Search

Ocena Kliniczna zmian nowotworowych zlokalizowanych w obrebie migdalka podniebiennego i jezyka moze nastreczac wiele trudności. Zastosowanie do diagnostyki ultrasonografii przez skornej, tomografii komputerowej czy tomografii jądrowego rezonansu napotyka na liczne ograniczenia. Poza warunkami anatomicznymi oraz ograniczeniami metody badania są nimi: koszt pojedynczego badania oraz aparatury, ograniczona dostepnośc. Autorzy przedstawiają wyniki badan 53 guzow jezyka i 58 guzow migdalka podniebiennego wykonanych przy uzyciu glowicy ultrasonograficznej endoskopowej. Pozwolily one dokladnie określic wielkośc, lokalizacje zmiany, stopien odgraniczenia od tkanek otaczających, wykryc drobne ogniska lezące satelitarnie do glownej masy guza. Ocena echo struktury zmiany pozwolila w niektorych przypadkach usunąc podejrzenie co do charakteru guza oraz zaplanowac dalsze badania diagnostyczne i sposob leczenia.

Jedną z glownych przyczyn niepowodzen w leczeniu nowotworow glowy i szyi Są przerzuty do ukladu chlonnego szyi. Stąd zaleznośc od lokalizacji guza pierwotnego ma ogromne znaczenie praktyczne. Na podstawie klasyfikacji ukladu chlonnego wg American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery autorzy przedstawili typowe regiony przerzutow w ukladzie chlonnym szyi w zalezności od lokalizacji zmiany pierwotnej dla raka krtani, jezyka, migdalka i cześci nosowej gardla. W Klinice Otolaryngologii AM w Poznaniu w okresie od 1987 do 1997 leczono 2232 chorych, w tym 1580 rakow krtani, 286 jezyka, 268 migdalka i 98 cześci nosowej gardla. U chorych w okresie przedoperacyjnym szyje badano palpacyjnie i sonograficznie, nastepnie przeprowadzono konfrontacje sonograficzno- środoperacyjną i histologiczną. Najczestsze miejsca przerzutow w przebiegu raka krtani stwierdzano regionie I i II, w rakach jezyka i migdatka w regionie I i II, w rakach cześci nosowej gardla w regionie V i II. Znajomośc regionow o podwyzszonym ryzyku wystąpienia przerzutow ma ogromne znaczenie nie tylko w czasie zabiegu operacyjnego lecz rowniez przy planowaniu selektywnej i elektywnej radioterapii.

Obecnośc ognisk przerzutowych w wezlach chlonnych jest najwazniejszym czynnikiem prognostycznym w przebiegu raka krtani. Kwalifikacja chorych do lymfadenektomii oparta wylącznie na ocenie klinicznej wezlow jest malo dokladna, szczegolnie u chorych z palpacyjnie niewyczuwalnymi wezlami chlonnymi. Nierzadko usuwane są wezly bez zmian nowotworowych, co wskazuje na koniecznośc poszukiwania nowych metod, pozwalających na precyzyjniejszą selekcje chorych, u ktorych obecnośc przerzutow w wezlach jest wysoce prawdopodobna. W ostatnich latach pojawia sie coraz wiecej doniesien wskazujących na powiązania pomiedzy stopniem unaczynienia niektorych nowotworow zlośliwych a ich zdolnością do dawania przerzutow. Zalezności takie opisano m.in. w rakach piersi, gruczolu krokowego, jelita grubego. Dane odnoszące sie do rakow plasko-nablonkowych krtani są skąpe i niejednoznaczne. Celem niniejszej pracy bylo ustalenie, czy nasilenie angiogenezy w rakach plaskonablonkowych krtani, oceniane w wycinkach przedoperacyjnych, wiąze sie z obecnością przerzutow w wezlach chlonnych. Badaniom poddano wycinki przedoperacyjne pochodzące od 40 pacjentow z rakiem plaskonablonkowym krtani, utrwalane w zbuforowanej 10% formalinie. Naczynia uwidoczniono przy pomocy reakcji immunohistochemicznej z przeciwcialami monoklonalnymi przeciwko czynnikowi VIII (von Willebrandta) i liczono je w co najmniej 3 polach mikroskopowych wybranych jako najobfitsze w produkty reakcji przy powiekszeniu 400x. Wyniki sumowano i obliczano średnią arytmetyczną. Liczba naczyn wahala sie od 6 do 38,5. W grupie chorych z przerzutami w wezlach chlonnych (n=18) liczba naczyn wynosila średnio 20, natomiast w grupie chorych bez przerzutow (n=22) 16,7. Roznica ta nie wykazala istotności statystycznej. Uzyskane wyniki wskazują na koniecznośc poszukiwania innych wskaźnikow morfologicznych, ktore moglyby miec zastosowanie w bardziej precyzyjnym określeniu ryzyka przerzutow w wezlach chlonnych u chorych z rakiem plaskonablonkowym krtani.

