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Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (ARTPO) sont des traitements efficaces dans la thrombopénie immunologique (PTI), mais du fait de leur mécanisme d'action, ceux-ci ont été initialement considérés comme uniquement suspensifs. Ce dogme a été remis en question par plusieurs études récentes mais la plupart ont inclus des PTI nouvellement diagnostiqués pour lesquels une rémission spontanée peut se produire indépendamment des traitements. Dans ce contexte, l'étude prospective multicentrique française STOPAGO a montré que chez des patients atteints de PTI chronique en réponse complète stable depuis un an, les ARTPO pouvaient être interrompus sans rechute dans 50 % des cas après un an de suivi [1]. Les rechutes survenaient principalement dans les 4 semaines suivant l'arrêt des ARTPO, sans événement hémorragique sévère observé. En cas de rechute, la reprise de l'ARTPO permettait d'obtenir une nouvelle réponse complète chez 90 % des patients. L'objectif de ce travail est d'actualiser ces données avec un suivi à long terme. L'étude STOPAGO (# NCT03119974) était prospective interventionnelle ouverte multicentrique, conduite dans 20 centres en France appartenant au réseau du CERECAI. Les patients inclus étaient des adultes avec un PTI persistant ou chronique en réponse complète prolongée (plaquettes > 100 G/L > 2 mois) grâce à un traitement par ARTPO (eltrombopag ou romiplostim) commencé depuis au moins 3 mois. Après inclusion, la décroissance de l'ARTPO était initiée selon un protocole standardisé permettant une interruption du traitement en moins de 10 semaines. La rémission prolongée était définie par un taux de plaquettes > 30 G/L et l'absence de saignement, et la rémission complète prolongée par un taux de plaquettes > 100 G/L et l'absence de saignement. Les données actualisées de suivi à long terme après la dernière inclusion ont été collectées par les investigateurs des centres participants. Quarante-huit patients, dont 61 % de femmes, ont été inclus dans l'étude STOPAGO entre septembre 2017 et février 2020. Une rémission prolongée et une rémission complète prolongée étaient obtenues chez respectivement 27/48 (56 %) et 15/48 (31 %) patients à 6 mois, et 25/48 (52 %) et 14/48 (29 %) patients à 12 mois. Les 25 patients en rémission prolongée à 12 mois ont pu être suivis pour une durée médiane supplémentaire de 5 ans (de 3,3 à 6,3 ans). Parmi ces derniers, tous sauf 2 avaient reçu de l'eltrombopag, pendant en médiane 2,1 [1,1–4,1] ans avant l'arrêt. À 4 ans après l'arrêt de l'ARTPO, la rémission prolongée et la rémission complète prolongée étaient obtenues chez respectivement 22/46 (48 %) et 17/46 (37 %) patients (2 patients perdus de vue après 3 ans). Seulement 2 (8 %) des patients en rémission à 12 mois ont rechuté au cours de l'extension du suivi. Aucun n'a présenté de syndrome hémorragique au moment de la rechute. Le premier a rechuté 5 ans après l'arrêt de l'eltrombopag et était de nouveau en réponse complète 5 semaines après la reprise de celui-ci. Le second a rechuté 2 ans après l'arrêt de l'eltrombopag dans un contexte de grippe. La reprise de l'eltrombopag et de 3 autres lignes thérapeutiques a été inefficace motivant récemment l'initiation d'un traitement par fostamatinib. Au cours du suivi, sont survenus une grossesse (sans rechute ni thrombopénie néonatale), une infection à SARS-CoV-2, un lymphome B à petites cellules et une sclérodermie sans rechute du PTI. Nos résultats montrent le maintien d'un taux de réponse prolongé à distance de l'arrêt des ARTPO chez près de 50 % des patients avec un PTI chronique en réponse complète initiale sous traitement. Ces données actualisées confirment que les rechutes surviennent en majorité de manière précoce les premières semaines après l'arrêt, tandis que les rechutes tardives sont rares (2/25 patients). Ces résultats plaident en faveur d'une stratégie d'arrêt des ARTPO chez les patients avec un PTI chronique en rémission complète stable. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'évolution, la gravité et le passage à la chronicité du PTI de novo diagnostiqué pendant la grossesse et l'incidence du PTI néonatal (PTIN) dans ce sous-groupe de patientes n'a jamais été décrit. Un travail prospectif multicentrique français, publié récemment, avait pour but d'évaluer le devenir des patientes atteintes de PTI pendant la grossesse (Clinical Trials.gov ID NCT02892630). L'un des objectifs de cette étude était d'étudier l'évolution du PTI chez les patientes ayant un PTI connu avant la grossesse (« groupe chronique »). Les résultats de cette première partie de l'étude ont été récemment publiés (Guillet et al. Blood ;141:11–21). Un autre objectif était d'étudier prospectivement le devenir des patientes présentant un PTI apparu et diagnostiqué pendant la grossesse (« groupe de novo ») et de les comparer au groupe précédent. Nous rapportons les résultats ici. Le PTI de novo était défini par une numération plaquettaire normale avant la grossesse et un nadir < 50 × 109/L pendant la grossesse sans autre anomalie clinique ou biologique, en particulier sans signe orientant vers une cause de thrombopénie en lien avec la grossesse. Nous avons utilisé un seuil strict de numération plaquettaire < 50 × 109/L pour éviter une erreur diagnostique avec une thrombopénie gestationnelle. Les patientes ont été suivies pendant la grossesse et 3–6 mois après l'accouchement. Nous avons comparé l'évolution du PTI dans les deux groupes (groupe « chronique » et groupe « de novo »), en particulier les épisodes hémorragiques, les thrombopénies sévères (< 30 × 109/L) et les modifications du traitement du PTI. Nous avons également étudié les complications obstétricales et l'incidence du PTIN dans les deux groupes. Trente-quatre femmes atteintes d'un PTI « de novo » diagnostiquées pendant la grossesse ont été incluses et comparées à 61 femmes enceintes atteintes d'un PTI chronique. Le PTI de novo a été diagnostiqué de manière égale au cours du premier, du deuxième et du troisième trimestre, chez respectivement 29,4 % (10/34), 32,4 % (11/34) et 38,2 % (13/34). Parmi ces 34 femmes, 29,4 % (10/34) étaient primipares. Les femmes enceintes atteintes de PTI de novo ont présenté, au cours du suivi, une thrombopénie sévère dans 50 % des cas [35,5–91,9], des événements hémorragiques dans 41,2 % des cas [26,8–59,4], dont 11,8 % [4,6 %–28,4 %] d'événements hémorragiques sévères avec un score hémorragique français > 8, et des interventions thérapeutiques liées au PTI dans 76,5 % des cas [61,4–88,9]. Les épisodes de thrombopénie sévère et les événements hémorragiques, y compris les événements hémorragiques sévères, ont été observés de manière similaire dans les groupes « de novo » et « chronique ». En revanche, les femmes enceintes atteintes de PTI chronique ont subi moins d'interventions thérapeutiques liées au PTI, soit 50,8 % [39,1–63,8], p = 0,039. Les complications obstétricales, y compris les accouchements prématurés, les hémorragies du post-partum et la nécessité d'une césarienne étaient similaires dans les deux groupes. Une PTIN < 50 × 109/L a été observée chez 6/31 (19,3 %) nouveau-nés de femmes souffrant de PTI de novo et était similaire à celle observée chez les nouveau-nés de femmes souffrant de PTI chronique 9/53 (17 %). Avec un suivi médian de 6 mois [5–7] après l'accouchement, le PTI de novo est resté actif chez 25/34 femmes (73,5 %). La sévérité du PTI de novo diagnostiqué pendant la grossesse et le risque de PTIN sont similaires à ceux observés chez les femmes enceintes atteintes de PTI chronique. Des événements hémorragiques graves non mortels surviennent chez environ 10 % des patientes. Le PTI de novo reste actif 6 mois après l'accouchement chez une grande majorité de patientes. Notre étude est encore en cours pour mieux évaluer le risque d'évolution chronique (plus d'un an) du PTI de novo après l'accouchement. