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Zusammenfassung: Vorhofflimmern ist bei Schrittmacherpatienten eine häufige Begleiterkrankung. Das Ziel der BACEPACE-Studie als Teilprojekt B5 des Kompetenznetzes Vorhofflimmern ist, mit einer Hybridtherapie aus präventiver Vorhofstimulation und nichtantiarrhythmischer Medikation die Vorhofflimmerbelastung (AF-burden) bei Patienten zu minimieren, die wegen symptomatischer Bradykardien einen Zweikammerschrittmacher erhalten haben und bereits paroxysmales Vorhofflimmern aufweisen. Der AF-burden wird über die diagnostischen Schrittmacherspeicher erfasst. In den ersten 2–4 Monaten nach der Implantation eines Zweikammerschrittmachers mit präventiven getriggerten Stimulationsfunktionen (Selection 9000, Prevent AF und T 70 DR; Vitatron) erhalten die Patienten eine medikamentöse Optimierung mit β-Blocker, ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorantagonisten, der kombinierten Gabe beider Medikamente oder keine dieser Substanzen. Danach werden die Patienten auf präventiv getriggerte Stimulation (PAC SuppressionTM, Post-PAC ResponseTM, Post-Exercise ResponseTM und Post-AF ResponseTM) oder Standardeinstellung des Schrittmachers randomisiert. Die Nachbeobachtung erstreckt sich über die folgenden 6 Monate. Der primäre Studienendpunkt ist die Anzahl der Patienten mit relevanter AF-burden-Reduktion in beiden Gruppen. Als relevante Vorhofflimmerreduktion wird ein absoluter AF-burden ≤1% oder die ≥25%ige Verringerung des AF-burdens definiert. Die BACEPACE-Studie begann im Januar 2005 mit dem Patienteneinschluss und hat im Februar 2008 den geplanten Patienteneinschluss beendet.

Aims.Previous population-based studies did not support the view that biological and genetic causal models help increase social acceptance of people with mental illness. However, practically all these studies used un-labelled vignettes depicting symptoms of the disorders of interest. Thus, in these studies the public's reactions to pathological behaviour had been assessed rather than reactions to psychiatric disorders that had explicitly been labelled as such. The question arises as to whether results would have been similar if respondents had been confronted with vignettes with explicit mention of the respective diagnosis.Methods.Analyses are based on data of a telephone survey in two German metropolises conducted in 2011. Case-vignettes with typical symptoms suggestive of depression or schizophrenia were presented to the respondents. After presentation of the vignette respondents were informed about the diagnosis.Results.We found a statistically significant association of the endorsement of brain disease as a cause with greater desire for social distance from persons with schizophrenia. In major depression, this relation was absent. With both disorders, there was no statistically significant association between the endorsement of hereditary factors as a cause and social distance.Conclusions.Irrespective of whether unlabelled or labelled vignettes are employed, the ascription to biological or genetic causes seems not to be associated with a reduction of the public's desire for social distance from people with schizophrenia or depression. Our results corroborate the notion that promulgating biological and genetic causal models may not help decrease the stigma surrounding these illnesses.

Background: Patients with pathological glucometabolism are at increased risk of recurrent cardiovascular events after acute coronary syndrome (ACS). The goal of this study was to investigate the association of glucometabolism and the one-year outcome of cardiac rehabilitation patients.Design: Prospective multicentre registry from four German rehabilitation clinics.Methods: During 2005–2006, 1614 consecutive patients (85.9% male, mean age 55 ± 10.3 years) were included after the first ACS (mean 18.9 days) and classified into group 1 (apparent diabetes mellitus, n = 268), group 2 (no diabetes, impaired oral glucose tolerance [OGT], n = 185), and group 3 (normal fasting glucose and normal OGT, n = 1161). The mean follow-up was 13.4 months and the follow-up events were analysed by multivariate logistic regression models with backward elimination.Results: The overall mortality was 1.3% (group 1: 1.2%; group 2: 1.8%; group 3: 1.5%; pTrend= NS). The target blood pressure values at discharge (<140/90 mmHg) were achieved by 88.7%, 89.1% and 90.8% of patients in groups 1, 2 and 3, respectively (pTrend= NS). The target value for LDL cholesterol (<100 mg/dl) was attained by 87.0%, 80.8% and 81.5% of the patients in groups 1, 2 and 3, respectively (pTrend= NS). There was a trend of a lower proportion of patients reaching the target values for HDL-C of 46.1%, 51.4% and 60.8% (pTrend< 0.001) and triglycerides of 65.1%, 79.9% and 74.6% (pTrend= 0.004) for groups 1, 2 and 3, respectively. The strongest multivariate predictors for overall mortality were patients experiencing a previous stroke (OR, 6.29 [95% CI: 1.06–37.19]; p = 0.042) and, with a trend, peripheral arterial disease (OR, 3.60 [95% CI: 0.95–13.68]; p = 0.061). In the multivariate analysis, the diabetic state had no association with poor outcomes (i.e. death or rehospitalization).Conclusion: The short-term prognosis for both diabetic and non-diabetic patients was good and was determined by end organ damage rather than by glucometabolic status. Diabetic patients received comparable (and not more aggressive) pharmacotherapy and therefore achieved target values for cardiovascular risk factors to a lesser extent than the non-diabetic and pre-diabetic patients.

