End-to-side duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy A comparison trial of small versus larger jejunal incision. A single center experience

The rates of post-operative pancreatic fistula (POPF) after pancreaticoduodenectomy (PD) are between 5% and 30%. Nowadays, pancreaticojejunostomy (PJ) represents the most common type of reconstruction after PD, but the ideal technique is still debated. Our randomized trial was conceived with the intent to evaluate if two variants of PJ could influence the post-operative outcome in term of early complications.Forty-eight consecutive patients treated with PD were randomized into 2 groups (Group 1 or Large Jejunal Incision or LJI group and Group 2 or Small Jejunal Incision or SJI group). Outcome measures were the operative time, postoperative complications, length of postoperative hospital stay, amylase content in drains.wenty-two patients were enrolled in the LJI and 26 in the SJI group. Median operative times did not differ between the 2 groups. The groups were homogeneous in respect to the median age of patients, the clinical presentation of jaundice and the presence of percutaneous biliary drainage (PBD). POPF developed in 3/22 (13.6%) and 1/26 (4%) patients among the LJI and SJI group respectively (3 grade B and 1 grade C respectively) (p=0.341). PPH occurred in 8/22 (36%) and 2/26 (8%) patients among the LJI and SJI group, respectively (p=0.018). The Amylase content in the drainage fluid measured at the 5th postoperative day showed a higher value in patients who underwent LJI anastomosis compared to those with SJI anastomosis [LJI group: 26.5 (6-254) U/l vs SJI group: 7 (0-38) U/l; p=0.051]. Delayed Gastric Emptying (DGE) was not different. The multivariate logistic regression analysis demonstrated both LJI anastomosis and DGE as independent predictors for pancreatic fistula (DGE: OR=20.04, CI 95%=1.92-208.83, P=0.012; LJI anastomosis: OR=24.58, CI 95%=1.71-354.32, P=0.019) and PPH (DGE: 30.5, CI 95%=3.02-308.16, P=0.004; LJI anastomosis: OR=12.71, CI 95%=1.23-131.55, P=0.033).Based on the present results, we suggest to adopt what a "pancreas duct-oriented" approach: if pancreas duct is large a SJI-PJ is recommended; if the duct isthan 3 mm, a LJI must be preferred. Our conclusion is that the association of some surgeons to perform always the techniques with them are more confident is a concept of the past: recent data suggest that the pancreatic surgeon must have the different techniques in his "armamentarium" and varying the technique depending on local characteristic of the pancreas to allow a tailored approach to the patient.Pancreaticojejunostomy, Pancreatic fistula, Surgical Sutcome.Il tasso di fistola pancreatica post-operatoria (POPF) post- duodenopancreatectomia (PD) oscilla tra il 5% e il 30%. Ad oggi, nonostante la tecnica ideale è ancora oggi oggetto di dibattito scientifico, la pancreaticodigiunostomia (PJ) risulta essere la tipologia più frequente di ricostruzione dopo PD. Questo studio è un trial randomizzatofinalizzato a valutare come due variantitecniche di PJ possanoinfluenzarel’outcome postoperatorio in termini di complicanzeprecoci.Quarantotto (48) pazienti sottoposti a PD sono stati randomizzati in due (2) gruppi (Gruppo1 o Large Jejunal Incision o Gruppo LJI, e il Gruppo 2 o Small Jejunal Incision o Gruppo SJI). Le variabili post operatorie valutate sono state il tempo operatorio medio, le complicanze post-operatorie, la degenza ospedaliera ed il contenuto di amilasi nel liquido di drenaggio.Venti-due pazienti sono stati arruolati nel gruppo LJI e venti-sei nel gruppo SJI. I due gruppi sono risultati omogenei per quanto riguarda età media, presentazione clinica con ittero e la presenza di drenaggio biliare percutaneo (PBD). Nei 2 gruppi non si sono osservate differenze in termini di tempo operatorio medio. In 3/22 (13.6%) pazienti del gruppo LJI e in 1/26 (4%) pazienti del gruppo SJI (3grado B e 1 grado C, rispettivamente) (p=0.341) hanno sviluppato una fistola pancreatica post operatoria. L’emorragia post-pancreatectomia (PPH) si è sviluppata rispettivamente in 8/22 (36%) pazienti del gruppo LJI e 2/26 (8%) pazienti del gruppo SJI, rispettivamente (p=0.018). Il dosaggio dell’amilasemia eseguito in quinta giornata post operatoria nel liquido di drenaggio ha evidenziato un valorepiù alto neipazienti del gruppo LJI rispettoaipazienti del gruppo SJI [gruppo LJI: 26.5 (6-254) U/l vs gruppo SJI: 7 (0-38) U/l; p=0.051]. Non sono state osservate differenze statisticamente significative in termini di ritardato svuotamento gastrico [Delayed Gastric Emptying (DGE)]. L’analisi di regressione logistica ha dimostrato come sial’anastomosi LJI che DGE risultanoesserefattoriindipendentipredittivi di POPF (DGE: OR=20.04, CI 95%=1.92- 208.83, P=0.012; anastomosiLJI: OR=24.58, CI 95%=1.71-354.32, P=0.019) e PPH (DGE: 30.5, CI 95%=3.02-308.16, P=0.004; anastomosi LJI: OR=12.71, CI 95%=1.23-131.55, P=0.033).I risultati del presente studio ci consentono di suggerire un approccio basato sul dotto pancreatico o “pancreas duct-oriented”: in casi con dotto pancreatico3 mm è raccomandata una anastomosi di tipo SJI, viceversa, se il dotto è inferiore ai 3 mm è preferibile confezionare una anastomosi LJI. Concludendo, riteniamo che non sia più valido il vecchio paradigma secondo cui il chirurgo pancreatico debba eseguire ed affinare la tecnica ricostruttiva con cui egli è più confidente. I dati più recenti suggeriscono che ogni chirurgo, bensì, debba possedere nel proprio armamentario le diverse tecniche ricostruttive e, pertanto, adattarle alle caratteristiche locali del pancreas affinché si possa raggiungere un approccio “su misura” per ogni paziente.