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Resume Le vieillissement de la population est associee a une augmentation d’actes chirurgicaux et donc du nombre d’anesthesie generales et locoregionales. A ce titre, la fracture du col femoral concerne plus de 75 000 patients par an et constitue donc un enjeu de sante publique du fait d’une morbi-mortalite non negligeable. Les experts issus de quatre societes savantes, la SFAR, la SOFCOT, la SFGG et la SFPC ont redige 26 recommandations concernant la prise en charge perioperatoire du patient âge en s’interessant plus particulierement a la fracture de l’extremite superieure du femur. Une premiere partie concernait l’evaluation en preoperatoire du risque cardiovasculaire, des fonctions cognitives et de la fonction renale. Les auteurs ont recommande une prise en charge pluridisciplinaire et une gestion preoperatoire rationnelle des traitements afin de reduire le risque de confusion. Le delai d’intervention des FESF a ete fixe a 48 h et les modalites de monitorage precisees (monitorage hemodynamique, de la pression arterielle de l’oxygenation et de la temperature). Une technique d’anesthesie n’a pas ete privilegiee pour la chirurgie de la FESF mais une titration des agents anesthesiques a ete recommandee. Les experts ont egalement recommande la mise en place d’un programme de prevention non medicamenteuse de la confusion postoperatoire ainsi qu’une strategie de gestion des episodes confusionnels postoperatoires tels que l’usage d’une benzodiazepine a demi-vie courte ou d’un neuroleptique de derniere generation. Le bloc femoral ou iliofascial ont ete probablement recommandes en postoperatoire a la difference des infiltrations, peu contributives dans ce type de chirurgie.

Introduction La bactericidie optimale des aminoglycosides est obtenue lorsque le pic plasmatique atteint une concentration 8 a 10 fois superieure a la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la bacterie ciblee. L’obtention du pic plasmatique efficace chez les patients de reanimation est difficile a obtenir (pharmacocinetique et pharmacodynamie tres variables). L’objectif principal de cette etude est d’estimer le pourcentage de patients ayant un pic plasmatique efficace apres administration de la premiere dose d’aminoglycoside aux doses maximales recommandees. Patients et methodes Etude de cohorte, prospective, observationnelle, monocentrique. Sont inclus tous les patients hospitalises en reanimation pour lesquels un traitement par aminoglycoside etait prescrit. L’administration des doses maximales (amikacine : 30 mg/kg et gentamicine : 8 mg/kg) etaient preconisees. Les pics cibles, en accord avec l’European Committee On Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), etaient respectivement ≥ 60 et ≥ 30 mg/L pour l’amikacine et la Gentamicine. Les donnees demographiques, les traitements nephrotoxiques et la pathologie necessitant le traitement par aminoglycoside etaient colliges. La proportion de patients ayant un pic plasmatique efficace est exprimee en pourcentage. Resultats Durant 5 mois, 63 patients ont ete traites par aminoglycoside (47 par amikacine, 16 par gentamicine). La moyenne d’âge etait de 68 ans. La dose moyenne de la 1re injection etait de 29,4 mg/kg dans le groupe amikacine et de 8 mg/kg dans le groupe gentamicine. Respectivement, 37 (77 %) et 1 (6 %) des patients avaient un pic plasmatique efficace apres administration de la 1re dose d’aminoglycosides dans les groupes amikacine et gentamicine ( Tableau 1 ). Discussion L’utilisation des doses maximales recommandees d’amikacine et de Gentamicine a la 1re injection a permis un taux de pic efficace chez 60 % des patients selon les cibles de l’EUCAST. Le taux d’efficacite etait de 94 % en considerant la CMI des germes identifies et mis en culture durant l’etude. D’autre part, 52 % des patients presentaient un taux residuel trop eleve pour une re-injection au second jour de traitement. Une adaptation de la dose de charge des aminosides en fonction de la CMI de l’ecologie bacterienne locale semble etre une alternative interessante tout en monitorant systematiquement les vallees afin d’eviter l’apparition des effets indesirables.

