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遠隔転移 (M) は甲状腺乳頭癌 (PTC) において最大の予後不良因子であるが, PTCのMには長期間進行しない例も少なくなく, その予後予測は容易でない。当科におけるPTC 604例 (1976～98年, 微小癌は除く) 中, 初回治療時Mを認めたものは32例 (5.3%), 術後経過観察中にMを認めたものは26例 (4.3%) であった。全M症例58例中28例 (48.3%) が原病死していたが, うち5例は局所の原因による死亡であった。一方, 7例は治療によりMが消失していた。5年以上の経過観察でMが進行していない24例とMが急速に進行した24例を比較すると, 前者には若年者, Mが小さいもの, 肺のみに遠隔転移したもの, 原発巣の病理組織像が高分化成分主体のものが有意に多かった。Mに対しては131Iによる内照射治療や切除手術を適宜行うが, 特に進行の遅いことが予測されるM症例では, 局所の制御も重要であると考えられた。

1990年1月から1999年12月までの頭頸部管腔癌患者 (扁平上皮癌) 計2297例のうち, 頭頸部癌の治療時および治療後2000年12月までに重複癌を認めたものは258例 (11.2%) あった。重複部位は多いものから順に, 食道, 頭頸部, 胃, 肺であった。同時重複食道癌は81例あったが, 下咽頭癌の13.7%に初診時食道癌を合併していた。そのなかで20例が治療として喉頭全摘を含む同時手術が施行されていたが, 開胸して縦隔を郭清したものは気管断端の壊死が生じる頻度がやや高くなり, それを防ぐために甲状腺を気管に付着させたままで保存する術式や, 敢えて異時手術とする場合を紹介した。

近年, 頭頸部癌の早期診断と治療法の進歩により, 初発癌の制御が向上し, 続発癌に遭遇する機会が増加する傾向にある。そのため時に, 口腔内に限局して多発し, 診断, 加療に苦慮させられる症例に直面することが少なくない。そこで今回われわれは, 口腔内多重癌に着目し, 主にその治療法について検討を加えた。対象は1960年1月から1998年12月まで39年間に当科を受診した口唇癌を含む口腔扁平上皮癌2169例中, 口腔内多重癌1次症例30例であった。その内訳は, 同時性癌7例, 異時性癌23例であった。初発癌に対する第1次治療としては, 同時性癌では7例中5例で外科的切除が施行されていた。一方, 異時性癌では23例中12例が放射線治療単独であった。外科的切除を施行した18例中14例が制御可能であった。これらのことから, 口腔内多重癌の治療法としては外科的切除が有効であると考えられた。

先に, 甲状腺乳頭癌において3cm以上の大きなリンパ節転移 (CN3) は, 特に50歳以上の患者で重要な予後不良因子となることを報告した。今回, 乳頭癌604例を対象に, そのリンパ節転移の意義に関してさらに詳細に検討した。CN3の disease specific survival に対する risk 比は年齢50歳以上で5.3と有意に高く, CN3ありの60例中20例が原病死していた。遠隔転移死が12例, リンパ節再発の繰り返しによる死亡が4例であった。一方, 病理組織学的リンパ節転移5個以上 (PN5) の症例では disease free survival に対する risk 比が年齢50歳未満で3.5と有意に高かった。50歳未満でPN5ありの115例中18例16%でリンパ節再発がみられた。リンパ節転移の大きさは特に高齢者で, 遠隔転移や局所再発の繰り返しに伴う低分化化による癌死危険度と関連し, リンパ節転移の数は特に若年者で, リンパ管侵襲の程度を反映しリンパ節再発率と関連することがわかった。

低侵襲な治療が望まれる近年の流れの中で, 当科の手術治療における工夫や注意点を挙げた。また今後の低侵襲手術の適応を考えるために, 遊離皮弁再建症例の合併症率や, 切除や再建を縮小せざるを得なかった高齢者の手術治療結果を検討した。その結果当科での2001年12月までの遊離皮弁再建症例全1,843例中, 全体の合併症率は24.3%, さらにその中で皮弁の全壊死率は2.7%であった。また80歳以上の高齢者で手術治療を中心に行ったものは85例あり, その中で遊離皮弁再建症例は15例あったが全例皮弁は生着した。高齢者は術後に重篤な合併症を起こす危険性があるが, 必要以上に再建手術を縮小すると創部の合併症や機能低下をきたすこともあることが示唆された。

