Search

Les uvéites sont de causes multiples, dominées par les étiologies inflammatoires systémiques et les entités purement ophtalmologiques. Si l'âge moyen au diagnostic a été estimé à 48,8 ans dans un centre tertiaire, une proportion significative de ces pathologies affecte des femmes en âge de procréer [1]. Les données concernant les grossesses chez des patientes souffrant d'uvéites sont peu nombreuses, en particulier dans les populations européennes. Les rares études antérieures ont montré une amélioration de l'inflammation au cours de la grossesse en particulier au cours des 2e et 3e trimestre [2]. L'objectif du travail est de décrire l'évolution et le traitement des uvéites non-infectieuses au cours de la grossesse et dans le post-partum, ainsi que l'occurrence d'éventuelles complications obstétricales. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective bicentrique au sein de 2 centres hospitaliers universitaires. Ont été incluses les patientes ayant mené au moins une grossesse au-delà de 10 semaines d'aménorrhées (à terme ou non) et ayant un diagnostic d'uvéite non infectieuse porté avant ou pendant la grossesse, ou dans les 6 mois du post-partum. Quatre-vingts grossesses survenant chez 60 patientes ont été identifiées. L'âge médian au diagnostic de l'uvéite était de 29 ans (extrêmes : 5–39). Il s'agissait essentiellement d'uvéites antérieures (25 cas, 41,6 %) et de panuvéites (20 cas, 33,3 %). L'atteinte était bilatérale dans 63,3 % des cas, l'uvéite granulomateuse dans 45 % des cas. Les étiologies étaient les suivantes : idiopathique (19 cas, 31,7 %), sarcoïdose (16 cas, 26,7 %), uvéites associées à HLA-B27 (10 cas, 16,7 %), Vogt-Konayagi-Harada (VKH) (5 cas, 8,3 %), choroïdites multifocales (3 cas, 5 %), maladie de Behçet (2 cas, 3,3 %), sclérose en plaque, syndrome auto-inflammatoire indifférencié, arthrite juvénile idiopathique, choroïdite ponctuée interne et choriorétinopathie séreuse centrale (1 cas de chaque). Pour 48 patientes correspondant à 68 grossesses, l'uvéite avait été diagnostiquée en médiane 4 ans auparavant (extrêmes : 0–20 ans). Pour 7 de ces grossesses, l'uvéite était active au début de la grossesse. Un traitement systémique était en place en début de grossesse dans 31/68 cas, modifié dans 8 cas avec 4 arrêts de traitement et 4 désescalades thérapeutiques. Une complication obstétricale est survenue pour 22/68 grossesses (32,4 %) incluant 10 patientes qui recevaient un traitement systémique. Il s'agissait : d'une hypertension artérielle gravidique (4 cas), d'un diabète gestationnel (8 cas), d'une fausse couche précoce (2 cas), d'une grossesse extra-utérine (1 cas), d'une pré-éclampsie (2 cas), d'une menace d'accouchement prématuré (3 cas), d'un petit poids pour l'âge gestationnel (2 cas). Nous avons identifié 18 poussées nécessitant une modification thérapeutique (26 %) au cours de ces 68 grossesses : 6 au premier trimestre (T1), 6 au deuxième (T2), 1 au troisième et 5 dans les 3 premiers mois du post-partum. Ces poussées sont statistiquement associées à une inflammation non contrôlée en début de grossesse (p = 0,01). Les modifications thérapeutiques en début de grossesse n'étaient pas statistiquement associées aux poussées ultérieures même s'il existait une tendance en ce sens (odds ratio 3,2 [0,85–12,2], p = 0,19). Neuf uvéites ont débuté au cours d'une grossesse : 7 à T1 (dont 2 en périconceptionel) et 2 à T2. Parmi ces 9 femmes, 4 ont bénéficié d'un traitement systémique par corticoïdes et 1 cas de VKH a reçu de l'azathioprine. Deux cas d'hypertension artérielle gravidique et un cas de diabète gestationnel (en l'absence de corticoïdes) sont survenus. À noter, 3 uvéites survenues de novo dans les 2 mois du post-partum dont 1 VKH. Les grossesses de ces 3 patientes étaient sans particularité. Nous rapportons la plus grande série de patientes étudiant les uvéites au cours de la grossesse avec une cohorte représentative des populations occidentales en termes d'étiologies. Nos données sont en accord avec la littérature, les poussées survenant principalement au cours des premiers mois de la grossesse [2,3]. Les poussées sont statistiquement liées à l'activité de la maladie en début de grossesse. En revanche, ni l'activité de l'uvéite ni les traitements systémiques en route en début de grossesse ne semblent impacter la survenue de complications obstétricales. Ces données sont à confirmer de façon prospective à partir d'une cohorte plus large. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Nous rapportons une observation didactique illustrée de la démarche diagnostique complexe d'un lymphome intra-oculaire primitif ayant nécessité le recours à une biopsie rétinienne. Une femme de 67 ans se présentait en avril 2020 en consultation d'ophtalmologie pour une vision floue avec présence de corps flottants dans l'œil droit. L'acuité visuelle corrigée était à 20/200 au test de Snellen. L'examen clinique retrouvait un vitré trouble, plusieurs lésions blanchâtres rétiniennes bien délimitées et un colobome chorio-rétinien inférieur. Les lésions correspondaient à de larges zones atrophiques de l'épithélium pigmentaire de la rétine sur l'angiographie à la fluorescéine. Le bilan d'uvéite était négatif, incluant notamment un scanner thoracique et un test de relargage de l'interféron gamma (IGRA). Une injection intravitréenne de dexaméthasone a été réalisée avec une acuité visuelle atteignant alors 20/40. Six mois plus tard, l'acuité visuelle se dégradait à nouveau à 20/200 avec décision de réalisation de bolus de 500 mg de solumédrol trois jours consécutifs. L'efficacité en a été faible avec une augmentation des lésions atrophiques au fond d'œil, aggravation confirmée par l'angiographie à la fluorescéine. Des dépôts sous-rétiniens apparaissaient sur la tomographie par cohérence optique, ce qui pourrait correspondre à un lymphome intraoculaire primitif. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale n'a révélé qu'un léger rehaussement des deux nerfs optiques après injection de gadolinium. La cytologie du liquide cérébro-spinal révélait la présence de 10 cellules/mm3 avec de rares lymphocytes qualifiés d'atypiques, mais l'immunophénotypage n'était pas concluant. Le rapport IL-10/IL-6 mesuré dans l'humeur aqueuse était normal. Une vitrectomie et une biopsie rétinienne ont finalement été réalisées. L'analyse cytologique du vitré « pur » est restée non concluante, mais le chirurgien a observé un flot de liquide cellulaire sous-rétinien provenant de la zone de la biopsie rétinienne, après celle-ci. L'analyse de ce liquide a identifié des cellules lymphomateuses monotypiques CD20+. La biopsie de la rétine a confirmé le diagnostic de lymphome B à grandes cellules. La patiente a été traitée par chimiothérapie (rituximab, méthotrexate, procarbazine et vincristine ; R-MPV) avec intensification thérapeutique par autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Elle est actuellement en rémission, sous surveillance. Ce cas clinique illustré à visée didactique doit nous rappeler que toute uvéite résistante à la corticothérapie doit faire évoquer une pseudo-uvéite ou « masquerade syndrome », en particulier le lymphome intra-oculaire primitif. Le bilan diagnostique doit alors parfois savoir être invasif comme dans notre cas, jusqu'à la biopsie chirurgicale de la rétine avec analyse du liquide sous-rétinien dans les cas de forte présomption de lymphome. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Nous rapportons le cas d'une entité clinique de description récente pouvant être confondue avec une uvéite antérieure aiguë : le syndrome de transillumination bilatérale aiguë de l'iris (souvent abrégé BAIT pour Bilateral Acute Iris Transillumination). Nous rapportons le cas d'un homme de 42 ans suivi conjointement en médecine interne et en ophtalmologie pour des tableaux ophtalmologiques récidivants évoquant des uvéites antérieures aiguës bilatérales. Ce patient ne présentait aucun antécédent majeur et en particulier aucun antécédent ophtalmologique. L'histoire clinique débute trois ans auparavant par une embolie pulmonaire bilatérale révélatrice d'un déficit sévère en protéine S. Cet épisode était marqué par un