Zusammenfassung: Die dem infektisen Trigger folgende inflammatorische Reaktion bei Sepsis dient der Elimination des schdigenden Stimulus. berleben setzt eine „kontrollierte“ inflammatorische Reaktion voraus, in der pround antiinflammatorische Mechanismen gleichzeitig und „abgestimmt“ ablaufen. Diese Balance von Pro- und Antiinflammation kann durch zustzliche Schdigungen (second hit) die Proinflammation und die Entwicklung zum Multiorganversagen verstrken. In der intensivmedizinischen Praxis geben die Serummarker Procalcitonin (PCT), Tumornekrosefaktor alpha (TNF), Interleukin-6 (IL-6) und -10 (IL-10) Hinweise auf den Verlauf von Infektion und inflammatorischer Reaktion. Second hits knnen zu jedem Zeitpunkt im Sepsisverlauf auftreten und die Prognose entscheidend beeinflussen. Der intensivmedizinische Alltag hlt derartige second hits in erheblichem Umfang bereit. Neben gesicherten „second hits“ mit bekannter attributiver Sterblichkeit (Gefkatheterinfektionen im Mittel 18%, Harnwegskatheterinfektionen 9%, nosokomiale Pneumonie 30%, tubusassoziierte Infektionen 30%, ventilatorinduzierter Lungenschaden 24%, antibiotikaassoziierte Diarrhoe 30%) gelten Darmparalyse, Hypovolmie, Hyperglykmie und Gewebsnekrosen als wahrscheinliche „second hits“. Auch Hypoxie, Hyperoxie, Hyperosmolalitt und toxische Medikamenteneffekte knnen als mgliche „second hits“ ber eine Verstrkung proinflammatorischer Mechanismen die Prognose negativ beeinflussen, ohne dass dafr Daten zur attributiven Sterblichkeit vorliegen. Neben aller Evidenz-basierten und pathophysiologisch begrndeten Therapie muss die tgliche Arbeitsqualitt verbessert werden, um second hits und damit die Sepsissterblichkeit weiter zu reduzieren.

Hintergrund:: Ein nennenswerter Teil der Patienten in Hausarztpraxen leidet unter rezidivierenden Infekten der Atemwege. Sowohl für die Behandlung als, wichtiger noch, für die Prophylaxe stehen kaum gesicherte klinisch relevante Prinzipien zur Verfügung. Im naturheilkundlichen Bereich werden einige therapeutische Methoden angeboten. Fragestellung:: Ist die Wirksamkeit zweier häufig angewandter naturheilkundlicher Prinzipien — Eigenblutgabe und Homöopatikum (hier Komplexhomöopathikum Engystol®) — gleich? Gibt es Unterschiede bei den Nebenwirkungen und in der Patienten-Akzeptanz? Methoden:: Randomisierte, unverblindete Studie über 20 Wochen mit n = 80 Teilnehmern. Die Studienpower wurde mit 80% bei einem Alphafehler von 5% kalkuliert. Der Kalkulation lag ein Krankheitsunterschied von einem Tag bei angenommenen acht Tagen Krankheit in 20 Wochen Studiendauer zugrunde. Ergebnisse:: Es lässt sich kein statistischer Unterschied zwischen den Behandlungsprinzipien nachweisen. Die Akzeptanz beider Verfahren ist vergleichbar; die Nebenwirkungen gering. Die Patienten sind bei beiden Prinzipien mit dem Verlauf zufrieden. Es stellt sich allerdings heraus, dass die Varianz der Erkrankungstage deutlich größer war, als in der Power-Kalkulation angenommen. Außerdem bestand das eingeschlossene Patientenkollektiv aus zwei Untergruppen (zum Behandlungsbeginn erkältet bzw. nicht erkältet), die einen unterschiedlich bleibenden Krankheitsverlauf über die Initialphase hinaus aufwiesen. Dies machte eine getrennte statistische Berechnung beider Untergruppen notwendig. Die Gruppengröße reichte dadurch nicht aus, um mögliche Unterschiede mit der angenommenen Power zu finden. Schlussfolgerungen:: Nur eine erneute Studie mit gleichem Design, aber größerem Kollektiv zur getrennte Auswertung nach Unterkollektiven kann die Studienfrage klären.

