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Resume Objectifs Les calcifications intra-abdominales (iA) retrouvees lors d’une echographie obstetricale peuvent etre isolees ou associees a d’autres anomalies. Notre objectif etait d’etudier tous les cas de calcifications iA isolees echographiquement pris en charge dans notre centre, en decrivant leur localisation precise, leur bilan etiologique et l’issue neonatale associee. Methodes Nous avons realise une etude monocentrique retrospective descriptive sur les nouveau-nes ayant eu un diagnostic de calcification iA isolee en echographie de reference antenatale ainsi qu’un avis au centre pluridisciplinaire de diagnostic prenatal a l’hopital Trousseau et nes entre le 1er janvier 2008 et le 30 juin 2018. Les criteres d’exclusion etaient : les calcifications retro-peritoneales, les calcifications iA associees a des anomalies digestives ou autres malformations congenitales. Resultats Les 32 cas de calcifications iA isolees representaient 46 % de toutes les calcifications iA. Apres exclusion de 9 dossiers pour donnees neonatales manquantes, parmi les 23 cas de calcifications isolees, 15 concernaient des calcifications hepatiques, 5 des peri-hepatiques et 2 des peritoneales. Un fœtus etait porteur a la fois de calcifications intra- et peri-hepatiques. La majorite des calcifications sont restees stables tout au long de la grossesse. Aucun cas d’aneuploidie, de fœtopathie infectieuse, ni de mucoviscidose n’a ete retrouve. L’issue neonatale de tous ces enfants a ete favorable. Conclusions En cas de calcification iA paraissant isolee apres echographie de reference et stable sur plusieurs echographies, apres avoir elimine une fœtopathie infectieuse et recherche les mutations les plus frequentes de la mucoviscidose chez les parents, le pronostic est favorable.

Resume Objectif Determiner la prise en charge des patientes avec une rupture prematuree des membranes avant 37 semaines d’amenorrhee (SA). Methodes Synthese de la litterature a partir des bases de donnees PubMed et Cochrane et des recommandations des societes et colleges francais et etrangers. Resultats En France, la frequence de la rupture prematuree des membranes (RPM) est de 2 a 3 % avant 37 SA (Niveau de preuve [NP] 2) et de moins de 1 % avant 34 SA (NP2). La prematurite et l’infection intra-uterine sont les complications majeures de la RPM avant terme (NP2). La prolongation de la duree de latence est benefique (NP2). Par rapport aux autres causes de prematurite, la RPM avant terme n’est pas associee a un sur-risque evident de morbi-mortalite neonatale, sauf en cas d’infection intra-uterine, qui est associee a une augmentation des morts fœtales in utero (NP3), des infections neonatales precoces (NP2) et des enterocolites ulceronecrosantes (NP2). Le diagnostic de la RPM avant terme est principalement clinique (accord professionnel). En cas de doute diagnostique, il est recommande d’utiliser les tests de detection d’IGFBP-1 ou de PAMG-1 (accord professionnel). Il est recommande d’hospitaliser les patientes lors du diagnostic de RPM avant terme (accord professionnel). Il n’existe pas d’argument suffisant pour recommander ou ne pas recommander une tocolyse initiale (grade C). Si une tocolyse etait prescrite, il est recommande de ne pas la prolonger plus de 48 heures (grade C). Il est recommande d’administrer une cure antenatale de corticoides si l’âge gestationnel est inferieur a 34 SA (grade A) et du sulfate de magnesium en cas d’accouchement imminent avant 32 SA (grade A). Il est recommande de prescrire une antibioprophylaxie a l’admission (grade A) pour reduire la morbidite neonatale et maternelle (NP1). L’amoxicilline, les cephalosporines de 3eme generation et l’erythromycine (accord professionnel) peuvent etre utilisees en monotherapie, ou l’association erythromycine–amoxicilline (accord professionnel), pour une duree de 7 jours (grade C). Toutefois, un arret precoce de l’antibioprophylaxie semble acceptable en cas de prelevement vaginal initial negatif (accord professionnel). Il n’est pas recommande de prescrire comme antibioprophylaxie l’association amoxicilline-acide clavulanique (accord professionnel), des aminosides, des glycopeptides, des cephalosporines de premiere ou deuxieme generation, de la clindamycine ou du metronidazole (accord professionnel). La prise en charge a domicile des patientes cliniquement stables apres au moins 48 heures de surveillance hospitaliere est possible (accord professionnel). Au cours de la surveillance, il est recommande d’identifier les elements cliniques et biologiques evocateurs d’une infection intra-uterine (accord professionnel). Il n’est pas possible d’emettre de recommandations sur la frequence de cette surveillance (accord professionnel). En cas d’examen de surveillance isolement positif chez une patiente asymptomatique (CRP augmentee, hyperleucocytose, prelevement vaginal positif), il n’est pas recommande d’initier systematiquement une antibiotherapie (accord professionnel). En cas d’infection intra-uterine, il est recommande d’administrer immediatement une antibiotherapie associant une betalactamine a un aminoside (grade B), par voie intraveineuse (grade B) et de faire naitre l’enfant (grade A). La cesarienne en cas d’infection intra-uterine est reservee aux indications obstetricales habituelles (accord professionnel). Il est recommande d’avoir une attitude expectative en cas de RPM non compliquee avant 37 SA (grade A), meme en cas de prelevement positif pour le streptocoque B, sous couvert d’une antibioprophylaxie a l’admission (accord professionnel). L’ocytocine et les prostaglandines sont deux options envisageables pour le declenchement du travail en cas de RPM avant terme (accord professionnel). Conclusion La prise en charge de la rupture prematuree des membranes avant terme non compliquee repose sur l’expectative jusqu’a 37 SA (grade A).