infarctus pulmonaire surinfecté nécessitant une antibiothérapie par ceftriaxone et métronidazole rapidement relayée par pipéracilline-tazobactam et ciprofloxacine. L'évolution pulmonaire était favorable mais dix jours après le début du traitement apparaissait brutalement un tableau de rougeur et douleur oculaire gauche. Un diagnostic d'uvéite antérieure aiguë non granulomateuse avait été retenu. Un traitement par corticoïdes locaux (dexaméthasone) était introduit. Un syndrome sec oculaire sévère était parallèlement pris en charge. Les tentatives de décroissance de la corticothérapie se soldaient malheureusement par de multiples poussées avec bilatéralisation du phénomène. Ces épisodes se caractérisaient par l'existence d'un important Tyndall pigmenté sans précipités rétrodescemétiques avec apparition d'une hypertonie intra-oculaire importante à angle irido-cornéen ouvert. L'examen du segment postérieur ne retrouvait pas d'argument pour une uvéite postérieure. En revanche, une atrophie optique particulièrement marquée du côté gauche était notée (excavation papillaire avec rapport cusp/disc à 1). Un traitement hypotonisant important avait dû être instauré y compris par acétazolamide per os. Une corticothérapie orale était également initiée (prednisone 1 mg/kg/jour). Le bilan étiologique large y compris la ponction de chambre antérieure ne permettait pas de retrouver une étiologie particulière à ces « uvéites » atypiques. En particulier, la sérologie syphilitique et la recherche HLA-B27 étaient négatives. La reprise de l'examen ophtalmologique associant Tyndall pigmenté, absence de précipités rétrodescemétiques, dépigmentation du stroma irien et hypertonie intraoculaire, faisait finalement évoquer un syndrome de transillumination bilatérale aiguë de l'iris. Un traitement par méthotrexate était introduit à visée d'épargne cortisonique et afin d'éviter de nouvelles poussées délétères pour la fonction visuelle. Le syndrome de transillumination bilatérale aiguë de l'iris (BAIT) est une entité clinique de description récente caractérisée par un début brutal des symptômes et de diagnostic différentiel parfois difficile avec une iridocyclite bilatérale. Dans la plus importante série actuellement publiée (26 patients), Tugal–Tutkun et al. recensent les caractéristiques cliniques principales à savoir une rougeur oculaire, des douleurs, une photophobie, une dépigmentation irienne stromale avec pigmentation du trabéculum et une atonie pupillaire avec semi-mydriase. L'hypertonie oculaire est présente chez la majorité des patients et requiert des traitements hypotonisants parfois lourds [1]. La pathogénie n'est actuellement pas connue mais la grande majorité des cas rapportés dans la littérature survient dans les semaines suivant une antibiothérapie comme dans notre observation. La moxifloxacine (fluoroquinolone) est fréquemment retrouvée dans les cas rapportés [2]. Il semble également exister une très nette prédominance féminine [1–3]. Si le diagnostic est posé au final par l'ophtalmologiste, l'interniste doit rester vigilant devant une uvéite aiguë antérieure qui ne fait pas ses preuves. Dans la série de Tugal–Tutkun, 19 patients (73 %) avaient été adressés dans un centre spécialisé pour poursuite d'un bilan d'iridocyclite [1]. La prise en charge consiste en une corticothérapie locale et en des traitements hypotonisant. L'évolution est généralement favorable en quelques semaines à quelques mois. L'originalité de la présentation du BAIT chez notre patient réside non seulement dans l'atteinte importante de la papille optique mais également dans le caractère corticodépendant nécessitant l'introduction du méthotrexate. L'existence du syndrome de transillumination bilatérale aiguë de l'iris mérite d'être connue de l'interniste. La survenue brutale d'un tableau évocateur d'une uvéite antérieure aiguë atypique au décours d'une antibiothérapie doit faire rechercher ce syndrome par l'ophtalmologiste. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’obinutuzumab est un anticorps monoclonal anti-CD20 d’utilisation récente dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC). Le recul sur les complications liées à ce traitement est faible. Nous rapportons une observation de complication infectieuse sévère engageant le pronostic vital sous cette thérapeutique. Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 53 ans suivi pour une LLC stade Binet B traité initialement par 6 cures d’obinutuzumab associées à l’ibrutinib en continu dans le cadre d’un essai clinique multicentrique national. Devant l’existence d’une maladie résiduelle, le traitement était complété par 4 cures d’obinutuzumab, fludarabine et cyclophosphamide toujours en association avec l’ibrutinib en continu. Quarante jours après la dernière cure, le patient était hospitalisé pour pancytopénie fébrile (hémoglobine : 11,1 g/dL, polynucléaires neutrophiles : 421/μL, plaquettes : 83,10/mL. Cet état clinique s’inscrivait dans un contexte d’immunodépression cellulaire profonde (lymphocytes sanguins totaux : 996/μL dont 0 lymphocytes CD19+, 51 CD4+, 905 CD8+, 28 NK). Il n’y avait pas d’hypogammaglobulinémie. Le tableau évoluait en quelques jours vers une hépatite aiguë fébrile cholestatique et surtout cytolytique (TGO 3700 U/L, TGP 3000 U/L) sans signe d’insuffisance hépato-cellulaire mais motivant un séjour en réanimation. Les causes classiques d’hépatites aiguës virales étaient éliminées (A, B, C, E, CMV, EBV, HSV, VZV, HHV8). Seul HHV6 était faiblement positif à 2,7 log en PCR sur sang. Les causes toxiques, métaboliques, vasculaires, auto-immunes étaient éliminées. Un traitement anti-infectieux était mis en route par tazocilline, vancomycine, caspofungine et ganciclovir sans évolution favorable. Une IRM hépatique retrouvait un épaississement des parois vésiculaires raison pour laquelle un drainage biliaire avec biopsie hépatique était réalisé. La biopsie retrouvait des remaniements inflammatoires polymorphes des espaces-portes sans spécificité. Les cultures du liquide biliaire restaient stériles et l’état clinique du patient ne s’améliorait pas. La cytolyse hépatique fluctuait de manière simultanée avec la courbe de température. Lors d’une récidive de pic fébrile associée à des céphalées inhabituelles selon le patient, une ponction lombaire était réalisée retrouvant une méningite lymphocytaire. La PCR entérovirus revenait positive sur le liquide céphalo-rachidien mais également sur sang et dans les selles. Le génotypage du virus mettait en évidence un échovirus de type 5. L’évolution était rapidement favorable après administration d’immunoglobulines polyvalentes avec normalisation du bilan hépatique sans récidive ultérieure. Discussion Les entérovirus sont des virus à ARN appartenant à la famille des Picornaviridae. Ils présentent un tropisme essentiellement neuro-méningé et sont responsables des épidémies estivales de méningite virale. L’existence de formes sévères de l’immunodéprimé et du nouveau-né est relativement bien connue. Néanmoins, l’atteinte hépatique prédominante et l’absence d’hypogammaglobulinémie chez notre patient rend cette observation originale. Les infections à entérovirus sont généralement de résolution spontanément favorable du fait de l’existence d’anticorps neutralisants. Néanmoins, compte tenu de l’évolution lente, grave et de l’immunodépression du patient, il était décidé d’administrer sur la base d’observations rapportées dans la littérature des immunoglobulines polyvalentes à la dose de 1 g/kg permettant une évolution favorable et une négativation des PCR. La revue de la littérature ne retrouve que trois autres cas d’infections sévères à entérovirus sous obinutuzumab dont un seul présentait une atteinte hépatique [1] . De manière similaire, des cas sont décrits sous rituximab mais il s’agit généralement de méningo-encéphalites sévères [2] . Le rôle de l’ibrutinib est plus difficile à préciser. Si un cas de réactivation d’une hépatite B et un cas de leucoencéphalite multifocale progressive ont été rapportés, nous n’avons pas trouvé de cas d’infection à entérovirus lié à un traitement par ibrutinib [3] . Conclusion Il s’agit à notre connaissance du premier cas français rapporté d’infection systémique grave à entérovirus chez un patient sous obinutuzumab associé à l’ibrutinib. Les infections à entérovirus doivent faire partie du bilan virologique à réaliser lors de complications infectieuses chez les patients sous anticorps anti-CD20. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La sarcoïdose est l'une des principales maladies inflammatoires affectant l'œil. Toutes les structures oculaires peuvent être touchées, mais l'uvéite est la principale manifestation responsable de la perte de vision. L'uvéite sarcoïdosique antérieure se présente classiquement sous la forme de précipités cornéens en graisse de mouton, de nodules iriens et de synéchies postérieures. L'atteinte du segment postérieur se manifeste le plus souvent sous la forme d'une hyalite, d'une vascularite veineuse non occlusive et d'une choroïdite. L'œdème maculaire cystoïde est une complication fréquente qui menace la fonction visuelle. Les patients présentant une uvéite cliniquement isolée au moment du diagnostic développent rarement d'autres atteintes de la maladie. Un diagnostic plus précoce et un plus large éventail de thérapeutiques (incluant les implants intravitréens) en particulier au cours de la dernière décennie, ont permis de réduire le risque de cécité. Les corticostéroïdes sont la pierre angulaire du traitement des uvéites sarcoïdosiques, mais jusqu'à 30 % des patients requièrent un traitement d'épargne cortisonique, en raison d'une corticodépendance à dose élevée ou d'effets secondaires de la corticothérapie. Le méthotrexate est l'immunosuppresseur de référence. Comme pour les autres uvéites chroniques non-antérieures, les anti TNF-α sont utiles pour la prise en charge des formes réfractaires. Sarcoidosis is one of the leading causes of inflammatory eye disease. All ocular structures can be affected, but uveitis is the main manifestation responsible for vision loss in ocular sarcoidosis. Typical sarcoid anterior uveitis presents with mutton-fat keratic precipitates, iris nodules, and posterior synechiae. Posterior involvement includes vitritis, vasculitis, and choroidal lesions. Cystoid macular edema is the most important and sight-threatening consequence of sarcoid uveitis. Patients with clinically isolated uveitis at diagnosis rarely develop other organ involvement. Even though, ocular sarcoidosis can have a severe impact on visual prognosis, early diagnosis and a wider range of available therapies (including intravitreal implants) have lessened the functional impact of the disease, particularly in the last decade. Corticosteroids are the cornerstone of treatment for sarcoidosis, but up to 30% of patients achieve remission with requiring high-dose systemic steroids. In these cases, the use of steroid-sparing immunosuppressive therapy (such as methotrexate) is unavoidable. Among these immunosuppressive treatments, anti TNF-α drugs have been a revolution in the management of non-infectious uveitis. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les situations de fièvre ou de syndrome inflammatoire biologique inexpliqué sont un défi diagnostique. Il existe de très nombreuses étiologies possibles, réparties en causes infectieuses, inflammatoires non infectieuses, néoplasiques ou diverses. Dans certains cas le diagnostic reste indéterminé. La Tomographie à Emissions de Positons au 18 F-Fluorodésoxyglucose couplée à la Tomodensitométrie (TEP-TDM au 18F-FDG) permet d'orienter le diagnostic, de cibler la réalisation de biopsie et in fine d'orienter la prise en charge thérapeutique [1]. Il existe des données limitées concernant les étiologies chez les sujets âgés [2]. Il n'y a pas d'élément dans la littérature concernant la place de la TEP-TDM au 18F-FDG dans cette population. Le but était de déterminer de façon pragmatique, quelle était la prise en charge thérapeutique mise en place au sein d'une cohorte de sujets âgés explorés par TEP-TDM au 18F-FDG présentant une fièvre ou un syndrome inflammatoire inexpliqué. Cette étude rétrospective a été menée dans un centre hospitalo-universitaire, incluant des