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Looking at the urine for diagnostic purposes, once performed by ancient Egyptians, can still provide some valuable clues in modern medicine. Several diseases have been named after their associated urine color and this underlines the clinical value of visual urine inspection: blue diaper disease, purple urine bag syndrome, black urine disease or porphyria. Abnormal urine color could be challenging for the clinician: it may reveal neoplastic disease (urologic cancer; melanoma), cell lysis (rhabdomyolysis; hemolysis), infection (lymphatic filariasis; malaria), enzyme deficiency (porphyria; alkaptonuria), medication or food intake. In this article, we present the diagnostic approach, the mechanisms involved and the main causes of abnormal urine color.

Introduction La prise en charge therapeutique des vascularites associees aux ANCA (VAA)repose sur un traitement d’induction dont l’objectif est d’obtenir la remission de la maladie. Dans le cadre de la granulomatose avec polyangeite (GPA) et la polyangeite microscopique (PAM), ce traitement associe des corticoides et un traitement immunosuppresseur, soit le cyclophosphamide (CYC) soit le rituximab(RTX). L’echec du traitement d’induction au cours des VAA est une situation rare mais problematique, concernant environ 10 % des patients. L’objectif de cette etude est de decrire les caracteristiques des patients refractaires au traitement d’induction, afin de determiner les profils de ces patients et decrire la prise en charge de ces patients. Patients et methodes Nous avons inclus des patients adultes avec un diagnostic de GPA ou de PAM selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, en echec du traitement d’induction par CYC ou RTX. L’echec du traitement d’induction etait defini par une maladie toujours active necessitant la modification du traitement (ajout ou changement de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur), dans les 6mois suivant le debut du traitement d’induction. Les donnees cliniques, biologiques, radiologiques et therapeutiques des patients ont ete recueillies retrospectivement a l’aide d’un cahier de recueil standardise. Resultats Nous avons inclus 43 patients ayant presente 52 situations d’echec du traitement d’induction. L’âge median etait de 49 ans (IQR 33–66) et le ratio homme/femme de0,87. Les patients refractaires etaient des GPA dans 84 % et avaient des ANCApositifs dans 97 %, principalement de specificite anti-proteinase 3 (PR3) (77 %). Le traitement d’induction en echec etait du RTX dans 53 % et du CYC dans 47 %.Les patients refractaires au RTX avaient une maladie evoluant depuis plus longtemps que les patients refractaires au CYC (3,6 versus 1,0 annees, p = 0,046). Les manifestations cliniques etaient similaires entre les deux groupes de traitement, en dehors de l’atteinte ORL qui etait plus frequente dans le groupe refractaire au CYC (78 % versus 33 %, p = 0,003). Les patients recevaient systematiquement des corticoides oraux, et 68 % avaient recu des bolus de corticoides. On distinguait deux types d’echec du traitement d’induction : l’absence d’amelioration dans 85 % des cas et la survenue de rechutes tres precoce apres une phase d’amelioration dans 15 %, qui survenaient en moyenne a 2 et 4,5 mois du debut du traitement d’induction, respectivement. Le delai entre le traitement d’induction et le traitement de rattrapage etait inferieur a un mois dans 54 % des cas avec le RTX comparativement a 3 % avec le CYC. Le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait l’ajout de CYC dans 38 % des cas, tandis que les patients en echec du CYC etaient traites en rattrapage par du RTX dans79 % des cas. Comparativement au groupe CYC, le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait plus souvent des echanges plasmatiques (dans54 % versus 11 %), un relais vers d’autres immunosuppresseurs que le RTX ou le CYC (dans 17 % versus 4 %) ou l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses (dans 13 %versus 0 %). Le traitement de rattrapage permettait d’obtenir une remission a 6mois pour 71 % des patients du groupe RTX et 68 % pour le groupe CYC. Conclusion L’echec du traitement d’induction des VAA est un evenement rare et concerne principalement des GPA. Le traitement de rattrapage permet d’obtenir une remission dans au moins deux tiers des cas. Les echecs du traitement d’induction par RTX etaient plus precoces qu’avec le CYC, montrant la latence d’effet du RTXcomparativement au CYC. De rares rechutes precoces survenaient entre 4 et 6mois apres le traitement d’induction, soulignant l’interet d’une vigilance accrue dans les semaines precedant le debut du traitement d’entretien.