Resume Contexte et problematique Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est defini par une thrombose ou une complication obstetricale (≥ 3 fausses couches spontanees ou une mort fœtale ou une prematurite

Resume Contexte En cas d’antecedent de cesarienne, la pauvrete des donnees de haut niveau scientifique empeche la quantification precise des risques et des benefices qui pourraient aider cliniciens et patientes a prendre une decision eclairee sur la tentative de voie basse ou la cesarienne elective iterative. Une voie de recherche interessante consiste a evaluer les benefices potentiels d’une regle de decision integrant les donnees de l’echographie du segment inferieur cicatriciel. En effet, l’echographie peut etre utile pour determiner le risque specifique d’une patiente en mesurant l’epaisseur du segment inferieur de l’uterus, c’est-a-dire, l’epaisseur de la zone sur laquelle siege la cicatrice de cesarienne. Bien que les etudes publiees soient le plus souvent de petite taille, elles sont encourageantes car leurs resultats sont tous concordants : les mesures echographiques de l’epaisseur du segment inferieur sont fortement correlees aux constatations peroperatoires lors de la realisation de la cesarienne. En outre, plus le segment inferieur est mince en echographie, plus la probabilite d’un defect du segment inferieur est elevee. Finalement, l’evaluation echographique du segment inferieur a une excellente valeur predictive negative sur le risque de defect de la cicatrice uterine. C’est pourquoi, cet examen associe a une regle de decision pourrait aider a diminuer le taux de cesariennes electives iteratives et surtout diminuer la mortalite et la morbidite fœtale et maternelle liee a tentative de voie basse parmi les patientes ayant un antecedent de cesarienne. Methodes/conception de l’etude Il s’agit d’un essai pragmatique randomise, controle, multicentrique, ouvert, en deux bras paralleles. La randomisation sera centralisee et informatisee. L’aveugle etant impossible, un comite d’adjudication evaluera les elements constitutifs du critere de jugement principal afin d’eviter les biais d’evaluation. Une analyse intermediaire sera planifiee a mi-effectifs de l’essai. Les echographies seront realisees par des echographistes experts apres certification par l’investigateur principal. Seront incluses dans le protocole les patientes âgees de 18 ans et plus presentant une grossesse unique, une presentation cephalique, un âge gestationnel compris entre 36+0 et 38+6 SA, un antecedent de cesarienne segmentaire, et ayant signe le consentement eclaire. Entre 36+0 et 38+6 SA, les patientes seront invitees a participer a l’etude et seront randomises dans deux groupes : dans le bras experimental, la mesure echographique de l’epaisseur du segment inferieur sera realisee et la patiente sera informee qu’en cas de mesure superieure au seuil de 3,5 mm, elle sera consideree « a bas risque » de complications et sera encouragee a tenter une epreuve du travail alors qu’en cas de mesure inferieure ou egale au seuil de 3,5 mm, elle sera consideree « a risque » de complications et sera encouragee a accoucher par cesarienne elective iterative ; dans le bras controle, la mesure echographique du segment inferieur ne sera pas realisee. Le mode d’accouchement sera decide selon la pratique habituelle. Le critere de jugement principal sera composite incluant rupture uterine, dehiscence uterine, hysterectomie, complications thromboemboliques, transfusion, endometrite, mortalite maternelle, mortalite fœtale antepartum et intrapartum, encephalopathie hypoxique ischemique, et mortalite neonatale. Discussion Cet essai evalue l’utilite clinique de l’echographie du segment inferieur parmi les patientes ayant un antecedent de cesarienne pour reduire la morbidite et la mortalite fœtale et maternelle et fournira des preuves afin d’etablir des recommandations cliniques. Enregistrement de l’essai Identifiant ClinicalTrials.gov : NCT01916044 (date d’inscription : 5 aout 2013).