Zusammenfassung

BackgroundThe extent of ST-segment resolution in the 12-lead electrocardiograph (ECG) obtained early after reperfusion therapy in patients with ST-elevation myocardial infarction (MI) has been shown to predict short- and long-term mortalities. To improve the ease of this method in clinical practice, we sought to evaluate the optimal cutoffs and the prognostic value of ST resolution (STR) measured in a single ECG lead.MethodsIn conjunction with the Intravenous nPA for the Treatment of Infarcting Myocardium Early (InTIME)-2 study, in which patients with an ST-elevation MI of <6 hours' duration were treated with alteplase or lanoteplase, 12-lead ECGs were obtained at baseline and 90 minutes after the start of fibrinolytic therapy in 3030 patients.ResultsThere was a close correlation between the extent of the sum STR and single-lead ST-elevation resolution (r = 0.94). The optimal cutoffs for definition of single-lead complete, partial, and no-STR groups were 70% and 50% for anterior infarcts and 70% and 20% for inferior infarcts. The cardiac 30-day mortality rates for the 2 sets of risk groups by sum or single-lead STR were as follows: no resolution, 9.5% vs 10.3%; partial resolution, 5.0% vs 3.6%; complete resolution, 2.0% vs 1.2%. The predictive power was significantly better for single-lead STR.ConclusionsST resolution obtained in a single lead is an easy and accurate prognosticator of cardiac 30-day mortality in patients with ST-elevation MI. It is therefore useful for early identification of low- and high-risk subgroups after fibrinolysis and as a surrogate end point in clinical trials.

