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The caste system is a complex social stratification system which has been abolished, but remains deeply ingrained in India. Scheduled Caste (SC) women are one of the historically deprived groups, as reflected in poor maternal health outcomes and low utilisation of maternal healthcare services. Key government schemes introduced in 2005 mean healthcare-associated costs should now be far less of a deterrent. This paper examines the factors contributing to this low use of maternal health services by investigating the perceptions, health-seeking behaviours and access of SC women to maternal healthcare services in Bihar, India. Eighteen in-depth, semi-structured interviews were conducted with SC women in Bihar. Data were analysed using Framework Analysis and presented using the AAAQ Toolbox. Main facilitating factors included the introduction of accredited social health activists (ASHAs), free maternal health services, the Janani Shishu Suraksha Karyakram (JSSK), and changes in the cultural acceptability of institutional delivery. Main barriers included inadequate ASHA coverage, poor information access, transport costs and unauthorised charges to SC women from healthcare staff. SC women in Bihar may be inequitably served by maternal health services, and in some cases may face specific discrimination. Recommendations to improve SC service utilisation include research into the improvement of postnatal care, reducing unauthorised payments to healthcare staff and improvements to the ASHA programme.

Unwed pregnancy among adolescents is a disturbing event in Indian belief-systems, and very young motherhood limits girls' social, economic and educational prospects. Girls who seek abortions are always at higher risk for delay in care seeking; this paper looks at the reasons why. It reports the experiences of 34 unmarried adolescent girls and young women, aged 10–24 years, who obtained induced abortion from a tertiary care abortion clinic over a period of seven months in 2004. Ten were below 19 years of age, the rest were 20–24 years. Only eight of the 34 pregnancies were <12 weeks. The reasons for delay were fear of disclosure, lack of any support system and scarcity of resources. In 30 cases, the decision to terminate was made jointly with family members, especially the mother. Only half knew about contraception, of whom two used condoms. Only two of the partners accompanied the girl to the abortion clinic and another two offered some financial support. Because of the conflict between wanting to have sex and feeling guilty about it, these young people experienced terrible distress in the course of unwanted pregnancy. Comparing the adolescents who attended the clinic in 2004 with those we have seen in 2012–2013, the paper shows that as regards the essentials, much has remained the same. Les grossesses chez les adolescentes célibataires sont un événement troublant dans les systèmes de croyance indiens et la maternité chez les très jeunes femmes limite leurs perspectives sociales, économiques et éducatives. Les adolescentes qui souhaitent avorter courent toujours plus de risques de morbidité et de retard dans la recherche de soins car elles tendent à se faire soigner par des prestataires non formés ou non agréés. L'article décrit l'expérience de 34 adolescentes et jeunes femmes célibataires âgées de 10 à 24 ans, qui ont interrompu leur grossesse dans un centre d'avortement de soins tertiaires sur une période de sept mois en 2004. Dix étaient âgées de moins de 19 ans, les autres avaient de 20 à 24 ans. Seules huit des 34 grossesses étaient <12 semaines ; les raisons du retard étaient la peur de la révélation, le manque de tout système de soutien et la pénurie de ressources. Dans 30 cas, la décision d'avorter avait été prise conjointement avec les membres de la famille, spécialement la mère. La moitié seulement des femmes connaissait la contraception, et deux utilisaient des préservatifs. Seuls deux des partenaires avaient accompagné la jeune femme dans le centre d'avortement et deux autres avaient offert un soutien financier. En raison du conflit entre la volonté d'avoir des rapports sexuels et le sentiment de culpabilité, ces jeunes connaissaient une terrible détresse au cours de leur grossesse non désirée. Comparant les adolescentes qui ont fréquenté le dispensaire en 2004 avec celles que nous avons vues en 2012–2013, l'article montre qu'en ce qui concerne les points essentiels, la situation n'a guère changé. El embarazo entre adolescentes solteras es un suceso preocupante en los sistemas de creencias indias; la maternidad a una edad muy temprana limita las posibilidades sociales, económicas y educativas de las niñas. Aquéllas que buscan servicios de aborto siempre corren mayor riesgo de postergar la búsqueda de servicios y de morbilidad porque tienden a acudir a prestadores de servicios no capacitados o no autorizados. En este artículo se informan las experiencias de 34 adolescentes y jóvenes solteras, de 10 a 24 años de edad, que recibieron servicios de aborto inducido en una clínica terciaria de aborto, en un