Introduction ll reste controverse de classifier les vascularites associees aux ANCA selon la specificite des ANCA ou selon le diagnostic phenotypique et de tenir compte de la specificite des ANCA pour adapter le traitement. Une large cohorte francaise de patients atteints de granulomatose avec polyangeite (GPA, Wegener) a ete analysee pour evaluer si l’absence d’ANCA ou la presence d’ANCA diriges contre la myeloperoxydase (MPO) permettait de definir des GPA differentes de celles avec ANCA diriges contre la proteinase 3 (PR3). Patients et methodes Les donnees des patients du registre du Groupe Francais d’Etude des Vascularites (GFEV), avec un nouveau diagnostic de GPA selon les criteres de l’ACR et/ou de la Conference de Consensus revisee de Chapel Hill (CHCC), ont ete analysees selon les resultats de l’immuno-essai de leur ANCA. Les caracteristiques demographiques, les manifestations de GPA au diagnostic et les donnees de suivi a long terme ont ete extraites de la base de donnees. Les patients sans ANCA ou avec ANCA anti-MPO ont ete compares aux patients avec ANCA anti-PR3. Resultats Parmi les 727 patients avec GPA, 62 (8,5 %) avec un resultat negatif des ANCA et 119 (16,4 %) avec des ANCA anti-MPO ont ete compares a 546 (75,1 %) avec ANCA anti-PR3. Leur suivi median global etait de 3,5 ans. Les patients sans ANCA etaient caracterises par une vascularite plus limitee que ceux avec ANCA anti-PR3 ou anti-MPO, avec davantage de forme limitee de GPA (17,7 % vs 5,7 % ou 6,7 % ; p = 0,001 et p = 0,04), moins souvent d’atteinte renale (35,5 % vs 57,5 % ou 65,5 % ; p = 0,002 et p Conclusion A partir d’une des plus larges cohortes rapportees a ce jour de patients avec GPA sans ANCA et avec ANCA anti-MPO, ceux sans ANCA avaient plus volontiers une vascularite limitee mais des taux de survie comparables. Les patients avec ANCA anti-PR3 avaient une probabilite de rechute superieure mais un taux de survie plus eleve. Meme si la CHCC considere le diagnostic phenotypique de GPA comme etant l’element majeur, ces donnees renforcent l’idee que la specificite des ANCA doit etre ajoutee au phenotype et prise en compte dans la discussion et l’analyse des strategies therapeutiques.

Introduction Les infections a Bartonella sp. peuvent s’associer a la presence d’anticorps anti-cytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA), avant tout en cas d’endocardite. Ceci peut conduire a poser a tort le diagnostic d’une vascularite associee aux ANCA plutot que celui d’infection evolutive. L’objectif de cette etude est de preciser les caracteristiques cliniques, biologiques et histologiques ainsi que l’evolution des infections a Bartonelle mimant une vascularite primitive. Patients et methodes Nous avons etudie retrospectivement des patients ayant une infection a Bartonelle confirmee par une serologie, une culture specifique et/ou une technique de PCR, associee a la presence de manifestations cliniques compatibles avec une vascularite (purpura, arthralgies, myalgies, atteinte renale, neuropathie…), ainsi que des stigmates biologiques (ANCA, cryoglobulinemie, …) ou histologique (glomerulonephrite, vascularite leucocytoclasique, …) de vascularite. Nous avons complete ce travail par une revue de la litterature a partir de PubMed et Web of Science en appliquant les memes criteres d’inclusion. Resultats Nous avons inclus 6 patients originaux et 18 cas issus de la revue de la litterature. L’âge moyen au diagnostic etait de 57 ans . L’infection etait le plus souvent une endocardite dans 88 %. Un terrain predisposant (valvulopathie ou valve prothetique) etait present chez 54 % des patients. La serologie sanguine etait positive dans 19 cas (79 %), la PCR sur piece operatoire dans 9 cas (38 %) et la PCR sanguine dans 4 cas (17 %). Le pathogene identifie etait B. henselae dans 67 % des cas, B. quintana dans 29 % des cas et B. bacilliformis dans un cas. Les tableaux de vascularite se presentaient comme une vascularite a ANCA dans 83 %, une cryoglobulinemie dans 8 %, et une vascularite leucocytoclasique et une vascularite a IgA dans 4 % chacun. Les patients avaient de la fievre (59 %), un purpura (41 %) et des arthralgies (23 %). Seul un patient avait une rhinite crouteuse, et un autre des lesions pulmonaires excavees dans un contexte d’endocardite tricuspide. Une atteinte renale etait en revanche retrouvee chez 92 % des patients. Parmi les 20 patients ayant des ANCA positifs, la specificite etait anti-PR3 dans 80 %, anti-MPO dans 1 cas, avec double positivite dans 2 cas et sans specificite dans 1 cas. Chez les patients ANCA positifs, une hypocomplementemie etait observee dans 82 %, touchant plus souvent le C3 que le C4. Le facteur rhumatoide etait positif chez 11/13 (85 %) patients. La biopsie renale retrouvait une glomerulonephrite proliferative dans 89 %, souvent extra-capillaire et plus rarement endocapillaire, mesangiale ou membranoproliferative. L’etude en immunofluorescence montrait des depots d’Ig et de complement dans 11/16 (69 %) cas, tandis qu’il s’agissait de glomerulonephrite extra-capillaire pauci-immune dans 5/16 cas (31 %). Tous les patients ont recu une antibiotherapie adaptee. Quinze patients ont ete traites par immunosuppresseurs (63 %), avec une corticotherapie 15/15 cas, du cyclophosphamide dans 6/15 cas et au moins un echange plasmatique dans 3/15 cas. L’evolution etait globalement favorable avec aucun deces lie a l’infection ou a la vascularite. Le pronostic renal etait bon, avec un seul cas d’insuffisance renale terminale a l’issue de l’infection. Conclusion L’infection a Bartonelle et plus particulierement l’atteinte valvulaire cardiaque peut mimer une vascularite, avec une glomerulonephrite proliferative et des ANCA anti-PR3, sans atteinte ORL ni pulmonaire. Une hypocomplementemie doit egalement faire evoquer une origine infectieuse devant un tableau de glomerulonephrite rapidement progressive avec ANCA anti-PR3, de meme que la presence de depots glomerulaires d’immunoglobulines et de complement. L’evolution renale semble etre plus favorable qu’au cours des vascularites primitives.

