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The private health sector in India is generally unregulated. Maharashtra is among the few states which require registration of private hospitals. This paper reports on a study of standards of care in small, private hospitals (less than 30 beds) in Maharashtra state, India, with a focus on maternity care, based on interviews with the hospitals' owners or senior staff, and observation. In the absence of reliable information on the number of private hospitals in the state, a physical listing was carried out in 11 districts and an estimate drawn up; 10% of hospitals found in each location were included in the study sample. We found poor standards of care in many cases, and few or no qualified nurses or a duty medical officer in attendance. Of the 261 hospitals visited, 146 provided maternity services yet 137 did not have a qualified midwife, and though most claimed they provided emergency care, including caesarean section, only three had a blood bank and eight had an ambulance. Government plans to promote public–private partnerships with such hospitals, including for maternity services, create concern, given our findings. The need to enforce existing regulations and collect information on health outcomes and quality of care before the state involves these hospitals further in provision of maternity care is called for. Le secteur privé est en général non réglementé en Inde. Maharashtra est l'un des rares États qui exigent l'agrément des hôpitaux privés. Cet article concerne une étude des normes de soins dans des petits hôpitaux privés (moins de 30 lits) dans l'État de Maharashtra, Inde, en particulier les soins obstétricaux, sur la base d'entretiens avec les propriétaires ou la direction de l'hôpital, et d'observations. En l'absence d'informations fiables sur le nombre d'hôpitaux privés dans l'État, une liste a été dressée dans 11 districts et une estimation a été établie ; 10% des hôpitaux recensés dans chaque site ont été inclus dans l'échantillon de l'étude. Dans beaucoup de cas, nous avons constaté des normes de soins médiocres, et peu ou pas d'infirmières qualifiées ni de médecin de garde présent. Des 261 hôpitaux visités, 146 assuraient des services de maternité, pourtant 137 n'avaient pas de sage-femme qualifiée, et même si la plupart affirmaient pratiquer des soins d'urgence, y compris des césariennes, trois seulement disposaient d'une banque du sang et huit d'une ambulance. Compte tenu de nos conclusions, la volonté du Gouvernement de promouvoir les partenariats publics-privés avec ces hôpitaux, notamment pour les services de maternité, est préoccupante. Il est nécessaire de faire appliquer la réglementation en vigueur et de recueillir des informations relatives aux effets sur la santé et à la qualité des soins avant que l'État n'implique davantage ces hôpitaux dans les soins obstétricaux. En India, el sector salud privado por lo general no es regulado. Maharashtra es uno de los pocos estados que requieren registro de hospitales privados. Este artículo informa sobre un estudio de las normas de asistencia en hospitales privados pequeños (menos de 30 camas), en el estado de Maharashtra, India, con un enfoque en la atención obstétrica, basado en entrevistas con los propietarios de los hospitales o personal de alto nivel, y en observación. En la ausencia de información fidedigna sobre el número de hospitales privados en el estado, se realizó un listado físico en 11 distritos y se calculó el número aproximado. En la muestra del estudio se incluyó el 10% de los hospitales encontrados en cada lugar. En muchos casos, se encontró calidad de atención deficiente y ninguna o pocas enfermeras calificadas o un funcionario médico de turno presente. De los 261 hospitales visitados, 146 ofrecían servicios obstétricos, pero 137 no tenían a una partera profesional calificada. Aunque la mayoría afirmaba ofrecer cuidados de emergencia, incluso cesáreas, sólo tres tenían un banco de sangre y ocho tenían ambulancia. En vista de nuestros hallazgos, los planes gubernamentales de promover alianzas entre los sectores público y privado con estos hospitales, incluso para servicios obstétricos, son preocupantes. Aún es necesario velar por el cumplimiento de los reglamentos en vigor y recopilar información sobre los resultados en salud y la calidad de la atención antes de que el estado implique aun más a estos hospitales en la prestación de servicios obstétricos. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