patients de 75 ans et plus, pris en charge entre 2013 et 2018, en médecine interne, maladies infectieuses, immunologie, rhumatologie, dermatologie, néphrologie ou gériatrie. Tous avaient eu une TEP-TDM au 18F-FDG, pour l'exploration d'une fièvre ou d'un syndrome inflammatoire biologique inexpliqué, quelle qu'en soit la durée d'évolution. Nous avons recherché la présence d'une modification thérapeutique dans les 6 mois (introduction ou arrêt d'un traitement préalablement introduit pour la fièvre ou le syndrome inflammatoire). Sur les 3351 TEP-TDM au 18F-FDG réalisées dans cette tranche d'âge pendant cette période, 93 patients remplissaient les critères de sélection. Environ la moitié était des hommes et l'âge médian était de 82 [78–85] ans. La plupart vivait à domicile (94,6 %) et était hospitalisée (92,4 %). Environ 20 % étaient immunodéprimés (n = 19). Le délai médian entre la demande et réalisation de l'examen était de 20 [6–35] jours. La quasi-totalité des patients (96,7 %) avait un syndrome inflammatoire biologique et 33 patients (35,9 %) avaient de la fièvre. Aucun diagnostic n'avait pu être identifié chez 38 patients (41,8 %). Les causes infectieuses et inflammatoires concernaient chacune le même nombre de patients (n = 18 soit 19,8 %). Une cause néoplasique était retrouvée chez 13 patients (14,3 %). Un nouveau traitement a été introduit chez 27 patients (33,3 %). Huit patients (10 %) étaient concernés par un arrêt de traitement. Pour la moitié de ces derniers, il y avait une introduction concomitante d'un nouveau traitement. Quatre patients (5 %) nécessitaient une prise en charge palliative. Une modification de la prise en charge thérapeutique a donc été retrouvée chez 31 patients (38,8 %). Le fait d'avoir de la fièvre était significativement lié à la présence d'une modification thérapeutique (OR 3,77 ; IC95 % 1,39 ; 10,77 ; p = 0,001). Près de 40 % des patients avaient eu au moins un examen complémentaire supplémentaire ciblé par des anomalies visibles à la TEP-TDM au 18F-FDG (n = 33). Un examen histologique était disponible chez 28 patients (35 %), pour 18 d'entre eux la biopsie était ciblée par le résultat de la TEP-TDM au 18F-FDG. Pour 12 patients (15,2 %), la TEP-TDM au 18F-FDG avait orienté vers une fausse piste. La place de la TEP-TDM au 18F-FDG semble importante en cas de fièvre ou de syndrome inflammatoire biologique inexpliqué chez le sujet âgé. Nous avons noté un impact thérapeutique chez près de 40 % des patients de notre cohorte, soit par l'arrêt d'une thérapeutique jugée inutile et/ou l'introduction d'un nouveau traitement à visée curative. Il est nécessaire de prendre en compte le niveau de fragilité de ces patients qui conditionne les possibilités de prise en charge. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Sarcoidosis is one of the leading causes of inflammatory eye disease. All ocular structures can be affected, but uveitis is the main manifestation responsible for vision loss in ocular sarcoidosis. Typical sarcoid anterior uveitis presents with mutton-fat keratic precipitates, iris nodules, and posterior synechiae. Posterior involvement includes vitritis, vasculitis, and choroidal lesions. Cystoid macular edema is the most important and sight-threatening consequence of sarcoid uveitis. Patients with clinically isolated uveitis at diagnosis rarely develop other organ involvement. Even though, ocular sarcoidosis can have a severe impact on visual prognosis, early diagnosis and a wider range of available therapies (including intravitreal implants) have lessened the functional impact of the disease, particularly in the last decade. Corticosteroids are the cornerstone of treatment for sarcoidosis, but up to 30% of patients achieve remission with requiring high-dose systemic steroids. In these cases, the use of steroid-sparing immunosuppressive therapy (such as methotrexate) is unavoidable. Among these immunosuppressive treatments, anti TNF-α drugs have been a revolution in the management of non-infectious uveitis., (Copyright © 2022 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.)