Resume Introduction La maladie de Fabry est une maladie lysosomale liee a un deficit en alpha-galactosidase A entrainant des atteintes renales et cardiaques severes. Il existe peu de donnees sur la transplantation combinee cœur–rein dans ce contexte. Observations Deux freres diagnostiques apres 30 ans etaient transplantes du cœur et du rein a respectivement 49 et 42 ans en raison d’une insuffisance renale terminale et d’une cardiomyopathie hypertrophique d’evolution rapide. Ces deux patients sont encore en vie respectivement 4 et 9 ans apres greffe combinee. Il n’a pas ete mis en evidence de recidive de la maladie de Fabry sur les greffons. Conclusion La transplantation combinee cœur–rein dans la maladie de Fabry permet de traiter les atteintes de ces deux organes et peut avoir un bon pronostic chez des patients rigoureusement selectionnes. Un diagnostic precoce est necessaire afin d’eviter cette intervention dont la morbi-mortalite perioperatoire reste lourde.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) est une vascularite necrosante des petits et moyens vaisseaux riche en eosinophiles associee dans environ 40 % des cas a la presence d’anticorps anti-cytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA). L’atteinte renale de la GEPA est moins severe et moins frequente que dans les autres vascularites a ANCA, estimee entre 15 et 25 %. Elle est peu decrite dans la litterature. Nous avons mene une etude observationnelle multicentrique de 63 patients presentant une atteinte renale prouvee histologiquement au cours de la GEPA. Patients et methodes Apres appel a observations, nous avons inclus les patients diagnostiques GEPA selon les criteres ACR 1990 et/ou les criteres modifies issus de l’etude MIRRA et ayant beneficies d’une ponction biopsie renale. Les caracteristiques cliniques, biologiques et histologiques ont ete recueillies au diagnostic et a la date des dernieres nouvelles. Resultats Soixante-trois patients (femmes 42,9 %, âge median au diagnostic de GEPA 60 ans) ont ete inclus. L’atteinte renale etait inaugurale chez 54 patients (86 %) et apparaissait au cours du suivi chez 9 patients (14 %) avec un âge median au diagnostic de l’atteinte renale de 63 ans (18–83). La duree mediane de suivi apres le diagnostic d’atteinte renale etait de 51 mois (1–296). Les ANCA etaient positifs chez 53 patients (84,1 %), dont 46 (86,6 %) etaient de type myeloperoxydase (MPO). Tous les patients avaient un asthme de revelation tardive. Quarante-huit patients (76,2 %) presentaient des signes generaux, 44 (69,8 %) une sinusite, 33 (52,4 %) des signes articulaires, 29 (46 %) une neuropathie peripherique, 25 (39,7 %) des signes cutanes, 23 (36,5 %) des polypes nasaux, 22 (34,9 %) une rhinite, 9 (14,3 %) une atteinte cardiaque specifique. Une hemorragie alveolaire etait rapportee chez 9 patients (18,4 %) sur 49 (donnee manquante chez 14 patients). Au diagnostic d’atteinte renale, il existait une insuffisance renale aigue chez 47 patients (74,6 %). La creatinine mediane etait a 180 μmol/L (75–1070). Il existait une proteinurie chez 60 patients (95,2 %) avec une mediane de 1 g/24 h (0,2–17,0) et une hematurie chez 53 patients (84,1 %). Cinq patients (7,9 %) ont necessite une dialyse d’emblee. Sur le plan histologique, on notait une glomerulonephrite extra-capillaire chez 50 patients (79,4 %), une nephrite interstitielle chez 39 patients (61,9 %), une glomerulonephrite extra-membraneuse chez 6 patients (9,5 %), la presence de granulomes chez 3 patients (4,8 %), une glomerulonephrite membrano-proliferative chez 2 patients (3,2 %), une angeite et une histologie compatible avec une maladie a IgG4 chez 1 patient (1,6 %) respectivement. Plusieurs patterns histologiques pouvaient etre associes. Sur le plan therapeutique, tous les patients ont recu une corticotherapie orale, precedee de bolus intraveineux chez 40 patients (63,5 %). Un traitement immunosuppresseur etait parfois associe en induction : cyclophosphamide chez 40 patients (63,5 %), rituximab chez 7 patients (11,1 %), echanges plasmatiques chez 6 patients (9,5 %). En traitement