This paper reports on a community-based study in 2001—02 in a rural district of Tamil Nadu, India, among 97 women who had had recent abortions, to examine their decision-making processes, the types of facility they attended and the extent of post-abortion complications they experienced. The 36 facilities they attended, both government and private, were ranked by 18 village health nurses, acting as key informants, as regards safety and quality of care. Three categories — qualified and safe, intermediate or unqualified and unsafe — were identified. Most of the providers were medically trained, and 75 of the 97 women went to facilities that were ranked as high or intermediate in quality. Government abortion services were mostly ranked intermediate in quality, and criticised by both women and village health nurses. There has been a substantial decrease in the numbers of traditional and unqualified providers. However, about 30% of the women experienced moderate to serious post-abortion complications, including women who went to facilities ranked high. We recommend that government facilities, both the district hospital and primary health centres, should improve their quality of care, that unqualified providers should be stopped from practising, and that all providers should be using the safer methods of vacuum aspiration and medical methods to reduce post-abortion complications. Une étude communautaire réalisée dans un district rural du Tamil Nadu, Inde, auprès de 97 femmes ayant récemment avorté a examiné leurs processus de décision, les types d'installations fréquentées et les complications après l'avortement. Les 36 centres, publics et privés, utilisés par les femmes étaient gérés par 18 infirmières de village qui servaient d'informatrices clés pour la sécurité et la qualité des soins. Trois catégories — soins qualifiés et s rs, intermédiaires ou non qualifiés et non s rs — ont été identifiées. La plupart des prestataires avaient suivi une formation médicale et 75 des 97 femmes s'étaient rendues dans des centres de qualité élevée ou intermédiaire. Les services publics d'avortement étaient généralement de qualité intermédiaire, et critiqués par les femmes et les infirmières de village. Le nombre de prestataires traditionnels et non qualifiés avait nettement diminué. Néanmoins, près de 30% des femmes avaient souffert de complications modéréesàgraves après l'avortement, mÁme celles qui étaient allées dans des centres bien classés. Nous recommandons que les centres publics, aussi bien l'hÁpital de district que les centres de soins de santé primaires, améliorent la qualité des soins ; les prestataires non qualifiés devraient Átre interdits de pratique et tous les praticiens devraient utiliser des techniques plus s res comme l'aspiration et les méthodes médicamenteuses pour réduire les complications après l'avortement. Este articulo informa sobre un estudio comunitario realizado en un distrito rural de Tamil Nadu, la India, en 97 mujeres que habáan experimentado un aborto reciente a fin de analizar sus procesos de toma de decisión, los tipos de establecimientos de salud que consultaron y el grado de complicaciones postaborto que presentaron. Los 36 establecimientos de salud, tanto gubernamentales como privados, fueron clasificados por 18 enfermeras del poblado, como informantes clave, respecto a la seguridad y calidad de la atención. Se establecieron tres categoráas: calificado y seguro, intermedio o no calificado e inseguro. La mayoráa de los prestadores de servicios tenáan formación médica, y 75 de las 97 mujeres acudieron a establecimientos de calidad alta o intermedia. Los servicios gubernamentales, clasificados principalmente como de calidad intermedia, recibieron cráticas tanto de las pacientes como de las enfermeras. Se ha visto una considerable disminución en el número de proveedores tradicionales y no calificados. No obstante, un 30% de las mujeres presentaron complicaciones postaborto de moderadas a graves, incluidas las mujeres que asistieron a los establecimientos de alta calidad. Recomendamos que los establecimientos de salud gubernamentales, mejoren su calidad de atención, sea prohibida la práctica de los proveedores no calificados y todos los proveedores utilicen los métodos más seguros de aspiración y métodos con medicamentos para disminuir las complicaciones postaborto. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The Abortion Assessment Project—India, begun in August 2000, is one of the largest studies on abortion ever undertaken in India. This article synthesises the findings of the six facility surveys, two community-based surveys, eight qualitative studies, policy review and commissioned working papers that were produced as part of the project by researchers from across India. Public investment in abortion services nationally was found to be grossly inadequate. 