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les ARTPO ont été initialement décrits pour leur rôle suspensif dans la prise en charge du PTI. Plusieurs études rétrospectives et une prospective récente ont rapporté des cas non exceptionnels inattendus de rémissions persistantes après arrêt des ARTPO jusqu'à 30 %. Cependant, la plupart de ces études ont inclus des PTI nouvellement diagnostiqués pour lesquels une rémission spontanée peut se produire indépendamment des traitements. Dans ce contexte, l'objectif principal de ce travail était de déterminer le taux de rémission prolongée à 24 et 52 semaines après arrêt des ARTPO chez des patients pour lesquels l'ARTPO avait été introduit dans la phase persistante ou chronique (i.e. > 3 mois d'évolution), en l'absence d'exposition récente à une thérapeutique curative (rituximab ou splénectomie) et en réponse complète (RC) depuis au moins 3 mois. Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique interventionnelle (NCT03119974). Les critères d'inclusion étaient : 1/un âge > à 18 ans avec un PTI persistant ou chronique, 2/une RC stable définie par un taux de plaquettes > 100G/l depuis plus de 2 mois sous traitement par ARTPO, 3/un traitement par ARTPO depuis au moins 3 mois. Les principaux critères d'exclusion étaient : 1/un traitement anticoagulant ou anti-aggrégant, 2/un antécédent d'échec d'arrêt d'un traitement par RTPO, 3/un traitement concomitant par corticostéroïdes et/ou immunoglobulines, 4/un traitement par rituximab ou splénectomie dans les 2 mois précédents ou après l'initiation du traitement par ARTPO. Après inclusion, la décroissance et l'arrêt de l'eltrombopag ou du romiplostim était initiée en accord avec un protocole standardisé (respectivement une diminution de 25 mg toutes les 2 semaines ou de 1 ug/kg chaque semaine). Dans tous les cas le traitement par ARTPO devait être arrêté à 10 semaines. Dans le cas d'une rechute après arrêt du traitement par ARTPO, le choix de reprendre une nouvelle thérapie était laissé à la décision de chaque investigateur. Le critère de jugement principal était la proportion de patients obtenant une réponse (R et RC) à la semaine 24 (6 mois) après arrêt du traitement par ARTPO. Les objectifs secondaires étaient une réponse (R et RC) à 52 semaines, la survenue d'événements hémorragiques, et l'identification de facteurs prédictifs de réponse prolongée (à 24 et 52 semaines). 49 patients (30 femmes, 61 %), avec un PTI persistant (n = 2) ou chronique (n = 47), avec une médiane d'âge de 58,5 ans (41–73) remplissant les critères d'éligibilité ont été inclus pendant une période de 2 ans dans 22 centres appartenant au réseau de référence pour la prise en charge du PTI de l'adulte. 40 patients ont reçu de l'eltrombopag et 9 du romiplostin. Une patiente a été exclue après découverte d'une grossesse évolutive un jour après son inclusion. En intention de traiter 27/48 (56,2 %, IC95 %, 29,5–58,8) patients remplissent le critère de jugement principal et maintiennent une réponse à la semaine 24 après arrêt du traitement par RTPO avec une réponse complète pour 15/27 (55 %). Durant la période totale de suivi de 52 semaines après arrêt du traitement par ARTPO, une réponse était observée pour 25/48 patients (52,1 %, IC 95 %, 37,2–66,2) avec une réponse complète pour 14/25 (56 %). Un évènement hémorragique a eu lieu chez 13/21 (61,9 %) et 15/23 (65,2 %) patients ayant rechuté respectivement à 24 et 52 semaines avec une médiane de plaquettes de 31 G/l (26-39) et 31 G/l (23–39). Aucun événement hémorragique sévère n'a été rapporté (score de Khellaf > 8). La durée médiane de rechute après initiation de la décroissance du traitement par ARTPO était de 8 semaines (4–12). Parmi les 21 patients avec une rechute (<30 G/l) avant 24 semaines, 12 ont repris un traitement avec le même ARTPO avec une nouvelle RC obtenue chez 11/12 (91,7 %) avec une durée médiane de 2 semaines (2-4). En analyse univariée, l'âge, la durée