d’entretien, les donnees etaient disponibles chez 59 patients. Un traitement par azathioprine etait prescrit chez 28 patients (47,5 %), rituximab chez 9 patients (15,3 %), anti-calcineurine chez 5 patients (8,5 %), mycophenolate mofetil chez 4 patients (6,8 %), methotrexate et cyclophosphamide per os chez 2 patients (3,4 %) respectivement. A la date des dernieres nouvelles, 5 patients (8,1 %) etaient decedes : une hemorragie alveolaire, un cancer, un sepsis, et 2 de cause inconnue. Neuf patients (14,5 %) etaient en dialyse chronique, 2 (3,2 %) avaient beneficie d’une greffe renale. La maladie etait en remission chez 37 patients (60,7 %), refractaire chez 2 patients (3,3 %) et dependante au traitement chez 19 patients (31,1 %). La dose mediane de corticoides etait de 5 mg/j. Les donnees biologiques etaient disponibles pour 52 patients : la creatinine mediane etait a 115 μmol/L (53–222 μmol/L) avec une hematurie persistante chez 10/35 patients (28,6 %). Conclusion L’atteinte renale au cours de la GEPA est le plus souvent inaugurale chez des patients ayant des ANCA positifs de type MPO et un phenotype clinique vascularitique. Les anomalies du sediment urinaire sont associees a une insuffisance renale aigue en general moderee dans pres de trois quarts des cas. La glomerulonephrite aigue extra-capillaire est le pattern histologique le plus frequent, mais une nephrite interstitielle est presente dans plus de la moitie des cas et il existe des cas non exceptionnels de glomerulonephrite extra-membraneuse. L’evolution se fait souvent vers une insuffisance renale chronique moderee, mais le recours a une dialyse extracorporelle est parfois necessaire.

Introduction Les vascularites associees aux ANCA (VAA) sont frequentes chez le sujet âge mais peu de donnees sont disponibles sur le risque de rechute des patients âges atteints de VAA [1] , [2] , [3] . L’objectif etait d’evaluer le risque de rechute des VAA chez les patients dont le diagnostic a ete porte apres l’âge de 75 ans. Patients et methodes Les donnees des patients d’âge ≥ 65 ans au diagnostic de granulomatose avec polyangeite (GPA) ou polyangeite microscopique (PAM) ont ete extraites a partir de la base de donnees du Groupe Francais d’Etude des Vascularites (GFEV) et d’un appel a dossiers envoye aux membres du GFEV. Les caracteristiques et taux de rechutes des patients d’âge ≥ 75 ans ont ete compares a un groupe controle de patients d’âge 65–75 ans. Pour evaluer le risque de rechute, les modeles de Cox et de Fine-Gray ont ete utilises, en tenant compte du deces comme etant un risque competitif de rechute. Resultats Sur les 299 patients inclus, 219 avaient un âge ≥ 75 ans (mediane 79 ans) et 80 ayant un âge entre 65–75 ans (mediane 70 ans). Selon les criteres EMA, 155 patients avaient un diagnostic de GPA (52 %), 136 de PAM (45 %) et 8 de VAA inclassees (3 %). Les patients d’âge ≥ 75 ans avaient un moindre risque de rechute en analyse multivariee (CSHR 0,54, IC95 % 0,33 a 0,89 ; p = 0,016 avec le modele de Cox ; SHR 0,46, IC95 % 0,29 a 0,74 ; p = 0,001, avec le modele de Fine-Gray), meme en ajustant sur le type de VAA. Les patients d’âge ≥ 75 ans avaient une probabilite moindre d’etre traites en entretien par l’association d’une corticotherapie et d’un immunosuppresseur (versus corticotherapie seule) que les patients d’âge 65–75 ans (HR 0,29, IC95 % 0,12 a 0,70 ; p = 0,006), meme en ajustant sur le Five Factor Score 1996 ou 2011. Les patients d’âge ≥ 75 ans, avec indication a etre traites par corticotherapie + immunosuppresseur, avaient un risque de rechute moindre lorsqu’ils suivaient ce schema therapeutique (CSHR 0,34, IC95 % 0,17 a 0,65 ; p = 0,001). Conclusion Les patients ayant une VAA diagnostiquee apres 75 ans avaient un moindre risque de rechute que les patients d’âge 65–75 ans. Les patients d’âge ≥ 75 ans avaient une probabilite moindre d’etre traites par une association de corticotherapie + immunosuppresseur en entretien que les patients d’âge 65–75 ans. Cependant, ils beneficiaient de ce schema therapeutique, qui etait associe a un moindre risque de rechute.