頭頸部腫瘍術後嚥下障害に対する頸部聴診法の判定精度を明らかとするため, 頭頸部腫瘍患者の頸部より検査条件を規格化して検出した嚥下時産生音を対象として, 嚥下障害の有無について音響特性の臨界値による判定および聴覚による判定の精度を検討し, 以下の結果を得た。1. 嚥下音 (159音) の持続時間の臨界値 (0.79秒) による判定とVF所見との判定一致率は77.3%であった。2. 嚥下後呼気音 (194音) における0～250Hz帯域の補正音圧レベルの臨界値 (25.3dB) による判定とVF所見との判定一致率は77.3%であった。3. 嚥下前の呼気音・嚥下音・嚥下後の呼気音からなる44サンプルについて, 6名の検者による聴覚的判定とVF所見との判定一致率は83.5%であった。

両側転移を伴う主な頭頸部癌の, 手術主体の治療を行う際の対応を考察するため, 10年間の病理学的両側転移症例の治療成績を検討した。喉頭癌 (16例, 全症例の4.3%, 以下同様) の5年粗生存率は31%であり, 他の癌と比較すると予後良好で, 根治を目指せる症例が多かった。下咽頭癌 (32例, 19%) の5年粗生存率は19%で, 総転移個数が6個以上の症例と, 5個以下の症例では, 生存率に有意差を認めた。また従来の adluvant chemotherapy は無効と思われ, 新たな方法の開発が必要と考えられた。中咽頭癌 (16例, 13%) は, 他癌と比較すると予後不良 (5年粗生存率13%) であったが, 臨床的両側転移症例で, 術前治療奏効群の中に, 根治治療を目指せる症例があった。舌癌 (16例, 4.3%) の5年粗生存率は19%であり, 臨床的・病理学的に明らかな両側転移症例では, 2年以内の生存しか得られず, 手術適応には熟考を要した。また健側の最低位転移レベルがIII以下の症例でも長期生存はなかった。

甲状腺濾胞癌のすべてを術前に濾胞腺腫と鑑別することは不可能であるが, 遠隔転移を生ずる可能性の高い濾胞癌を区別することができれば臨床上の意味は大きい。濾胞癌34例 (1985～1999年, 男11, 女23, 27～76歳) を対象に遠隔転移例の臨床病理学的特徴を検討した。遠隔転移例は11例 (骨7, 肺2, 骨+肺2)で, うち4例が原病死しており, 非遠隔転移23例 (原病死0) より有意に予後不良であった。遠隔転移例では非遠隔転移例と比較して, (1) 術後血中サイログロブリン値が正常化しない (全例)。(2) 割面の肉眼所見で広範浸潤型を呈し (11例中10例), 厚い被膜を持つ症例が多い (11例中8例が1mm以上の厚さの被膜)。(3) 組織学的に脈管侵襲陽性 (全例) で, 低分化成分を持つ症例が多い (11例中10例)。といった特徴があった。これらの特徴を有する症例については, 例え初診時に遠隔転移がなくとも長期の経過観察が重要と考えられた。

中咽頭切除後に再建, 非再建例ともに鼻咽腔閉鎖機能不全による言語障害, 嚥下障害が生ずることがあり, リハビリテーションの対象となっている。これらの障害に対してわれわれは鼻咽腔部補綴を適用している。今回, 悪性腫瘍により中咽頭切除後の再建, 非再建例5症例に対して鼻咽腔部補綴を行い, 補綴物装着前後の発音機能, 嚥下機能について検討を行った。その結果, 5症例において鼻咽腔部補綴物装着により発音・嚥下機能の顕著な改善が得られ, 鼻咽腔部補綴の有効性が明らかとなった。また, 中咽頭切除症例の鼻咽腔部補綴装着後の成績を左右する因子として, 軟口蓋後縁の残存の有無, Passavant 隆起の有無, 他部位への切除の有無などが考えられた。

