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Resume Objectif Il existe des differences considerables du taux de cesariennes entre les maternites d’une meme region. Le taux de cesarienne a augmente ces dernieres annees dans la population a bas risque. L’objectif de cette etude etait d’etudier l’impact des facteurs organisationnels sur le taux de cesarienne dans une population a bas risque. Methodes Nous avons realise une etude de cohorte retrospective en population dans les dix maternites du reseau MYPA de 2009 a 2015. Nous avons selectionne une population a bas risque en ne conservant que les groupes 1 et 3 de la classification de Robson. Le critere de jugement principal etait l’accouchement par cesarienne. Les facteurs organisationnels etudies ont regroupe les caracteristiques structurelles des maternites (universitaire ou non, public ou privee, nombre d’accouchement annuel, unite de soins intensifs maternels, unite de soins intensifs neonatals, nombre de salle de naissance) et l’organisation de l’equipe soignante (nombre de sages-femmes et d’obstetriciens, mode de garde, charge de travail et realisation d’une revue de morbi-mortalite). Nous avons realise une analyse multiniveau a intercept aleatoire, univariee puis multivariee en retenant les variables ayant un p Resultats Notre population d’etude a inclus 64 100 femmes. Le taux de cesarienne a varie de 5,5 a 11,3 % parmi les 10 maternites. En analyse univariee, les variables organisationnelles significativement associees a la realisation d’une cesarienne etaient le statut de la maternite (centre hospitalier universitaire, centre hospitalier public non universitaire et etablissement prive) et la realisation d’une revue de morbi-mortalite. Cependant, apres ajustement, aucun de ces facteurs organisationnels n’etait significativement associe a la realisation d’une cesarienne. Lorsque l’analyse multivariee a ete restreinte au sous-groupe des nullipares, le statut prive de la maternite etait significativement associe a un taux plus eleve de cesariennes (OR = 1,39 [1,09–1,76]). De meme, la probabilite de cesarienne etait plus importante lorsque le nombre d’accouchement par salle de naissance augmentait (OR = 1,15 [1,01–1,31]). Pour le sous-groupe des multipares, aucune variable n’etait significativement associee a la realisation d’une cesarienne. Conclusion Dans notre population globale a bas risque, aucun facteur organisationnel n’apparaissait associe a une augmentation du taux de cesarienne. En revanche, dans la population des nullipares a bas risque, le statut prive du centre et un nombre eleve d’accouchement par salle de naissance etaient associes a un plus grand nombre de cesariennes. Augmenter le nombre de salles de naissance pourrait donc etre une piste pour tenter de reduire le nombre de cesariennes. Les travaux a venir devraient egalement chercher a identifier les facteurs specifiques permettant de reduire les differences de taux de cesarienne entre maternites privees et publiques.

Resume Contexte En cas d’antecedent de cesarienne, la pauvrete des donnees de haut niveau scientifique empeche la quantification precise des risques et des benefices qui pourraient aider cliniciens et patientes a prendre une decision eclairee sur la tentative de voie basse ou la cesarienne elective iterative. Une voie de recherche interessante consiste a evaluer les benefices potentiels d’une regle de decision integrant les donnees de l’echographie du segment inferieur cicatriciel. En effet, l’echographie peut etre utile pour determiner le risque specifique d’une patiente en mesurant l’epaisseur du segment inferieur de l’uterus, c’est-a-dire, l’epaisseur de la zone sur laquelle siege la cicatrice de cesarienne. Bien que les etudes publiees soient le plus souvent de petite taille, elles sont encourageantes car leurs resultats sont tous concordants : les mesures echographiques de l’epaisseur du segment inferieur sont fortement correlees aux constatations peroperatoires lors de la realisation de la cesarienne. En outre, plus le segment inferieur est mince en echographie, plus la probabilite d’un defect du segment inferieur est elevee. Finalement, l’evaluation echographique du segment inferieur a une excellente valeur predictive negative sur le risque de defect de la cicatrice uterine. C’est pourquoi, cet examen associe a une regle de decision pourrait aider a diminuer le taux de cesariennes electives iteratives et surtout diminuer la mortalite et la morbidite fœtale et maternelle liee a tentative de voie basse parmi les patientes ayant un antecedent de cesarienne. Methodes/conception de l’etude Il s’agit d’un essai pragmatique randomise, controle, multicentrique, ouvert, en deux bras paralleles. La randomisation sera centralisee et informatisee. L’aveugle etant