Introduction Les resultats de l’essai MAINRITSAN [1] ont demontre une superiorite du rituximab sur l’azathioprine pour maintenir la remission des vascularites associees aux ANCA (VAA). Au cours de cet essai, a 28 mois, 5 % des patients traites par rituximab avaient presente une rechute majeure, mais a 60 mois de suivi, le taux de survie sans rechute majeure etait seulement de 49,4 % [2] . L’essai MAINRITSAN3 ( NCT02433522 ) visait a evaluer l’efficacite de l’administration a long terme du rituximab pour prevenir les rechutes de VAA chez les patients en remission apres une premiere phase du traitement d’entretien par rituximab. Patients et methodes Pour etre inclus, les patients devaient avoir participe a l’essai MAINRITSAN2 [3] : essai controle randomise comparant deux strategies de perfusion de rituximab chez des patients atteints VAA en remission complete apres le traitement d’induction : les patients du bras « a la demande » avaient recu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec reinjection de rituximab uniquement apres la reapparition de lymphocytes B CD19 + ou des ANCA ou lorsque le titre des ANCA avait nettement augmente ; les patients du bras systematique recevaient des injections a j0, j14 puis aux mois 6, 12 et 18. Si les patients etaient en remission complete a 28 mois, ils pouvaient etre randomises de nouveau pour recevoir 4 perfusions supplementaires de rituximab ou de placebo, a l’inclusion et aux mois 34, 40 et 46. La premedication pour tous les patients comprenait du paracetamol (1000 mg), de la methylprednisolone (100 mg) et de la dexchlorpheniramine (5 mg). Le critere d’evaluation principal etait la survie sans rechute a 56 mois. La rechute etait definie comme un ou plusieurs nouveaux symptomes ou une aggravation de la maladie avec BVAS > 0 et a ete evaluee par un comite d’adjudication independant. Resultats Entre mars 2015 et avril 2016, 97 patients ont ete randomises dans 45 centres en France : 50 dans le bras rituximab et 47 dans le bras placebo. L’âge moyen etait de 63,9 ans, 35,1 % etaient des femmes, 68 (70,1 %) avaient une granulomatose avec polyangeite et 29 (29,9 %) une polyangeite microscopique et 50 % des patients avaient des ANCA a l’inclusion. Les taux de survie sans rechute des bras rituximab et placebo etaient respectivement de 96 % [intervalle de confiance (IC) a 95 %, 90,7–100 %] vs 74,3 % [62,8–88 %], hazard ratio : 7,5 [1,67–33,6 %] (p = 0,008) ; les taux de survie sans rechute majeure etaient de 100 % [100–100 %] vs 87,1 % [78–97,3 %] (p = 0,009). Douze (24 %) des patients sous rituximab vs 14 (29,8 %) des controles ont presente au moins un evenement indesirable grave (EIG) (p = 0,65). Aucun patient n’est decede. Six (12 %) des patients sous rituximab ont presente 9 effets indesirables graves d’origine infectieuse (2 chocs septiques, 2 infections d’origine urinaire ; 1 maladie de Lyme, 1 angiocholite, 1 neutropenie febrile, 1 bronchite, 1 pneumonie) vs 4 (8,5 %) temoins avec 6 EIG (4 pneumonies, 1 grippe, 1 infection a Pneumocystis jiroveci chez un patient recevant du methotrexate et des glucocorticoides apres etre sorti de l’etude). Conclusion La prolongation du traitement d’entretien des VAA avec du rituximab a permis de reduire significativement le taux de rechute. Les effets indesirables graves n’etaient pas plus frequents chez les patients traites par rituximab.

Introduction Au cours de la granulomatose avec polyangeite (GPA), les donnees sur la remission prolongee a distance de tout traitement (RPDT) sont limitees et il reste a determiner si celle-ci est influencee par les caracteristiques de la vascularite ou les traitements. Cette etude a pour but d’evaluer la RPDT des patients atteints de GPA du registre du Groupe francais d’etude des vascularites (GFEV) ainsi que d’identifier les facteurs associes a sa survenue et a sa persistance. Patients et methodes Pour etre inclus, les patients devaient presenter une GPA satisfaisant les criteres de classification de l’ACR et/ou la nomenclature revisee de Chapel Hill. Une RPDT etait definie par une remission (BVAS = 0) sans glucocorticoides (GC) et sans immunosuppresseurs (IS) depuis ≥ 6 mois. La RPDT et sa duree etaient extraites. Les caracteristiques des patients atteints de GPA en RPDT 3 ans apres le diagnostic ont ete comparees avec celles des patients atteints de GPA ayant des donnees disponibles a 3 ans mais n’etant pas en RPDT (controles), et celles des patients en RPDT a 3 ans le restant a 5 ans avec celles des patients en RPDT a 3 ans mais rechutant entre 3 et 5 ans. Les patients presentant une GPA en RPDT a 3 ans avec un suivi de plus de 7 ans ont egalement ete analyses selon le maintien ou non d’une RPDT a 10 ans. Resultats Parmi 795 patients de la base de donnees avec une GPA nouvellement diagnostiquee, 