaram a qualquer participação e foram consideradas como portadoras de CAIS com base em relatos de seus parentes de primeiro grau. Usando o ensaio de PCR alelo-específico, 13 (13/19) pacientes com CAIS e 11 (11/14) mulheres carreadoras foram positivas para a mutação C576F entre 89 indivíduos testados. Esta mutação substitui guanina por timina no nucleotídeo 2089, localizado no éxon 2. As pacientes com CAIS, apresentavam achados similares, tais como genitália externa feminina, amenorréia, ginecomastia e ausência de pilificação sexual secundária. Três das pacientes adultas examinadas (3/8) exibiam pilificação pubiana escassa (Tanner P2) ao invés de ausência completa de pêlos. A gonadectomia foi realizada após a puberdade em 7 pacientes (7/10), sendo encontrados 3 hamartomas e 2 seminomas. Uma das pacientes com seminoma possuía um hamartoma contra-lateral, e a outra possuía o testículo contra-lateral normal que foi extirpado 20 anos após a retirada do seminoma. As duas crianças aguardam a cirurgia de remoção da gônada, e uma das pacientes adultas está providenciando a sua gonadectomia. Duas pacientes optaram por vaginoplastia e 5, por dilatação vaginal mecânica. O tratamento não cirúrgico obteve sucesso em atingir um tamanho razoavelmente esperado da vagina em 4 de 5 pacientes após um período de 2 a 4 anos. A análise do comportamento sexual demonstrou que todas as pacientes com CAIS são completamente femininas, embora houvesse o estigma de possuir uma doença intersexual. CONCLUSÕES: Neste estudo está o maior número de pacientes com CAIS, já relatado, numa mesma família. (1) A mutação encontrada, C576F, é responsável por todos os casos de CAIS na família estudada; (2) alguns indivíduos apresentam, uma variação fenotípica, pilificação pubiana esparsa, sugerindo que um mecanismo independente de androgênios pode influenciar o crescimento dos pêlos; (3) tumores em gônadas foram observados apenas em pacientes adultas, sugerindo que a gonadectomia pode ser adiada para o período pós-puberal; (4) a dilatação vaginal mecânica foi preferida quando comparada com a vaginoplastia cirúrgica; e (5) o comportamento sexual foi completamente feminino, o que é consistente com a idéia de que a falta completa da ação androgênica induz a feminização de indivíduos XY com CAIS. Abstract: Androgen insensitivity syndrome (AIS) is a disorder whose ongins lie in the androgen receptor (AR) or in coactivators o f AR. Clinical presentation of AIS ranges from a typically male phenotype to a typically female phenotype with primary amenorrhea and lack of pubic and axillary hair; the latter phenotype is categorized as complete AIS (CAIS).OBJECTIVE: The goals of this study were to identify the AR mutation in CAIS individuals and carriers of the same kindred and evaluate some features that are still a matter o f debate: presence o f small amount of pubic hair in CAIS patients, the best age for gonadectomy, vaginal enlargement (based on surgical vaginoplasty or dilation therapy) and sex behavior. SUBJECTS and METHODS: Analysis o f the index cases pedigree allowed identification of all family members. Affected members with CAIS were identified based on clinical and laboratory data. Direct DNA sequencing combined with a rapid and reliable allele-specific PCR assay were employed to identify the underlying mutation in the AR gene of all consenting family members through all generations. Sex behavior analysis was based on interviews with each adult patient or parents o f children. RESULTS: Analysis o f the pedigree revealed 19 affected individuals, including 3 deceased patients and 14 carriers. All patients were phenotypically female and distributed throughout four generations and most o f the adult patients initially presented with amenorrhea and lack o f secondary sexual hair. Subsequent analyses revealed high testosterone levels and a male karyotype. Ten o f the 16 alive patients were fully investigated. 3/16 did not complete this investigation and the remaining 3/16 individuals refused any participation and they were considered as CAIS based on reports from their first-degree relatives. Using an allele-specific PCR method, 13/19 CAIS patients and 11/14 carries women were found positive among 89 tested individuals for a G to T transition at nucleotide 2089, in exon 2 of the AR gene, resulting in CYS 576 PHE. All individuals presented similar findings, such as female external genitalia, female sex behavior, amenorrhea, gynecomastia and absence of facial hair. Three of the patients exhibited sparse (Tanner P2) rather than complete absence o f pubic hair. Three hamartomas and 2 seminomas were found in 7 gonadectomizaded patients. One o f the patients with a seminoma had a contralateral harmatoma while the patient with the second seminoma had a normal testis, which was removed during this investigation, 20 years after the seminoma removal. Two individuals elected to have plastic surgery to enlarge the vaginal cavity and 5 had opted for chronic mechanical vaginal dilation. Dilation therapy was successful in reaching the minimal expected size of vagina in 4 o f 5 cases. Analysis o f sex behavior revealed it to be genuinely feminine in all examined patients, despite stigmatization for having an intersex disorder, sometimes requiring long-term psychological support. CONCLUSIONS: We have presented the highest number o f CAIS individuals in the same kindred found in the literature and the most important features were: (1) the C576F mutation is responsible for all cases o f CAIS; (2) some o f the individuals presented at least one different phenotype, sparse pubic hair, suggesting that, a yet unknown androgen-independent mechanism seems to influence hair growth; (3) tumors in gonads were found only among adult patients and had a frequency that was similar to those of previous studies, suggesting that gonadectomy may be postponed to the end o f puberty; (4) vaginal dilation was the preferable therapy compared to surgical vaginoplasty; and (5) sex behavior was entirely feminine which is consistent with the idea that complete lack o f androgen effect causes feminization o f XY individuals.