Uklad chlonny szyi jest najwazniejszą droga szerzenia sie komorek nowotworowych rakow glowy i szyi a przerzuty do regionalnych wezlow chlonnych najczestszym zrodlem niepowodzen leczenia onkologicznego. Stąd niezwykle wazna jest dokladna ocena ukladu chlonnego szyi zarowno w okresie przedoperacyjnym jak i podczas kontroli ambulatoryjnych po zakonczeniu leczenia. Ultrasonografia jest powszechnie znaną i szeroko stosowaną metodą badawczą we wszystkich niemal dziedzinach medycyny. Celem badan bylo wykazanie wyzszości ultrasonografii nad badaniem palpacyjnym w diagnostyce przedoperacyjnej i w monitorowaniu ukladu chlonnego chorych operowanych i napromienianych z powodu nowotworow glowy i szyi. US przedoperacyjna pozwala na wykrycie palpacyjne niewyczuwalnych wezlow, ocene rozleglości i topografii guzow wyczuwalnych oraz ich stosunku do waznych struktur szyi, pozwalające tym samym na uściślenie cechy N i planowania zabiegu operacyjnego lub radioterapii. kolejnym niezwykle waznym zadaniem jest monitorowanie i stala kontrola ukladu chlonnego szyi u chorych po zakonczonym leczeniu chirurgicznym lub skojarzonym. Dotychczas chorzy z poznymi przerzutami lub wznowa na szyi zglaszali sie do kontroli z bardzo zaawansowanymi zmianami, dlatego u niewielkiego odsetka spośrod nich (30%) mozna bylo opanowac proces nowotworowy ponownym zabiegiem chirurgicznym. Określano wartośc kliniczną wczesnego wykrycia zmian przerzutowych, co w praktyce oznacz mozliwośc zastosowania bardziej oszczednych typow reoperacji przy rownoczesnym wzroście odsetka zabiegow radykalnych bądź zastosowaniu radioterapii. Material U 1479 chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii AM w Poznaniu w latach 1990–1997 przed zabiegiem operacyjnym wykonywano badania ultrasonograficzne szyi. Przeprowadzono nastepnie konfrontacje sonograficzno-środoperacyjną i sonograficzno-histologiczną wykrytych wezlow chlonnych. Korelacje byly rzedu odpowiednio 92% i 85%. Wszystkich chorych poddawano badaniom kontrolnym. U chorych zglaszających sie do kontroli w odstepach 1–2 miesiecznych przeprowadzono badanie laryngologiczne, badanie palpacyjne oraz ultrasonograficzne szyi. Przeprowadzono blisko 7000 kontrolnych badan USG. U 177 chorych stwierdzono wznowe w wezlach chlonnych i poddano ich reoperacji. U 79 chorych zmiany na szyi byly palpacyjnie nie wyczuwalne, u 48 bardzo dyskretne, trudne do zroznicowania klinicznego z bliznami lub obrzekiem popromiennym. W tej grupie 127 chorych ze zmianami subkliniczmymi u 100 potwierdzono przerzuty badaniem histologicznym. Przeprowadzone reoperacje szyi byly radykalne u 142 chorych (80%), w tym u 99% chorych z grupy subklinicznej, wykrytej sonograficznie.

W latach 1978–1997 leczono w Klinice Otolaryngologicznej AM w Poznaniu 2890 chorych na raka krtani. Oprocz cześciowego lub calkowitego usuniecia krtani, wykonano u nich 245 (8,5%) radykalnych usuniec ukladu chlonnego szyi typu I,II,III i rozleglego. Celem pracy byla analiza stanu 10 chorych, u ktorych z powodu masywnych obustronnych przerzutow do ukladu chlonnego szyi, obejmujących regiony I, II, II, IV i V zaszla koniecznośc jednoczasowego obustronnego radykalnego usuniecia ukladu chlonnego szyi z podwiązaniem obu zyl szyjnych. Badanie USG szyi, NMR z programem naczyniowym dla oceny stanu zyl i tetnic bylo konieczne. Najczestszymi objawami po obustronnym jednczasowym usunieciu obu zyl szyjnych byla tetnica sinica i obrzek twarzy, podwyzszone ciśnienie krwi, bolesny bark. W przebiegu pooperacyjnym chorzy wymagali nadzory anestezjologa, neurologa, internisty i okulisty. Powolne uniedroznienie zyl szyjnych wewnetrznych przez pakiety wezlow przerzutowych i zatory komorek nowotworowych powodują powolny rozwoj obocznego krązenia zylnego oraz adaptacje tkanki mozgowej. W uzasadnionych stanach onkologicznych obustronne jednoczasowe radykalne usuniecie uklady chlonnego szyi jest uzasadnione i mozliwe do przeprowadzenia.

Cel pracy W Polsce zachorowalnośc na raka krtani utrzymuje sie u mezczyzn od kilku lat na 3 miejscu, a u kobiet na 28 wszystkich nowotworow zlośliwych czlowieka. Na ogolną liczbe ponad 3300 zabiegow operacyjnych przeprowadzonych w Klinice Otolaryngologicznej AM w Poznaniu u chorych na raka krtani kobiety stanowily jedynie 6.5% populacji chorych. Nasuwa sie wiec pytanie, co chroni kobiety przed zapadalnością na ten nowotwor. Material U 264 chorych na raka krtani (243 mezczyzn i 21 kobiet) oznaczono przed leczeniem operacyjnym poziom testosteronu i Sex Hormone Binding Globuline (SHBG) w surowicy krwi. Badanie przeprowadzono metodą radioimunologiczną. Granice wartości prawidlowych dla testosteronu i SHBG zostaly określone dla mezczyzn i kobiet ponizej 50 roku zycia. W zalezności od wartości tych hormonow podzielono chorych na trzy grupy: ponizej normy, w normie, powyzej normy i przeprowadzono korelacje tych wartości z plcią, wiekiem, lokalizacja guza, narządowym zaawansowaniem, stopniem zlośliwości i budową morfologiczną guza krtani. Wyniki Nieprawidlowe wartości testosteronu wystepowaly najcześciej u mezczyzn po 50 roku zycia. Nieprawidlowe wartości SHBG zblizone byly do obojga plci, z tym, ze u kobiet stwierdzono znamienna przewage nieprawidlowych wartości. U chorych na raka krtani wystepowal brak ujemnej korelacji poziomow testosteronu i SHBG, ktory wystepuje w warunkach prawidlowych i świadczyc moze o zaburzonej gospodarce hormonow plciowych u chorych na raka krtani.