259 ont presente une RPDT a un moment quelconque de leur suivi, survenant avec une mediane [IQR] de 36 [28 – 63] mois apres le diagnostic. Parmi 202 de ces patients avec un suivi disponible, 73 (36 %) sont restes en RPDT pendant une duree mediane de 34 [14 – 45] mois. Parmi 434 (54 %) patients ayant un suivi ≥ 3 ans apres le diagnostic de GPA, 82 % avaient recu un traitement d’induction par cyclophosphamide et GC ; 92 (21 %) patients en RPDT 3 ans apres le diagnostic ont ete compares a 342 (79 %) controles qui avaient rechute et/ou prenaient encore des GC ou des IS. Les patients en RPDT a 3 ans par rapport aux controles avaient respectivement plus souvent recu du cyclophosphamide intraveineux en traitement d’induction (89 % vs 77 % ; p = 0,01), avec un nombre median superieur de perfusions (7,5 vs 6 ; p = 0,05) ; aucune autre caracteristique clinique ou biologique au diagnostic ne differait entre les 2 groupes. Parmi ces 92 patients en RPDT a 3 ans, 74 avaient un suivi ulterieur ≥ 2 ans : 46 (62 %) sont restes en RPDT a 5 ans et 28 (38 %) ont rechute en moyenne 13 mois apres. Les caracteristiques cliniques et biologiques des patients ayant connu une RPDT a 5 ans ne differaient pas de celles des patients en RPDT a 3 ans rechutant au decours. Parmi ces 92 patients en RPDT a 3 ans, 16 avaient un suivi ulterieur disponible ≥ 7 ans : 6 (38 %) sont restes en RPDT a 10 ans, c.-a-d. 8 % des 75 GPA avec donnees disponibles a 10 ans, et 10 (63 %) ont rechute en moyenne 35 ± 28 mois apres avoir connu une RPDT a 3 ans. Conclusion Seulement 8 % des patients atteints de GPA connaissent une RPDT, 10 ans apres un traitement conventionnel. Aucun facteur clinique ni biologique ne permet de distinguer les patients qui vont connaitre ou se maintenir en RPDT de ceux qui vont rechuter. Cependant, les patients en RPDT a 3 ans avaient recu un traitement d’induction plus intensif que ceux qui ont rechute ou etaient encore sous GC ou IS a 3 ans.

Introduction Les vascularites associees aux ANCA (VAA) sont une cause frequente de glomerulonephrite rapidement progressive (GNRP). Au decours d’une poussee, le pronostic est domine par le risque d’evolution vers une insuffisance renale terminale (IRT) ou le deces. L’etude prospective multicentrique PEXIVAS, incluant des patients en poussee severe de VAA avec hemorragie alveolaire et/ou insuffisance renale (avec un DFGe Materiels et methodes Nous avons inclus dans cette etude retrospective multicentrique des patients avec granulomatose avec polyangeite (GPA), polyangeite microscopique (PAM) ou vascularite limitee au rein, traites par EP pour une GNRP et ayant eu une biopsie renale initiale. Deux classifications histologiques ont ete utilisees : celle de Berden distinguant 4 classes (focale, a croissants, mixte, sclereuse), et celle de Brix distinguant 3 groupes a risque (faible, intermediaire, eleve) et utilisant le pourcentage de glomerules normaux, le pourcentage de fibrose interstitielle et atrophie tubulaire et le DFGe initial. Le critere de jugement principal etait l’independance de la dialyse et la survie a 12 mois. Les criteres secondaires etaient un DFGe > 30 mL/min/1,73 m2 a 12 mois et un gain de DFGe > 15 mL/min/1,73 m2 a 12 mois par rapport au debut de la poussee. Resultats Nous avons inclus 163 patients : 99 (60 %) hommes, 92 (56 %) avec ANCA-MPO, 65 (40 %) avec ANCA-PR3 ; creatininemie initiale 555 ± 274 μmol/L, 62 (38 %) avec hemorragie alveolaire ; 139 (85 %) ont recu du cyclophosphamide et 30 (18 %) du rituximab ; 74 (45 %) ont necessite initialement le recours a l’epuration extra-renale. Le nombre moyen d’EP etait de 7,0 ± 2,3. Les classes de Berden etaient focales dans 19 %, a croissants dans 39 %, mixtes dans 20 % et sclereuses dans 21 %. Selon la classification de Brix, 11 % des patients avait un risque bas, 48 % un risque intermediaire et 41 % un risque eleve. Les classifications de Berden et de Brix etaient toutes les deux fortement associees a la survenue du critere de jugement principal : independance de la dialyse et survie a 12 mois (respectivement c224,9, p Concernant les criteres secondaires : un DFGe > 30 mL/min/1,73 m2 a 12 mois etait associe a la classification de Berden (c214,0, p = 0,003) et de Brix (c217,3, p = 0,0002) ; et un gain de DFGe > 15 mL/min/1,73 m2 etait egalement associe avec la classification de Berden (c218,1, p = 0,0004) et de Brix (c217,7, p = 0,0001). Conclusion Dans cette cohorte de patients traitees par EP pour poussee renale de VAA, nos resultats suggerent que les resultats de la biopsie renale initiale sont fortement associes au devenir de la fonction renale a 12 mois. La biopsie renale doit etre realisee chez les patients avec poussee renale de VAA pour aider les cliniciens a identifier les patients qui pourraient beneficier le plus des EP.