Resume Objectif L’objectif de la detection des fœtus petits pour l’âge gestationnel (PAG) est de reduire la morbi-mortalite perinatale. A contrario, elle peut se reveler iatrogene en induisant une prise en charge excessive. L’objectif etait d’evaluer l’impact de l’identification antenatale des fœtus PAG sur le pronostic neonatal et obstetrical. Methode Il s’agit d’une etude de cohorte retrospective. Tous les fœtus nes de poids inferieur au 3e percentile entre le premier janvier 2011 et le 31 decembre 2012 ont ete inclus. Les PAG etaient consideres comme suspectes lorsque le poids fœtal estime en antenatal etait Resultats Cent quarante-sept nouveau-nes ont ete inclus. Le petit poids avait ete suspecte dans 54 % des cas avant la naissance. L’âge gestationnel de naissance etait plus precoce (38,5 SA vs 39,6 SA ; p Conclusion Le depistage des fœtus PAG est associe a une augmentation de la prematurite par interventionnisme medical sans benefice neonatal franc. Neanmoins la puissance de l’etude et sa methodologie ne sont pas adaptees pour depister les risques de mort fœtale in utero ou d’asphyxie severe potentiellement associes a la non-identification d’un fœtus PAG pendant la grossesse.

Resume Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est defini par l’association des manifestations thrombotiques et/ou d’une morbidite obstetricale associees a la presence d’anticorps antiphospholipides persistants (APL). L’association de l’aspirine a dose antiagregante avec une heparine de bas poids moleculaire (HBPM) a dose prophylactique a permis d’ameliorer considerablement le pronostic obstetrical au cours du SAPL primaire obstetrical. Plusieurs facteurs pourraient etre associes a la survenue de complications obstetricales chez les patientes presentant un SAPL. L’existence d’une thrombose arterielle ou veineuse anterieure, d’un lupus associe, d’un SAPL avec un anticoagulant circulant (ACC) ou une triple positivite des antiphospholipides (ACC lupique avec un anticorps anticardiolipide et un anticorps anti-β2GP1) est associee a un mauvais pronostic obstetrical. En revanche, le SAPL obstetrical comportant des fausses couches precoces isolees est le plus souvent associe aux anticardiolipides isoles et son pronostic obstetrical est meilleur. Il faut noter qu’il n’y a pas de definition reellement etablie de SAPL obstetrical refractaire, qui pourrait etre defini par une perte fœtale malgre un traitement par aspirine et HBPM bien conduit, en l’absence d’autres etiologies retrouvees et la frequence de SAPL refractaire ainsi defini serait de 20–39 %. Plusieurs traitements associes a la combinaison aspirine–HBPM ont ete utilises dans le SAPL obstetrical tel que les corticoides, l’hydroxychloroquine, les immunoglobulines intraveineuses et les echanges plasmatiques, d’autres traitements tel que l’eculizumab ou les statines pouvant avoir egalement un interet clinique, bien que des etudes soient necessaires pour demontrer l’efficacite et la place de ces differentes strategies.