75% of facilities were found in the private sector in the six states and were overwhelmingly perceived to give better services. Although some important changes were made in the 1971 Medical Termination of Pregnancy Act related to clinic certification and medical abortion, further changes during the second phase of the government's Reproductive and Child Health Programme are recommended, based on this research and state and national-level consultations organised by the project. These include integrating abortion services into primary and community health centres, increased investment in public facilities, promoting use of vacuum aspiration and medical abortion, convincing providers to stop using curettage, broadening the base of abortion providers by training paramedics to do first trimester abortions, and reskilling traditional providers to play alternative roles that support women's access to safe abortion services. Le projet d'évaluation lancé en ao 2000 est l'une des plus vastes études sur l'avortement jamais entreprises en Inde. Cet article synthétise les conclusions de six enquÁtes dans les centres, deux enquÁtes communautaires, huit études qualitatives, une étude des politiques et des documents de travail produits dans le cadre du projet par des chercheurs de tout le pays. Le financement public des services d'avortement au niveau national s'est révélé insuffisant et dans six Átats, 75% des installations appartenaient au secteur privé ; une écrasante majorité considérait qu'elles offraient de meilleurs services. Bien que la Loi de 1971 sur l'interruption de grossesse ait été modifiée en rapport avec l'agrément des centres et l'avortement médicamenteux, de nouveaux changements pendant la deuxième phase du Programme gouvernemental de santé génésique et infantile sont recommandés, sur la base de cette recherche et des consultations aux niveaux national et des Átats organisées par le projet. Il faudrait notamment intégrer les services d'avortement dans les centres de soins de santé primaires et communautaires, investir davantage dans les équipements publics, promouvoir l'avortement médicamenteux et par aspiration et convaincre les prestataires de cesser l'utiliser le curetage, élargir la base des praticiens en formant le personnel paramédicalàréaliser des avortements pendant le premier trimestre, et former les praticiens traditionnels afin qu'ils soutiennent l'accès des femmesàdes services d'avortement s»r. El Proyecto de Evaluación de Aborto iniciado en agosto de 2000, es uno de los estudios más extensos sobre aborto en la India. En este artáculo se sintetizan los resultados de las seis encuestas efectuadas en establecimientos de salud, dos encuestas comunitarias, ocho estudios cualitativos, revisión de poláticas y documentos de trabajo encargados producidos por investigadores de toda la India. Se encontró que la inversión pública en los servicios nacionales de aborto es insuficiente y que el 75% de los establecimientos de salud se encuentran en el sector privado, y la gran mayoráa percibe que éstos prestan mejores servicios. A pesar de los cambios en la Ley de Interrupción Médica del Embarazo de 1971 realizados con relación a la certificación clánica y al aborto con medicamentos. Se recomienda realizar más cambios durante la segunda fase del programa gubernamental de Salud Reproductiva e Infantil, conforme a esta investigación y a las consultas estatales y nacionales organizadas por el proyecto. Entre ellos figuran integrar los servicios de aborto a los centros de salud de primer nivel y de la comunidad, aumentar la inversión en los establecimientos públicos, promover el uso de la aspiración endouterina y el aborto con medicamentos. Convencer a los proveedores de abandonar el uso del curetaje, ampliar la base de proveedores capacitando a paramédicos en la práctica de aborto en el primer trimestre, y ampliar las funciones de los proveedores tradicionales para apoyar a las mujeres en su acceso a los servicios de aborto seguro. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Community-based health insurance (CBHI) may be a mechanism for improving the quality of health care available to people outside the formal sector in developing countries. The purpose of this paper is to identify problems associated with the quality of hysterectomy care accessed by members of SEWA (Self-Employed Women's Association), an Indian CBHI scheme, and discuss mechanisms that would optimize quality of care. Data on hysterectomy care were collected through a review of 63 insurance claims and semi-structured interviews with 12 providers. Quality of hysterectomy care accessed by SEWA's members varied from potentially dangerous to excellent. Dangerous conditions included operating theatres without separate hand-washing facilities or proper lighting, the absence of qualified nursing staff, performing hysterectomy on demand, removing both ovaries without consulting or notifying the patient, and failing to send the excised organs for histopathology, even when signs were suggestive of disease. Women paid substantial amounts of money, even for poor and potentially dangerous care. In order to improve the quality of care for its members, a CBHI scheme can: (1) gather data on the costs and complications for each provider, and investigate where these are excessive; (2) use incentives to encourage providers to make efficient and equitable resource allocations; (3) contract with providers giving a high standard of care or who agree to certain conditions; and (4) inform and advise doctors and the insured about the costs and benefits of different interventions. In the case of SEWA, it is most feasible to identify a limited number of hospitals providing better quality care and contract directly with them. L'assurance maladie communautaire (AMC) peut améliorer la qualité des soins dans les pays en développement. Cet article identifie les problèmes associés à l'hystérectomie chez les membres de l'Association des travailleuses indépendantes (SEWA), un projet indien d'AMC, et examine les mécanismes qui optimiseraient la qualité des soins. Les données ont été recueillies en étudiant 63 demandes de remboursement et lors d'entretiens semi-structurés avec 12 prestataires. Les soins dispensés aux membres de la SEWA sont qualifiés de potentiellement dangereux à excellents. Parmi les situations dangereuses, des salles d'opération sans installations séparées pour se laver les mains ou sans éclairage suffisant, l'absence de personnel infirmier qualifié, des hystérectomies sur demande, l'ablation des deux ovaires sans consulter la patiente, et négliger d'envoyer les organes retirés pour histopathologie, même en présence de signes de maladie. Les femmes avaient payé de fortes sommes, même pour des soins médiocres et potentiellement dangereux. Afin d'améliorer les soins pour ses membres, un projet d'AMC peut: (1) recueillir pour chaque prestataire des renseignements sur les coûts et les complications, et déterminer où ils sont excessifs; (2) encourager les prestataires à allouer les ressources équitablement et efficacement; (3) passer des contrats avec des prestataires assurant un niveau élevé de soins ou qui acceptent certaines conditions; et (4) informer les médecins et les assurés des coûts et des avantages de différentes interventions. La SEWA peut identifier un nombre limité d'hôpitaux dispensant des soins de qualité et les prendre sous contrat. Este artı́culo identifica ciertos problemas relacionados con la calidad de la atención de histerectomı́a a que tenı́an acceso las socias de la Asociación de Trabajadoras Independientes (SEWA) – un plan de salud comunitario en la India. Después de revisar 63 solicitudes de reembolso, y entrevistar a 12 prestadores de servicios, se concluyó que la calidad de atención para esta intervención variaba desde potencialmente peligrosa hasta excelente. Entre las condiciones peligrosas se incluı́an la falta de iluminación apropiada en los quirófanos, y de instalaciones aparte para lavarse las manos; la ausencia de enfermeras calificadas; y la extirpación de ambos ovarios sin consultar ni notificar a la paciente. Además no siempre se sometı́an los órganos extirpados a exámenes histopatológicos, aun cuando presentaran signos de enfermedad. Las mujeres pagaron sumas altas, aun cuando la atención estuviera deficiente y potencialmente peligrosa. Para mejorar la calidad de atención que reciban sus socios, un seguro de salud comunitario puede (1) recolectar datos sobre los costos y complicaciones correspondientes a cada prestador de servicios, e investigar aquellos que sean excesivos; (2) ofrecer incentivos que animen a los prestadores de servicios a utilizar los recursos asignados eficiente y equitativamente; (3) contratar a los profesionales de la salud que ofrecen servicios de alta calidad o se comprometen a cumplir ciertas condiciones; (4) informar y orientar tanto a los médicos como a los asegurados acerca de los costos y beneficios de las distintas intervenciones. [ABSTRACT FROM AUTHOR]