Bei sich ausbildendem Myokardinfarkt reflektiert das Ausmaß von ST-Segment-Abweichungen die bestehende ischämische myokardiale Schädigung und liefert damit sehr nützliche frühe prognostische Informationen. In den letzten Jahren hat sich die Summe der ST-Segment-Hebungsrückbildung (sum STR) als exzellenter prognostische Frühindikator erwiesen. Es gibt aber keine Untersuchung, die den prognostischen Wert von sum STR mit anderen Messmethoden der Normalisierung von ST-Segment-Abweichungen verglichen hat. In der vorliegenden Arbeit haben wir deshalb den prognostischen Wert von sum STR verglichen mit dem einer ST-Segment-Rückbildung in nur der einen EKG-Ableitung mit maximaler Abweichung (lead STR) und mit der zu einem gegebenen Zeitpunkt nach Beginn der Thrombolyse bestehenden ST-Segment-Abweichung in der einen Ableitung mit maximaler Abweichung (lead STE). Methoden und ErgebnisseIm Rahmen der Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early (InTIME) II-Studie, in der die Sterblichkeit verglichen wurde bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die innerhalb von 6 Stunden nach Symptomenbeginn randomisiert entweder Lanoteplase oder Alteplase erhalten hatten, nahmen alle 3593 deutschen und polnischen Patienten an einer ST-Segment-Rückbildungs-Substudie teil. Ein 12-Ableitungs-EKG wurde vor sowie 90 und 180 Minuten nach Beginn der thrombolytischen Behandlung geschrieben. Die Fläche unter der receiver-operating characteristic (ROC) Kurve als Maß der Vorhersage der 30-Tage kardialen Sterblichkeit für sum STR, lead STR und lead STE im 90-Minuten-EKG betrug 0,686; 0,714 und 0,761 (p<>;0,002) und im 180-Minuten-EKG 0,678; 0,703 und 0,755 (p<>;0,001). In der multivariaten Analyse war lead STE ein unabhängiger Prognostikator auch bei Berücksichtigung von sum STR, lead STR und anderen klinischen Variablen. Die kardiale 30-Tage-Sterblichkeitsraten für die lead STE-Risikogruppen niedrig, mittel oder hoch (Prozentsatz der Patienten in Klammern) betrugen bei der 90-Minuten-EKG-Registrierung 1,0% (43%), 4,0% (32%) und 12,8% (25%), und nach 180 Minuten 1,5% (55%), 3,8% (31%) und 15,2% (14%). SchlussfolgerungAllein die Messung der bestehenden ST-Segment-Abweichung in der einen EKG-Ableitung mit der größten Abweichung, registriert 90 oder 180 Minuten nach Beginn einer Thrombolysebehandlung, ermöglicht die Identifizierung von Patienten mit entweder sehr niedrigem oder besonders hohem Mortalitätsrisiko. In evolving myocardial infarction the extent of ST segment deviation reflects the existing ischemic myocardial injury and thus conveys very useful early prognostic information. In recent years, the sum of ST segment elevation resolution (sum STR) has been proven to be an excellent early prognostic indicator. However, the predictive power of sum STR has never been systematically compared with that of other methods of evaluation of ST segment deviation recovery. We, therefore, proposed to compare the prognostic power of ST segment changes evaluated by either sum STR or by ST segment resolution in only the one lead showing the maximal deviation (lead STR) or only by the existing ST segment deviation in the single ECG lead of maximum ST deviation present at a given time point after thrombolysis (lead STE). Methods and resultsIn conjunction with the Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early (InTIME) II Study, which compared mortality in patients with acute myocardial infarction randomized within 6hours of symptom onset to receive either Lanoteplase or Alteplase, all 3593 German and Polish patients participated in an ST segment resolution substudy. A 12-lead ECG was recorded at baseline and at 90 and at 180 minutes after start of thrombolytic therapy. The areas under the receiver-operating characteristic (ROC) curves to compare the power to predict 30 day cardiac mortality for sum STR, lead STR, and lead STE were at 90 min 0.686, 0.714, and 0.761 (p<>;0.002), and at 180 min 0.678, 0.703, and 0.755 (p<>;0.001), respectively. In multivariate analysis lead STE was an independent predictor of outcome even when adjustment was made for sum STR, lead STR, and clinical variables. Cardiac mortality rates at 30 days for lead STE risk groups, classified as low, medium, or high (percent of patients in brackets), were at 90 min 1.0% (43%), 4.0% (32%), and 12.8% (25%), and at 180 min 1.5% (55%), 3.8% (31%), and 15.2% (14%), respectively. ConclusionsSimple measurement of the ST segment deviation existing in the one ECG lead with the greatest deviation on the ECG recorded 90 or 180 minutes after thrombolysis enables the identification of the major subsets of patients who are either at very low or exceptionally high risk of mortality.

“Evidence-based medicine” ist eine populär gewordene Bewegung. Sie erhebt den Anspruch, dass diagnostische und therapeutische Entscheidungen nicht nur auf Intuition, persönlicher Erfahrung und pathophysiologischer Überlegung aufgebaut sein sollten, sondern bevorzugt auf externer Evidenz aus klinischer Forschung. Hierzu wird eine Methode systematischer Literatursuche mit kritischer Würdigung der Ergebnisse angeboten, die in speziellen Trainingsprogrammen erlernt werden kann. Ziel:Diskussion der Vor- und Nachteile des Ansatzes. Methoden:Kritische Würdigung der Validität und Nützlichkeit von evidenzbasierter Medizin, geäß den eigenen Empfehlungen. Ergebnisse:Zwar ist jeder Einzelschritt der Methode gut beschrieben und kann systematisch erlernt werden, jedoch ist ausgerechnet der Schlüsselbegriff “Evidenz” unscharf. Es gibt keine automatische Methode zur Feststellung von Evidenz, und Evidenz ist von Natur vorläufig und weniger objektiv als allgemein angenommen wird. Obwohl ultimative Antworten nicht zu erwarten sind, kann jedoch das systematische Bemühen um die bestverfügbare Evidenz das ärztliche Handeln erheblich verbessern, auch wenn ein definitiver Beweis für diese Vermutung noch aussteht. Schlussfolgerungen:Da die Alternative zum Bemühen um externe Evidenz Ignoranz wäre, ist evidenzbasierte Medizin ethisch geboten, und nur der beste Weg kann Gegenstand der Diskussion sein. Trotz ihrer Verdienste kann evidenzbasierte Medizin indes auch missverstanden und missbraucht werden, z. B. für politische Zwecke oder aggressive Marktstrategien. Ein solcher Missbrauch liegt außerhalb der Intentionen der Schöpfer von “evidence-based medicine”. Evidence-based medicine is a popular movement. It claims that decisions on diagnosis and treatment should be based not merely on intuition, personal experience and pathophysiological reasoning, but rather on external evidence from clinical research. It offers a method of a systemic literature search combined with a critical appraisal of the findings that can be learned in special teaching programs. Aim:Discussion of the advantages and disadvantages of the approach. Methods:Critical appraisal of the validity and usefulness of evidence-based medicine, along the lines of its own method. Results:While every single step of the method of evidence-based medicine is well desribed and can be learned systematically, the key term “evidence” is vague. There is no automatic method to state evidence, and evidence is in its nature preliminary and less objective than usually assumed. However, although ultimate answers are not to be expected, the systematic strive for the best available evidence may improve medical practice substantially, although a definite proof of this suggestion is outstanding. Conclusions:Since the alternative to the strive for external evidence would be ignorance, evidence-based medicine is mandatory for ethical reasons, and only the best way can be a question of debate. Despite its virtues, evidence-based medicine can be misunderstood and abused for political purposes or aggressive marketing strategies. Such an abuse does definitely not meet the intentions of the creators.