du PTI, la durée de traitement par RTPO avant arrêt, l'antécédent de splénectomie, le nombre de lignes de traitements reçues, l'antécédent de traitement par un autre ARTPO, le chiffre de plaquettes à l'inclusion et la classe thérapeutique de RTPO n'étaient pas prédictif d'une réponse prolongée. Ces résultats montrent un taux étonnamment haut de réponse prolongée après arrêt du traitement par ARTPO chez des patients avec un PTI chronique en réponse complète. Quand une rechute se produit, elle est principalement observée dans les premières semaines après initiation de la décroissance, très rarement au décours et sans événement hémorragique sévère observé. Malgré l'absence de facteur prédictif de réponse prolongée identifié pour le moment, notre étude soutient fortement une stratégie d'arrêt du traitement par ARTPO chez des patients avec un PTI chronique avec une réponse complète stable sous traitement. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les antipaludéens de synthèse (APS) sont largement utilisés dans le traitement des connectivites. L'exposition chronique aux APS peut engendrer une cardiomyopathie, diagnostic mal connu des cliniciens et possiblement sous-estimé. Nous avons réalisé une étude nationale, multicentrique et rétrospective via un appel à observations national par la SNFMI, le groupe myocardite et les pathologistes cardiaques. Les critères d'inclusion étaient la prise de chloroquine (CQ) ou d'hydroxychloroquine (HCQ), la survenue d'une atteinte cardiaque après le début du traitement par APS, et l'absence d'étiologie alternative retrouvée expliquant la cardiopathie, entre le 01/05/2000 et le 01/02/2024. Les critères d'exclusion étaient l'allongement du QT isolé et la prise du traitement moins de 6 mois. Les données ont été recueillies de manière rétrospective via un questionnaire standardisé anonymisé. Nous avons identifié les cas probables (amélioration de la cardiopathie après arrêt de l'APS sans autre explication), les cas histologiquement confirmés (histologie en faveur d'une toxicité des APS), et classé les autres patients comme cas possibles. Nous avons également interrogé la base nationale de pharmacovigilance pour les cas déclarés de toxicité cardiaque secondaire aux APS. Via l'appel à observations, nous avons identifié 18 patients, dont 3 ont été exclus (traitement cardiotoxique antérieur, n = 2, diagnostic de maladie de Fabry, n = 1). Les 15 patients inclus (80 % de femmes) avaient un âge médian de 59 ans au diagnostic de la cardiopathie (IQR 49,5–61,5). Il s'agissait de cas histologiquement confirmés (n = 5), probables (n = 5) et possibles (n = 5). Les patients recevaient de l'HCQ (n = 10), de la CQ (n = 1), ou les 2 successivement (n = 4), majoritairement pour un lupus systémique (53 %) ou cutané (26 %). La durée médiane d'exposition aux APS était de 16,5 ans (extrêmes 1 an–39 ans) avec une dose cumulée médiane de 1980 g (150 g–5616 g). L'atteinte cardiaque se manifestait par une décompensation cardiaque gauche (66 %), des troubles de conduction (46 %, dont 26 % de BAV3 et 20 % de blocs de branche gauche) et/ou de la repolarisation (40 %). L'échocardiographie retrouvait une cardiomyopathie dilatée (CMD) chez 6 patients (40 %), une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) chez 5 patients (33 %), une dysfonction VG chez 2 patients (13 %) ; elle était normale chez 3 patients (20 %). Une IRM cardiaque, réalisée chez 10 patients, retrouvait une dysfonction ventriculaire gauche (n = 5), une hypertrophie ventriculaire gauche (n = 3) ou biventriculaire (n = 1). Une biopsie endomyocardique, réalisée chez 6 patients (40 %), objectivait une vacuolisation des myocytes (n = 5) ou était normale (n = 1) ; 3 biopsies, étudiées en microscopie électronique, visualisaient des figures myéliniques et de corps curvilinéaires sur 2 d'entre elles. Une autre toxicité des APS était retrouvée chez 4 patients (myopathie n = 2, rétinopathie n = 1 et neuropathie n = 1). Le