impossible, un comite d’adjudication evaluera les elements constitutifs du critere de jugement principal afin d’eviter les biais d’evaluation. Une analyse intermediaire sera planifiee a mi-effectifs de l’essai. Les echographies seront realisees par des echographistes experts apres certification par l’investigateur principal. Seront incluses dans le protocole les patientes âgees de 18 ans et plus presentant une grossesse unique, une presentation cephalique, un âge gestationnel compris entre 36+0 et 38+6 SA, un antecedent de cesarienne segmentaire, et ayant signe le consentement eclaire. Entre 36+0 et 38+6 SA, les patientes seront invitees a participer a l’etude et seront randomises dans deux groupes : dans le bras experimental, la mesure echographique de l’epaisseur du segment inferieur sera realisee et la patiente sera informee qu’en cas de mesure superieure au seuil de 3,5 mm, elle sera consideree « a bas risque » de complications et sera encouragee a tenter une epreuve du travail alors qu’en cas de mesure inferieure ou egale au seuil de 3,5 mm, elle sera consideree « a risque » de complications et sera encouragee a accoucher par cesarienne elective iterative ; dans le bras controle, la mesure echographique du segment inferieur ne sera pas realisee. Le mode d’accouchement sera decide selon la pratique habituelle. Le critere de jugement principal sera composite incluant rupture uterine, dehiscence uterine, hysterectomie, complications thromboemboliques, transfusion, endometrite, mortalite maternelle, mortalite fœtale antepartum et intrapartum, encephalopathie hypoxique ischemique, et mortalite neonatale. Discussion Cet essai evalue l’utilite clinique de l’echographie du segment inferieur parmi les patientes ayant un antecedent de cesarienne pour reduire la morbidite et la mortalite fœtale et maternelle et fournira des preuves afin d’etablir des recommandations cliniques. Enregistrement de l’essai Identifiant ClinicalTrials.gov : NCT01916044 (date d’inscription : 5 aout 2013).

In France, the recommended method for Down syndrome screening is the first trimester combined test, the risk assessment, based on maternal age, ultrasound measurement of fetal nuchal translucency and maternal serum markers (free β-hCG and PAPP-A). The Down syndrome detection rate is 78.7% at a screen positive rate of 5%. However, the best screening test is the integrated test using a combination of first trimester combined test and second trimester quadruple test (serum α-fetoprotein, human chorionic gonadotropin, unconjugated E3, and dimeric inhibin-A) and being able to achieve a detection rate for Down syndrome of approximately 96% at a screen-positive rate of 5%. In recent years, the isolation of small fragments of "fetal" cell-free DNA in the maternal blood dramatically changed the screening strategy paradigm allowing a Down syndrome detection rate and false positive rate of 99.2 and 0.09%, respectively. However, aneuploidy screening based on cell-free DNA presents two major limitations which must be taken into account because they considerably limit its benefit: (i) not every woman will receive an interpretable result and that those who fail to receive a result are at increased risk for fetal aneuploidy: whether an inconclusive result is treated as screen positive or screen negative affects the overall detection rate (sensitivity) and false-positive rate (specificity) of the test; (ii) the limited number of targeted aneuploidies (trisomies 21, 18, 13 and common sex chromosome aneuploidies) in contrast to conventional noninvasive screening which is also able to detect rare aneuploidies, duplications, deletions, and other structural rearrangements. Of course, genetic counseling has to include a discussion about benefits and limitations of aneuploidy screening based on cell-free DNA. However, it should not be considered as a new screening test to substitute for conventional noninvasive screening. Moreover, if the ultimate goal is to deliver the most information about potential risk of various chromosomal abnormalities associated with adverse perinatal outcomes, then current cell-free DNA screening strategies may not be the best approach. These data highlight the limitations of cell-free DNA screening and the importance of a clear and fair information during pretest genetic counseling about benefits and limitations of any prenatal noninvasive screening (whether conventional or by cell-free DNA), but also about risks and benefits of invasive diagnostic procedures (in first- or second-line), especially since the cytogenetic analysis with chromosomal microarray analysis has improved the detection of genome microdeletions and microduplications (variants of the copy number) that can not be detected by standard cytogenetic analysis.