Background:Evidence-based medicine is a popular movement. It claims that decisions on diagnosis and treatment should be based not merely on intuition, personal experience and pathophysiological reasoning, but rather on external evidence from clinical research. It offers a method of systematic literature search combined with a critical appraisal of the findings that can be learned in special teaching programs.¶   Aim:Discussion of the advantages and disadvantages of the approach.¶   Methods:Critical appraisal of the validity and usefulness of evidence-based medicine, along the lines of its own method.¶   Results:While every single step of the method of evidence-based medicine is well described and can be learned systematically, the key term “evidence” is vague. There is no automatic method to state evidence, and evidence is in its nature preliminary and less objective than usually assumed. However, although ultimate answers are not to be expected, the systematic strive for the best available evidence may improve medical practice substantially, although a definite proof of this suggestion is outstanding.¶   Conclusions:Since the alternative to striving for external evidence would be ignorance, evidence-based medicine is mandatory for ethical reasons, and only the best way can be a question of debate. Despite its virtues, evidence-based medicine can be misunderstood and abused for political purposes or aggressive marketing strategies. Such an abuse does definitely not meet the intentions of the creators. Hintergrund:„Evidenzbasierte Medizin” ist das Schlagwort für eine populär gewordene Bewegung. Sie erhebt den Anspruch, dass diagnostische und therapeutische Entscheidungen nicht nur auf Intuition, persönlicher Erfahrung und pathophysiologischer Überlegung aufgebaut sein sollten, sondern bevorzugt auf externer Evidenz aus klinischer Forschung. Hierzu wird eine Methode systematischer Literatursuche mit kritischer Würdigung der Ergebnisse angeboten, die in speziellen Trainingsprogrammen erlernt werden kann.¶   Ziel:Diskussion der Vor- und Nachteile des Ansatzes.¶   Methoden:Kritische Würdigung der Validität und Nützlichkeit von evidenzbasierter Medizin, gemäß den eigenen Empfehlungen der Bewegung.¶   Ergebnisse:Zwar ist jeder Einzelschritt der Methode gut beschrieben und kann systematisch erlernt werden, jedoch ist ausgerechnet der Schlüsselbegriff „Evidenz” unscharf. Es gibt keine automatische Methode zur Feststellung von Evidenz, und Evidenz ist von Natur vorläufig und weniger objektiv als allgemein angenommen wird. Obwohl ultimative Antworten nicht zu erwarten sind, kann jedoch das systematische Bemühen um die beste verfügbare Evidenz das ärztliche Handeln erheblich verbessern, auch wenn ein definitiver Beweis für diese Vermutung noch aussteht.¶   Schlussfolgerungen:Da die Alternative zum Bemühen um externe Evidenz Ignoranz wäre, ist evidenzbasierte Medizin ethisch geboten, und nur der beste Weg kann Gegenstand der Diskussion sein. Trotz ihrer Verdienste kann evidenzbasierte Medizin indes auch missverstanden und missbraucht werden, z.B. für politische Zwecke oder aggressive Marktstrategien. Ein solcher Missbrauch liegt außerhalb der Intentionen der Schöpfer der evidenzbasierten Medizin.