plazo de siete meses durante el 2004. Diez de ellas tenían menos de 19 años; el resto, de 20 a 24 años. Solo ocho de los 34 embarazos eran <12 semanas; las razones para postergar la búsqueda de servicios fueron: temor de revelación, falta de un sistema de apoyo y escasez de recursos. En 30 casos, la decisión de interrumpir el embarazo se tomó conjuntamente con miembros de la familia, en particular la madre. Solo la mitad tenía conocimiento de la anticoncepción; dos de ellas usaban condones. Solo dos de las parejas acompañaron a la adolescente a la clínica de aborto y otros dos ofrecieron algún apoyo financiero. Debido al conflicto entre querer tener sexo y sentirse culpable al respecto, estas jóvenes se sintieron muy afligidas durante su embarazo no deseado. Al comparar a las adolescentes que acudieron a la clínica en 2004 con las que vimos en 2012–2013, el artículo muestra que no han cambiado mucho la situación en cuanto a los puntos esenciales. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

In Nepal, India, Bangladesh and Pakistan, policy focused on improving access to maternity services has led to measures to reduce cost barriers impeding women's access to care. Specifically, these include cash transfer or voucher schemes designed to stimulate demand for services, including antenatal, delivery and post-partum care. In spite of their popularity, however, little is known about the impact or effectiveness of these schemes. This paper provides an overview of five major interventions: the Aama (Mothers') Programme (cash transfer element) in Nepal; the Janani Suraksha Yojana (Safe Motherhood Scheme) in India; the Chiranjeevi Yojana (Scheme for Long Life) in India; the Maternal Health Voucher Scheme in Bangladesh and the Sehat (Health) Voucher Scheme in Pakistan. It reviews the aims, rationale, implementation challenges, known outcomes, potential and limitations of each scheme based on current available data. Increased use of maternal health services has been reported since the schemes began, though evidence of improvements in maternal health outcomes has not been established due to a lack of controlled studies. Areas for improvement in these schemes, identified in this review, include the need for more efficient operational management, clear guidelines, financial transparency, plans for sustainability, evidence of equity and, above all, proven impact on quality of care and maternal mortality and morbidity. Au Népal, en Inde, au Bangladesh et au Pakistan, la politique centrée sur l'élargissement de l'accès aux services de maternité a débouché sur des mesures de réduction des obstacles financiers qui empêchent les femmes d'avoir accès aux soins, plus précisément des transferts de fonds ou des chèques conçus pour stimuler la demande, notamment de soins prénatals, obstétricaux et du post-partum. Pourtant, en dépit de leur popularité, on sait peu de choses de l'impact de ces programmes. L'article décrit cinq interventions majeures : le programme Aama (des mères) (élément de transfert de fonds) au Népal, le Janani Suraksha Yojana (plan de maternité sans risque) en Inde, le Chiranjeevi Yojana (plan pour une longue vie) en Inde, le projet de chèques de santé maternelle au Bangladesh et le système de chèques Sehat (santé) au Pakistan. Il examine les objectifs, les justificatifs, les obstacles à l'application, les résultats connus, le potentiel et les limites de chaque projet, avec les données disponibles. Un recours accru aux services de santé maternelle a été enregistré depuis le début des projets, mais sans qu'il soit possible de déterminer les améliorations de la santé maternelle, faute d'études contrôlées. L'étude recense les domaines d'amélioration des projets qui ont besoin d'une gestion opérationnelle plus efficace, de directives claires, de transparence financière, de plans de viabilité, de preuves d'équité et, surtout, de confirmer leur impact sur la qualité des soins, et la mortalité et morbidité maternelles. En Nepal, India, Bangladesh y Pakistán, debido a políticas centradas en mejorar el acceso a los servicios de maternidad, se ha intentado reducir las barreras de costo que impiden el acceso de las mujeres a los servicios: específicamente, transferencias de dinero o programas de cupones diseñados para estimular la demanda de los servicios, incluida la atención antes, durante y después del parto. Pese a su popularidad, no se sabe mucho acerca de su impacto o eficacia. En este artículo se resumen cinco intervenciones importantes: el Programa de Madres (transferencias de dinero) en Nepal; el Plan por una Maternidad sin Riesgos y el Plan por una Vida Larga, ambos en India; el Programa de Cupones para Servicios de Salud Materna en Bangladesh; y el Programa de Cupones para servicios de salud, en Pakistán. Se analizan los objetivos, la justificación y los retos de la implementación, los resultados, el potencial y las limitaciones de cada plan según los datos. Desde el inicio de estos planes, ha aumentado el uso de los servicios de salud materna, aunque por falta de estudios controlados no hay evidencia de mejoras en los resultados. Entre las áreas a mejorar figuran: la eficiencia de la administración operativa, directrices claras, transparencia financiera, planes de sostenibilidad, evidencia de equidad y, sobre todo, un impacto comprobado en la calidad de la atención y en las tasas de mortalidad y morbilidad maternas. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