われわれが行っている頭頸部腫瘍術後患者に対する嚥下機能訓練法を紹介するとともに飲み込み検査で評価した訓練中の嚥下機能の経時的変化とアンケートを用いて調査した嚥下機能に対する患者の主観評価について報告する。対象は透視検査で嚥下障害が確認された頭頸部腫瘍術後患者24名で, 飲み込み検査では水30ml, プリン5g, および粥5gを飲み切るまでの時間を計測した。機能訓練の効果と嚥下機能に対する満足度についてはアンケート表を用いて患者の主観評価を調査した。機能訓練期間平均13日間で, 飲み込み時間は水では30.7秒から8.5秒, プリンでは32.8秒から9.4秒, 粥では33.3秒から11.4秒と顕著に短縮した。機能訓練の効果については15名中13名が「非常に効果があった」と回答し, 訓練後の嚥下機能に対する満足度については15名中10名が70%以上の高い満足度を示した。以上の結果はわれわれが行っている嚥下機能訓練法の有効性を反映し, これらの方法が患者のQOLの向上にも十分役立つことを裏付けたものと考えられた。

1978年から1993年までに経験した上縦隔手術症例は143例あった。上縦隔手術の適応は, 原発腫瘍の縦隔進展, 上縦隔リンパ節転移, 術後の気管壊死, 気管孔再発, 食道瘻孔である。郭清の下方限界は気管分岐部の高さであり, 胸膜や血管への浸潤例についても症例によっては切除の対象とされた。気管の切除限界は適切な再建方法を選択すれば, 全気管の切除も可能である。手術手技上最も問題になるのは, 縦隔気管孔をいかに安全に形成するかということである。これには, 気管と皮膚の縫合部に緊張をかけないこと, 残存気管の血流が保たれていること, 必要に応じて腕頭動脈をはじめとする大血管を各種筋 (皮) 弁で被覆することが大切である。特に残存気管が短い例では, 遊離前腕皮弁の使用も有用である。疾患と郭清範囲による5年生存率は, 現状では満足できるものではないが治療可能範囲の拡大は今後大きな意義をもつと考えられる。

頭頸部進行癌は手術可能例においても一次治療後に再発, 転移が起こることが多く, その予後は良いとは言えず治癒させることが難しいのが現状である。今回我々は一次治療後に補助化学療法を行い。生存率の向上の可能性を検討した。CDDP, 5-FUまたはCDDP, PEPを中心とした化学療法を61例に施行した。結果として, 下咽頭癌のpN 4個以上症例, 舌口腔底癌の Stsge IVでAC施行例の方が非施行例より予後が良い傾向がみられた。今後さらに Adjuvant chemotherapy の有用性を検討するため症例を重ねる必要がある。

皮膚に浸潤した頭頸部進行癌, 再発癌に対して, 皮膚合併切除を含む根治手術を行った。切除後の皮膚の再建には, DP皮弁 (20例), 広背筋皮弁 (有茎2例, 遊離9例), 大胸筋皮弁 (5例), 前腕皮弁 (3例), 腹直筋皮弁 (2例) を症例に応じて用いた。皮膚と同時に咽頭や口腔の再建を要した13例では, 2つの皮弁を組み合わせて使用した。合併症としては, 瘻孔形成2例, 皮弁壊死2例があり再手術を要した。複雑な再建には有離皮弁が有用と思われた。全体の局所制御率は46.3%, 5年生存率は29.8%であった。

頸動脈との癒着が疑われる転移リンパ節を有する頭頸部扁平上皮癌患者41例について, 術前のCT所見と手術所見および病理組織像とを比較し, 頸動脈から腫瘍の手術的剥離が可能か否かについてのCT診断を検討した。CT所見では, (1) 腫瘍に接する部分での動脈壁像の状態, (2) 腫瘍が動脈壁を取り囲む程度, の2点を診断基準に定めた。その結果, CT像で腫瘍が頸動脈に接していても, ある程度, 動脈壁の確認ができる症例では剥離が可能であったが, 動脈壁の消失している症例や腫瘍が頸動脈を半周以上巻き込んでいる症例では手術を試みても腫瘍が残存した。放射線治療後の症例では, 診断の難しい場合もあるが, 転移リンパ節と頸動脈との関係についての診断にCT検査はきわめて有用であった。