: The presentation of the MADIT trial has raised expectations that extended use of fully sequential designs may reduce the duration of clinical trials substantially. On the other hand, AVID and CABG-Patch used group sequential designs that did not reduce trial duration to the same extent. Aim of the Study: Are sequential designs useful? Which criteria should be applied for the choice of design? Methods: Comparison of the biometrical characteristics of the designs. Results: Fully sequential triangular plans reduce study durations to the maximal extent. The prices to be paid are high-standard logistics, difficulties in quality management, and reduced lucidity of the presentations. Conclusions: Fully sequential designs should only be used for the efficacy proof of a striking new therapy if a precise estimate of the amount of benefit is not required. If, on the other hand, the focus is on clinical background, validation or positioning of the new therapy or indication, fixed sample size or moderate group sequential plans are preferred. : Die Präsentation der MADIT-Studie hat verbreitet die Erwartung geweckt, daß man durch die Verwendung eines vollständig sequentiellen Dreiecksplans die Studiendauer erheblich verkürzen kann. Demgegenüber wurden die analogen Studien AVID und CABG-Patch durch gruppensequentielle Pläne nur unerheblich verkürzt. Studienziel: Klärung der Frage: Sind sequentielle Studienpläne empfehlenswert? Nach welchen Kriterien sollte der Plan gewählt werden? Methoden: Vergleich der biometrischen Eigenschaften der Pläne Ergebnisse: Vollständig sequentielle Dreieckspläne verkürzen Studien maximal, allerdings um den Preis gesteigerter logistischer Anforderungen, erschwerter Qualitätssicherung und reduzierter Transparenz der Ergebnispräsentation. Schlußfolgerungen: Vollständig sequentielle Designs sollten nur verwendet werden, wenn der Wirksamkeitsnachweis für eine neue Therapie mit Durchbruchcharakter geführt werden soll und die Schätzung der Effektstärke von untergeordneter Bedeutung ist. Kommt es hingegen wesentlich auf die Erforschung des klinischen Hintergrundes, die Validierung oder Einordnung einer Therapie oder die Präzisierung der Indikationsstellung an, sollten Pläne mit festem Umfang oder gemäßigt gruppensequentielle Pläne verwendet werden.

: Die Präsentation der MADIT-Studie hat verbreitet die Erwartung geweckt, daß man durch die Verwendung eines vollständig sequentiellen Dreiecksplans die Studiendauer erheblich verkürzen kann. Demgegenüber wurden die analogen Studien AVID und CABG-Patch durch gruppensequentielle Pläne nur unerheblich verkürzt. Studienziel: Klärung der Frage: Sind sequentielle Studienpläne empfehlenswert? Nach welchen Kriterien sollte der Plan gewählt werden? Methoden: Vergleich der biometrischen Eigenschaften der Pläne Ergebnisse: Vollständig sequentielle Dreieckspläne verkürzen Studien maximal, allerdings um den Preis gesteigerter logistischer Anforderungen, erschwerter Qualitätssicherung und reduzierter Transparenz der Ergebnispräsentation. Schlußfolgerungen: Vollständig sequentielle Designs sollten nur verwendet werden, wenn der Wirksamkeitsnachweis für eine neue Therapie mit Durchbruchcharakter geführt werden soll und die Schätzung der Effektstärke von untergeordneter Bedeutung ist. Kommt es hingegen wesentlich auf die Erforschung des klinischen Hintergrundes, die Validierung oder Einordnung einer Therapie oder die Präzisierung der Indikationsstellung an, sollten Pläne mit festem Umfang oder gemäßigt gruppensequentielle Pläne verwendet werden. : The presentation of the MADIT trial has raised expectations that extended use of fully sequential designs may reduce the duration of clinical trials substantially. On the other hand, AVID and CABG-Patch used group sequential designs that did not reduce trial duration to the same extent. Aim of the Study: Are sequential designs useful? Which criteria should be applied for the choice of design? Methods: Comparison of the biometrical characteristics of the designs. Results: Fully sequential triangular plans reduce study durations to the maximal extent. The prices to be paid are high-standard logistics, difficulties in quality management and reduced lucidity of the presentations. Conclusions: Fully sequential designs should only be used for the efficacy proof of a striking new therapy if a precise estimate of the amount of benefit is not required. If, on the other hand, the focus is on clinical background, validation or positioning of the new therapy or indication, fixed sample size or moderate group sequential plans are to be preferred.