This paper reports on qualitative research on abortion services in the Coimbatore district of Tamil Nadu in south India, and the role of government village health nurses (VHNs) in assisting women to obtain abortions. The aim of the research, carried out in 1997, was to document the process married women go through to obtain abortions in both the public and private sectors, particularly women in rural areas, and why they preferred private clinics. The research consisted of direct observation of "sterilization/medical termination of pregnancy camps" at rural primary health centres and in hospital settings, plus informal and in-depth, open-ended interviews with medical officers, gynaecologists, government medical administrators, VHNs and other health care personnel. It found that VHNs were not only helping their clients to obtain abortions in government facilities but also and more often with qualified private providers. Unmarried girls were excluded from this process by the need for secrecy, however, and were perceived to still be going to unqualified providers. Government records show that there were clear reductions in the availability of public abortion services in the rural areas throughout the 1990s. The widespread perception that private services were safer and treated women better, the increased availability of qualified private abortion providers and the help of VHNs to access private services all encouraged married women to use the private sector. Cette recherche qualitative porte sur les services d'avortement dans le district de Coimbatore dans le Tamilnadu au sud de l'Inde, et le rôle des infirmières de village des services gouvernementaux pour aider les femmes à avorter. L'étude, menée en 1997, portait sur les démarches accomplies par les femmes mariées, particulièrement dans les zones rurales, pour obtenir un avortement dans les secteurs publics et privés, et pourquoi elles préféraient les cliniques privées. Les chercheurs ont observé des "camps d'interruption de grossesse/stérilisation" dans les centres ruraux de soins de santé primaires et à l'hôpital, et ont interrogé des médecins, des gynécologues, des administrateurs médicaux de l'Etat, des infirmières de village et d'autres personnels de santé. Ils ont montré que les infirmières de village aidaient leurs patientes à obtenir des avortements dans les centres gouvernementaux, mais aussi de plus en plus auprès de prestataires privés qualifiés. Néanmoins, les célibataires étaient exclues de ce processus par nécessité de garder le secret et s'adressaient encore à des praticiens non qualifiés. Les dossiers administratifs révèlent que, dans les années 90, la disponibilité des services publics d'avortement a diminué dans les zones rurales. L'idée fréquente que les services privées étaient plus sûrs et traitaient mieux les femmes, la disponibilité accrue de praticiens privés et l'aide des infirmières de village pour accéder aux services privés étaient autant de facteurs encourageant les femmes mariées à utiliser le secteur privé. En 1997 se llevó a cabo una investigación cualitativa sobre los servicios de aborto existentes en el distrito de Coimbatore en Tamilnadu en el sur de la India, y sobre el papel de las enfermeras comunitarias en ayudar a las mujeres a obtener abortos. El objetivo de la investigación era documentar el proceso por el cual pasan las mujeres casadas para obtener abortos, tanto en los sectores públicos como privados, especialmente las mujeres en áreas rurales. Se indagó además acerca de su preferencia por las clı́nicas privadas. La investigación consistió en la observación directa de los "campos de esterilización/aborto médico" en los centros de salud primaria rurales y en hospitales, además de entrevistas informales y a profundidad con directores médicos, ginecólogos, administradores médicos estatales, enfermeras comunitarias, y otro personal de la salud. Los resultados revelaron que las enfermeras comunitarias no solamente ayudaban a sus clientes a obtener abortos en los servicios de salud estatales sino también, y con más frecuencia, con proveedores privados calificados. Las jóvenes solteras estaban excluı́das de este proceso debido a la necesidad de mantener el secreto; sin embargo existı́a la percepción de que ellas recurrı́an a proveedores no capacitados. Los datos gubernamentales muestran claras reducciones en la disponibilidad de servicios de aborto públicos en las áreas rurales durante la década de los 90. La percepción generalizada de que los servicios privados fueran más seguros y que trataran mejor a las mujeres, el aumento en la disponibilidad de proveedores privados capacitados para hacer abortos, y la ayuda de las enfermeras comunitarias impulsaban a las mujeres casadas a utilizar los servicios del sector privado. [ABSTRACT FROM AUTHOR]