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Prostate brachytherapy techniques are described, concerning both permanent seed implant and high dose rate brachytherapy. The following guidelines are presented: brachytherapy indications, implant procedure for permanent low dose rate implants and high dose rate with source projector, as well as dose and dose-constraints objectives, immediate postoperative management, post-treatment evaluation, and long-term follow-up.

The issue of radiation-induced cancers must be taken into consideration during therapeutic irradiations. Risk factors for radiation-induced cancer include: the age of the patients, the volumes irradiated, the presence of risk cofactors and the exposure of critical organs. Those should be part of the therapeutic decision, in terms of indication, as well as choice of the radiotherapy technique (including repositioning systems). We present the update of the recommendations of the French society for radiation oncology on the modalities for preventing radiation-induced cancers.

Resume Les irradiations d’affections non cancereuses, essentiellement a visee anti-inflammatoire, ont ete tres largement utilisees jusqu’aux annees 1970–80. A ce moment, la prise de conscience du risque de cancers radio-induits, surtout chez les enfants et les sujets jeunes, et l’arrivee de nouvelles medications anti-inflammatoires (steroidiennes et non steroidiennes), ont quasiment fait disparaitre ces indications, au moins dans notre pays. A l’inverse, nos collegues oncologues radiotherapeutes allemands continuent a traiter pres de 50 000 patients par an pour ce type d’affections (plus ou moins) benignes. Apres un rappel historique, cet article pose la question de savoir si nous sommes alles trop loin dans le rejet de ce type d’irradiation, presque toujours delivrees a faible ou tres faibles doses. L’emergence de nouvelles donnees precliniques, la meilleure comprehension du risque de cancers radio-induits (tres faible, voire nul chez les sujets âges), et l’urgence de certaines situations (comme l’orage de cytokines de la COVID-19), doivent probablement nous pousser a rediscuter ces irradiations a faible, voire tres faibles doses (moins de 1 Gy), pour certaines indications ciblees chez les personnes âgees.

Resume Depuis plus d’une dizaine d’annees, la plupart des centres de radiotherapie ont utilise pour la modulation d’intensite, puis pour l’arctherapie volumetrique modulee, une energie de photons de 6 MV. Ce qui etait devenu une sorte de dogme se basait d’une part sur l’absence d’avantages significatifs a utiliser des hautes energies (15 a 18 MV, voire plus) en termes de distribution des « fortes doses » delivrees au volume cible previsionnel et aux organes a risque adjacents, et d’autre part sur la composante neutronique des que l’energie des photons depassait 10 MV. Des donnees recentes ont amene a moduler quelque peu ce « dogme » de l’utilisation des photons de 6 MV pour ces techniques de radiotherapie. Tout d’abord, nous devons en 2019 prendre imperativement en compte les doses en dehors du volume traite, et donc evaluer au mieux la « dose integrale ». De fait, cette dose integrale est systematiquement plus elevee avec les photons de 6 MV qu’avec les plus hautes energies. Par ailleurs, plusieurs etudes recentes vont dans le sens d’une surestimation, par le passe, de la composante neutronique liee aux hautes energies. La dose neutron parait de fait inferieure, et parfois tres inferieure, a la dose que nous acceptons pour l’imagerie. Enfin, quelques etudes de cohortes ne montrent pas d’augmentation du risque de cancers secondaires avec les photons de hautes energies. Dans ce contexte, le travail d’un « task group » de l’American Association of Physicists in Medicine (AAPM; TG 158), publie fin 2017, a reconnu clairement qu’un compromis devait etre trouve entre les hautes energies generatrices de neutrons, et les basses energies responsables d’une dose integrale plus elevee. Pour l’AAPM, l’energie optimale pourrait etre une valeur intermediaire telle que 10 MV.

For prostate cancer, hypofractionation has been based since 1999 on radiobiological data, which calculated a very low alpha/beta ratio (1.2 to 1.5Gy). This suggested that a better local control could be obtained, without any toxicity increase. Consequently, two types of hypofractionated schemes were proposed: "moderate" hypofractionation, with fractions of 2.5 to 4Gy, and "extreme" hypofractionation, utilizing stereotactic techniques, with fractions of 7 to 10Gy. For moderate hypofractionation, the linear-quadratic (LQ) model has been used to calculate the equivalent doses of the new protocols. The available trials have often shown a "non-inferiority", but no advantage, while the equivalent doses calculated for the hypofractionated arms were sometimes very superior to the doses of the conventional arms. This finding could suggest either an alpha/beta ratio lower than previously calculated, or a negative impact of other radiobiological parameters, which had not been taken into account. For "extreme" hypofractionation, the use of the LQ model is discussed for high dose fractions. Moreover, a number of radiobiological questions are still pending. The reduced overall irradiation time could be either a positive point (better local control) or a negative one (reduced reoxygenation). The prolonged duration of the fractions could lead to a decrease of efficacy (because allowing for reparation of sublethal lesions). Finally, the impact of the large fractions on the microenvironment and/or immunity remains discussed. The reported series appear to show encouraging short to mid-term results, but the results of randomized trials are still awaited. Today, it seems reasonable to only propose those extreme hypofractionated schemes to well-selected patients, treating small volumes with high-level stereotactic techniques.