The design of controlled clinical trials on prevention and therapy of arrhythmic events is a difficult task. In particular in ICD trials, false estimations and omissions have occured that can compromise the interpretation of a trial. Aim:Identification of crucial issues that should be regulated in a study protocol in order to minimize the risk of failure. Methods:Evaluation of the weaknesses of completed antiarrhythmic trials. Results:Problems in the specification of indications and in the estimation of the effective sample size cannot be solved by the inclusion of mixed populations but require the establishment of development programs. Further crucial points are the appropriate choice of control and the identical concomittant treatment and observation of the groups to be compared. Technical mistakes as imprecise definitions, arbitrary decisions during the course or at termination of a trial, unclear responsibilities or an unscheduled flow of information can be avoided if these potential problems are anticipated in the trial protocol. Conclusions:A prospective approach that anticipates problems at the time the study protocol is drafted is preferable to a reluctant reactive approach during the course of the trial. Die Planung klinischer Studien im Bereich der Rhythmologie erweist sich als ein schwieriges Unterfangen. In der Vergangenheit sind insbesondere in ICD-Studien Fehleinschätzungen und Unterlassungen im Planungsstadium aufgetreten, die den Erfolg eines Studienvorhabens grundsätzlich gefährden können. Ziel:Benennung zentraler Planungsprobleme, deren Berücksichtigung bei der Abfassung eines Studienprotokolls dem möglichen Scheitern eines Studienvorhabens vorbeugen kann. Methoden:Analyse der Schwachstellen früherer rhythmologischer Studien. Ergebnisse:Probleme bei der Einschätzung einer Indikation und der Festlegung der effektiven Studiengröße lassen sich nicht durch die Bildung von Mischkollektiven, sondern nur durch das Auflegen abgestimmter Entwicklungsprogramme lösen. Eine große Bedeutung kommt der adäquaten Auswahl der Kontrollgruppe und der Gleichbehandlung der Therapiegruppen zu. Verbreitete technische Fehler wie unpräzise Festlegung der Abläufe, Willkürentscheidungen im Verlauf oder bei der Beendigung der Studie, unklare Zuständigkeiten und ungeplanter Umgang mit Informationen sind durch entsprechende Vorkehrungen im Studienprotokoll leicht zu vermeiden. Schlußfolgerungen:Eine grundsätzlich prospektive, d.h. im besten Sinne vorausschauende Herangehensweise an die Abfassung eines Studienprotokolls ist einem abwartenden, reaktiven Umgang mit Studienproblemen unbedingt vorzuziehen.

Data acquired prospectively from 134 patients with acute renal failure requiring dialysis in a medical intensive care unit (ICU) were analysed in order to derive indicators predicting ICU-survival Mortality in the ICU was 56.7%. Linear discriminant analysis correctly predicted outcome in 79.9% at the start of dialysis, and 84.7% at 48 h after the first dialysis. The most important predictive variables were mechanical ventilation and low blood pressure. On the other hand, the total correct classification rates achieved by a standardised system for scoring ICU-patients (APACHE II) did not exceed 58.2%. It is concluded that outcome prediction by APACHE II and even by the discriminant functions is too inaccurate to become the basis for clinical decisions either concerning the initiation or the continuation of dialysis treatment in ARF.

Zusammenfassung: Im Gegensatz zu gerichteten Zusammenhängen (z. B. Ursache-Wirkungs-Beziehungen) zwischen Variablen, die mit Regressionsmodellen beschrieben werden sollten, werden symmetrische Assoziationen zwischen medizinischen Parametern angemessen durch Korrelationsmaße wiedergegeben. Die Auswahl eines geeigneten Korrelationsmaßes wird durch die Skaleniveaus und die Verteilungsannahmen bestimmt. In Publikationen sollten die verwendeten Assoziationsmaße benannt und bevorzugt mit Konfidenzbereichen, nicht mit p-Werten versehen, berichtet werden. Korrelationen beschreiben nur Assoziationen und erlauben für sich allein keine Rückschlüsse auf die Ursachen. Sie sind besonders anfällig für Fehlinterpretationen, da grundlegend verschiedenen Mechanismen zu ähnlichen Korrelationskoeffizienten führen können. Nähere Aufschlüsse kann die Betrachtung der zugrundeliegenden Korrelogramme bieten. Die gleichzeitige Betrachtung von mehr als zwei Variablen erfordert die Anwendung multivariater Verfahren und sollte nicht ohne professionelle statistische Hilfe angegangen werden.