Introduction Le pronostic des vascularites necrosantes s’est nettement ameliore au cours des vingt dernieres annees grâce a la meilleure caracterisation des patients justifiant de traitements immunosuppresseurs. Les complications infectieuses restent cependant une cause majeure de morbi-mortalite [1] . L’objectif de cette etude est d’identifier les facteurs predictifs d’infection severe chez les patients suivis pour une vascularite necrosante systemique et d’evaluer l’impact des differents regimes therapeutiques. Patients et methodes Les donnees de 5 essais therapeutiques prospectifs, multicentriques et randomises (CHUSPAN 1, CHUSPAN 2, MAINRITSAN, WEGENT, CORTAGE), conduits par le Groupe Francais d’Etude des Vascularites, ont ete poolees et analysees. Les objectifs de ces etudes etaient d’evaluer l’efficacite de differentes strategies therapeutiques (methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, rituximab) pour le traitement de la periarterite noueuse (PAN), de la granulomatose avec polyangeite (GPA), de la polyangeite microscopique (PAM) et de la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA). Les donnees a l’inclusion et au cours du suivi etaient recueillies prospectivement. Le critere de jugement principal de cette etude etait la survenue d’infections severes, definies par la necessite d’une hospitalisation ou d’un traitement intraveineux ou conduisant au deces. Resultats Sept-cent trente-trois patients inclus entre 1993 et 2012 ont ete analyses, dont 40 % de patients issus de l’etude CHUSPAN 1, 13 % de l’etude CHUSPAN 2, 14,2 % de l’etude CORTAGE, 15,7 % de l’etude MAINRITSAN et 17,2 % de l’etude WEGENT. Deux cent trente-huit (32,5 %) patients avaient une PAM, 224 (30,6 %) une GPA, 186 (25,4 %) une GEPA et 85 (11,6 %) une PAN. Les caracteristiques demographiques a l’inclusion etaient: 399hommes (54,7 %) avec un âge moyen (± DS) de 58 ± 12 ans, une atteinte pulmonaire dans 60,7 %, une atteinte neurologique dans 54,8 %, un debit de filtration glomerulaire Au cours d’un suivi median de 5,2 (3–9,7) ans, 148 (20,2 %) patients ont developpe au moins une infection severe. Le delai median entre l’inclusion et l’infection severe etait de 14,9 (4,3–51,7) mois. Parmi les infections severes, 48 % etaient broncho-pulmonaires et 57 % etaient bacteriennes. La mortalite etait plus elevee chez les patients avec ≥ 1 infection(s) severe(s) (22 % vs 8 %; p A 2 ans, les patients avec ≥ 1 infection severe etaient plus âges, avaient plus souvent une atteinte pulmonaire, une atteinte neurologique, un FFS >0, et etaient plus susceptibles d’avoir recu du cyclophosphamide en induction. Apres analyse multivariee, les atteintes pulmonaire [OR 2,11 (1,18–3,77); p = 0,01] et neurologique [OR 1,82 (1,01–3,30), p = 0,048] initiales ressortaient comme des facteurs predictifs independants d’infection severe. A 5 ans, les caracteristiques demographiques des patients avec ≥ 1 infection severe etaient similaires mais les patients etaient plus susceptibles d’avoir recu du rituximab en traitement de maintenance. L’analyse multivariee retenait l’âge [OR 1,19 (1,02–1,38) par tranche de 10 ans, p = 0,02] et l’atteinte pulmonaire initiale [OR 1,71 (1,10–2,65); p = 0,02] comme facteurs predictifs independants d’infection severe. Conclusion Les infections severes constituent une complication frequente au cours de la prise en charge des vascularites, survenant au-dela des 12 premiers mois dans la majorite des cas, avec un retentissement important sur la mortalite. L’âge et l’atteinte pulmonaire initiale constituent des facteurs de risque independants d’infections severes. Les patients ayant recu du cyclophosphamide en induction ou du rituximab en maintenance developpaient plus d’infections severes que les autres.