Introduction L’antigenurie pneumocoque (AgU) est un examen biologique actuellement recommande dans les pneumonies aigues communautaires (PAC) graves [1] , [2] . Son objectif est d’identifier rapidement une eventuelle pneumonie a S. pneumoniae et limiter ainsi l’usage d’une antibiotherapie probabiliste a large spectre. L’objectif de cette etude etait d’evaluer l’interet diagnostique et therapeutique de l’AgU chez les patients presentant une PAC grave, hospitalises en reanimation. Patients et methodes Nous avons realise une etude observationnelle retrospective dans 3 unites de reanimations lyonnaises. Les patients etaient inclus s’ils presentaient a l’admission une PAC pour laquelle une AgU etait realisee. Le critere de jugement principal etait la presence ou non d’une adaptation therapeutique definie par une desescalade de l’antibiotherapie vers l’amoxicilline secondaire au resultat de cette derniere. Les sensibilite, specificite, valeurs predictives positive (VPP), negative (VPN), rapports de vraisemblance positif (RVP) et negatif (RVN) du test ont egalement ete etudies. Resultats Les resultats presentes sont issus d’une analyse intermediaire de la population ciblee. Entre janvier 2012 et janvier 2014, sur 299 AgU realisees, seuls 124 patients presentaient une PAC. Seize (13 %) AgU se sont revelees positives, sans aucune desescalade therapeutique dans les 48 heures suivant leurs resultats. Vingt et une (17 %) pneumonies a S. pneumoniae ont ete diagnostiquees sur hemocultures ou prelevements respiratoires (crachats/lavage broncho-alveolaire/prelevement distal protege/aspiration tracheale). La sensibilite retrouvee de l’AgU etait de 52 %, la specificite de 95 %, la VPP de 69 %, la VPN de 91 %, le RVP de 2,2 et le RVN de 0,1 ( Tableau 1 ). Discussion La faible prevalence de pneumonies a pneumocoque diagnostiquees dans ces 3 reanimations, les faibles performances diagnostiques ainsi que l’absence de modification therapeutique sur les resultats de l’AgU laissent a penser que l’interet de ce test en reanimation, en premiere intention, est limite. La gravite de la pathologie, le risque de co-infection pulmonaire et la crainte de fausse positivite de l’AgU peuvent expliquer l’absence de desescalade observee. L’AgU presente donc un interet diagnostique incertain et ne modifie en rien la prise en charge therapeutique des patients hospitalises en reanimation pour PAC.

Introduction La cytoreduction chirurgicale (CRC) avec chimiotherapie hyperthermique intraperitoneale (CHIP) pour carcinose peritoneale est associee a une morbi-mortalite postoperatoire importante allant jusqu’a 33 % [1] , [2] . L’objectif etait d’identifier les marqueurs perioperatoires predictifs de complications precoces graves (CPG) survenant dans la premiere semaine afin d’optimiser la surveillance postoperatoire. Materiel et methodes Etude prospective observationnelle monocentrique sur 64 patients operes d’une CRC + CHIP. Apres accord des comites ethiques, les marqueurs clinico-biologiques des 24 premieres heures (âge, sexe, ASA, duree d’intervention, volume perfuse, nombre d’organes reseques, type de CHIP, noradrenaline peroperatoire, lactatemie et troponine US postoperatoire) et la survenue de CPG medicales : insuffisance renale severe (IRS), sepsis ou detresse respiratoire (DR) necessitant une prise en charge en unite de soins intensifs dans les 30 jours etaient analyses. Resultats Parmi la cohorte, 21/64 (32 %) patients ont presente une CPG (10 sepsis, 14 DR, 9 IRS) avec un delai median de survenu de 2,5 jours. Parmi ceux etudies, les marqueurs significativement associes avec les CPG etaient le lactate > 2 mmol/L, la troponine US > 9 ng/L, l’utilisation de cisplatine et le recours aux amines permettant d’etablir le score TACL (AUC 0,864 p Tableau 1 ). Un score > 2 etait significativement predictif de CPG avec une sensibilite de 81 %, une specificite de 81 %, une VPN a 90 % et une VPP a 68 %. Ce seuil etait aussi associe significativement a la survenue de chaque type de complication (IRS p = 0,022, sepsis p = 0,010 et DR p = 0,011). De plus, si on eliminait de la cohorte les patients traites par cisplatine, un score > 2 restait associe a la survenue d’une complication (p Discussion Le pic de troponine des trois premiers jours postoperatoire est un marqueur de mortalite [1] . Ce travail souligne l’interet du dosage plus precoce de la troponine US comme facteur pronostic de complications graves en postoperatoire. La VPN elevee du score TACL, compte tenu de la precocite des complications, permettrait de depister et d’orienter les patients a faible risque.