Zusammenfassung: Regressionsmodelle beschreiben die Abhängigkeit einer Zeilgröße von einer oder mehreren Einflußgrößen. Typische Indikationen sind Prognose, Diagnose und die Beschreibung eines Ursache-Wirkungs-Zusammenhanges. Grundmodell ist die lineare Einfachregression mit einer stetigen Zielgröße (abhängigen Variablen) und einer Einflußgröße (unabhängigen Variablen). Grundsätzlich müssen Situationen, in denen die X-Variable frei von Meßfehlern und biologischer Variabilität ist (Standard-Regressionsmodell), unterschieden werden von Situationen, in denen das nicht der Fall ist (Fehler-in-den-Variablen-Modell). Im letzten Fall führt das Standard-Modell leicht zu Fehlinterpretationen des regression-to-the-mean als Behandlungseffekt. Fehl-Interpretationen von Regressionsmodellen resultieren hauptsächlich aus dem Übersehen von Modellabweichungen, z. B. der Hebelwirkungen von Ausreißern oder dem Vorliegen von Inhomogenitäten/verborgenen Hintergrundsvariablen, und aus nicht gerechtfertigten Extrapolationen über den Meßbereich hinaus. Grafische Darstellungen geben Auskunft über die Angemessenheit eines Regressionsmodells. Sind die Fehler der abhängigen Variablen unabhängig identisch normalverteilt, so sind Tests, Konfidenzbereiche und Vorhersagebereiche nützliche Hilfsmittel.

ObjectiveTo evaluate the benefit to risk ratio of thrombolytic treatment in patients with small inferior acute myocardial infarction (AMI). Controlled studies relating the benefit from thrombolysis with initial electrocardiographic features are scarce and of limited sample size.DesignRetrospective study of 728 patients with a first inferior AMI of six hours' duration from the Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial Infarction (ISAM) study comparing streptokinase with placebo stratified by the initial sum ST segment elevation (ΣST) of 0·8 mV or less and greater than 0·8 mV, and 636 patients from the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (INJECT) trial comparing double blind streptokinase with reteplase stratified by either ΣST or the presence of precordial ST segment depression.ResultsISAM study patients with an ΣST of greater than 0·8 mV had a significant mortality benefit from streptokinase throughout six years, while those with an ΣST of 0·8 mV or less showed a trend to higher mortality at six months (6·3% streptokinase v 5·1% placebo). Despite significantly smaller infarcts and fewer clinical complications in patients with an ΣST of 0·8 mV or less (ISAM and INJECT) or the absence of precordial ST segment depression (INJECT) thrombolytic treatment was associated with higher early mortality than in those with initially larger ST segment deviations.ConclusionThrombolytic treatment in patients with inferior AMI presenting with larger ST segment deviations is associated with improved survival throughout six years. The risk to benefit ratio, however, in terms of early mortality in patients who have an ΣST of 0·8 mV or less and no precordial ST segment depression may be unfavourable.

BackgroundTwo years after implementation, a regional advance care planning (ACP) programme has led to a rate of meaningful and valid advance directives of 36% in nursing homes that adopted the programme (control: 0.4%). Effects on clinical endpoints, however, were not compared yet.AimTo evaluate whether a regional ACP programme leads to improved end-of-life outcomes, judged from the patients' perspective, and saves resources at the same time.MethodsEndpoints:Reduction of hospital days during the last 3 months of life (primary), increase of nursing home as place of death, improvement of quality of life during end-of-life period (as judged by bereaved relatives), and congruence of factual medical treatment in the last year of life with documented advance care plans.Sample:All long-term care residents dying within 2 years study period PLUS all long-term residents deceased within 3 years before the study period in in the two post-intervention nursing homes, compared with a corresponding sample in two structurally similar control homes. 250 deceased residents per group are sufficient to demonstrate a reduction of the average number of hospital days from 5 to 3 days with a power of 80%.Analysis:Two-sided permutation tests for each endpoint, extended by statistical modelling.DiscussionDemonstrating relevant effects of regional ACP programmes on clinical outcomes is methodologically challenging, but possible and necessary. This study protocol has been proposed to the German ministry of education and research in 11/2012, the funding decision is pending.