Introduction Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) peut s’associer a plusieurs types de lesions renales. L’atteinte microvasculaire est responsable de la nephropathie du SAPL (NSAPL). Le pronostic de la NSAPL, quand elle n’est pas associee a une glomerulonephrite lupique, n’est pas connu. Notre objectif etait de decrire le pronostic renal, vasculaire et global des patients avec une NSAPL isolee. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique de patients avec lesions histologiques de NSAPL sans autre nephropathie, associees a la presence d’anticorps antiphospholipides. Les patients ont ete identifies apres appel a observations. Les survies sans insuffisance renale chronique terminale (IRCT), sans thrombose et sans deces ont ete etudiees ainsi que les parametres associes a une variation du debit de filtration glomerulaire estime selon MDRD (DFGe). Resultats Vingt-cinq patients ont ete inclus. Au diagnostic de NSAPL, on note : 18 (72 %) femmes, âge median : 38,8 (24,6–68,7) ans ; 17 (68 %) presentaient un SAPL selon les criteres de classification de 2006 (12 thrombotiques, 2 obstetricaux et 3 thrombotiques et obstetricaux), 9 (36 %) un lupus ; 22 (88 %) patients etaient porteurs d’un anticoagulant circulant, 14 (56 %) etaient triple positifs ; pression arterielle mediane : 132 (110–214)/79,5 (60–124) mmHg, DFGe median : 47,8 mL/min/1,73m2 (5,8–103), proteinurie mediane : 0,95 g/24 h (0,14–5) ; au plan histologique : microangiopathie thombotique glomerulaire et vasculaire chez 13 (52 %) et 9 (36 %) patients respectivement, hyperplasie intimale fibreuse chez 17 (68 %) et atrophie corticale focale chez 3 (12 %) patients. La fibrose interstitielle etait moderee a severe (≥ 25 %) chez 11 (44 %) patients. Apres un suivi median de 4,4 ans (0,4–38,3), 3 patients presentaient une IRCT. La survie renale a 5 ans etait de 82,3 % (IC95 % 65,5 %–100 %). Deux autres patients presentaient un declin de plus 30 % du DFGe. La fibrose interstitielle moderee a severe etait le seul facteur associe a la variation annuelle du DFGe (p = 0,06). La survie sans thrombose etait de 96 % a 5 ans (IC95 % 88,7 %–100 %), 74 % a 10 ans (IC95 % 51 %–100 %). Une patiente etait decedee au cours du suivi. La survie globale etait de 100 % a 5 ans et de 90 % a 10 ans (IC95 % 73 %–100 %). Conclusion Le pronostic renal de la NSAPL isolee est severe dans cette population jeune, pres de 20 % des patients evoluant vers l’IRCT a 5 ans. L’importance des lesions de fibrose font penser que la biopsie renale est tardive. Un diagnostic precoce pourrait ameliorer le pronostic et permettre d’evaluer les traitements anti-proliferatif.

Introduction Le rituximab a demontre sa superiorite sur l’azathioprine dans le traitement de maintenance des vascularites associees aux ANCA (VAA) [1] . L’essai MAINRITSAN2 [2] a ete concu pour comparer un schema de perfusion de rituximab « a la demande » au schema de 5 perfusions de rituximab a dates fixes. Dans le bras « a la demande », les patients ont recu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec reinjection uniquement apres la reapparition des lymphocytes CD19 ou des ANCA, ou une augmentation marquee du titre des ANCA, et ce tous les 3 mois jusqu’au 18e mois. Dans le bras « systematique », les patients ont recu 500 mg de rituximab lors de la randomisation, puis a j14 et aux mois 6, 12 et 18. Les taux de rechute ne differaient pas significativement entre les 2 groupes a 28 mois. L’objectif de cette etude post-hoc etait d’evaluer l’effet de l’abandon de la perfusion de 500 mg de rituximab a j14 sur les taux de rechutes precoces. Patients et methodes Une analyse post-hoc des donnees de l’essai MAINRITSAN 2 a ete realisee. Les criteres d’evaluation principaux etaient le taux de survie sans rechute aux mois 3, 6, 9 et 12 dans chaque bras de l’essai MAINRITSAN2. Les rechutes ont ete definies comme une reapparition ou une aggravation des symptomes du VAA, c’est-a-dire un BVAS > 0. Nous avons effectue des analyses exploratoires en sous-groupes en fonction du traitement d’induction (cyclophosphamide ou rituximab) et du type de maladie (premiere poussee de VAA ou rechute). L’evolution des lymphocytes CD19 et des ANCA ont ete analysees. Resultats Parmi les 161 patients inclus dans l’etude, le nombre de patients vivants sans rechute etait 80/81 (99 %) a 3 mois, 78/81 (96 %) a 6 mois, 76/81 (94 %) a 9 mois et 76/81 (94 %) a 12 mois pour les patients recevant des perfusions de rituximab a j0 et j14 et 78/80 (98 %) a 3 mois, 75/80 (95 %) a 6 mois, 73/80 (91 %) a 9 mois, 72/80 (90 %) a 12 mois pour les patients recevant une seule perfusion a j0. Il n’y avait pas de difference entre les groupes. Que les patients aient recu du cyclophosphamide ou du rituximab comme traitement d’induction ou le statut rechuteur ou non des patients n’ont pas modifie ces resultats. La depletion lymphocytaire B etait similaire dans les 2 bras. Conclusion La suppression de la dose de 500 mg au jour 14 du traitement d’entretien de remission n’a pas modifie le taux de survie sans recidive precoce, ce qui peut suggerer que cette perfusion puisse etre supprimee.