suivi était en médiane de 2,5 ans (IQR 1–3,75) après le diagnostic de cardiopathie. L'APS était arrêté chez tous les patients en médiane 1 mois après le diagnostic de cardiopathie (IQR 0–1). Au cours du suivi, 8 patients (53 %) se sont améliorés sur le plan clinique et/ou échocardiographique, avec un délai médian de 5 mois. Parmi les 7 autres patients, 1 est décédé (mort subite), 2 ont eu une transplantation cardiaque (2 et 10 ans après le diagnostic de l'atteinte cardiaque), 3 ont bénéficié d'un pacemaker et 1 d'un défibrillateur implantable (avant transplantation), et aucune amélioration n'a été observée chez 1 patient. La base nationale de pharmacovigilance a permis d'identifier 56 patients entre le 01/11/1987 et le 01/12/2023. Nous avons exclu 32 patients (prise d'un autre traitement cardiotoxique, n = 4, prise d'APS moins de 6 mois, n = 3, autre cause à l'origine de l'atteinte cardiaque, n = 7, patients déjà inclus, n = 5, allongement du QT isolé, n = 1, et dossiers avec informations manquantes, n = 12). Les 24 cas restants ont été classés en cas confirmés (n = 1), cas probables (n = 8), et cas possibles (n = 15) Les cardiomyopathies liées aux APS semblent donc rares, mais leur diagnostic précoce par le spécialiste est important afin de permettre une récupération à l'arrêt. La présentation est hétérogène, principalement sous forme de cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée avec des troubles de la conduction comme dans les cas rapportés dans la littérature [1,2]. L'élimination des diagnostics alternatifs comme une poussée de lupus ou une maladie de Fabry est parfois difficile. La réalisation d'une biopsie endomyocardique permet d'appuyer le diagnostic. Un des mécanismes impliqué dans leur survenue semble être une anomalie d'activité des enzymes lysosomales dans les cardiomyocytes [3]. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le rôle des monocytes circulants dans la pathogenèse du purpura thrombopénique immunologique (PTI) est incomplètement élucidé à ce jour. Les objectifs de cette étude étaient : 1) comparer la quantité de monocytes circulants et la répartition relative des principales sous-populations monocytaires chez des patients PTI et des sujets sains ; 2) distinguer différents profils phénotypiques chez les patients PTI selon les caractéristiques cliniques, la sévérité et le traitement. Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique. Des patients majeurs pris en charge pour un PTI et vus consécutivement en consultation ou hospitalisation et non sélectionnés ont été inclus indépendamment du statut et de la phase évolutive de leur PTI. Les données de l'hémogramme ont été recueillies et un phénotypage monocytaire par cytométrie en flux a été réalisé chez ces patients ainsi que chez des témoins sains permettant de distinguer quatre sous-populations monocytaires circulantes : les monocytes classiques CD14++ CD16− (cMo), les monocytes intermédiaires CD14++ CD16+ (iMo), les monocytes non classiques CD14−/faibleCD16+ (ncMo), et les monocytes slan positifs (marqueur spécifique d'une fraction des ncMo). Ce phénotypage pouvait être répété au cours du temps pour un même patient. Un recueil des données démographiques et des caractéristiques clinicobiologiques du PTI (date de diagnostic, complications, traitements reçus et leur efficacité, antécédent de splénectomie) a été réalisé à l'aide d'une fiche de recueil standardisée. Entre avril 2019 et janvier 2023, 56 phénotypages monocytaires ont été réalisés chez 46 patients suivis pour PTI et comparés au phénotypage de 19 sujets sains. Les patients PTI étaient âgés de 50,5 ans en médiane, dont 54,3 % de femmes, alors que l'âge médian des sujets sains était de 36 ans et la proportion de femmes de 42,1 %. Le PTI était primaire dans 82,6 % des cas et évoluait depuis 3 ans en médiane (< 3 mois chez 26,8 % et > 12 mois chez 60,7 %). Neuf patients avaient été splénectomisés (19,6 %). Au moment du phénotypage, la thrombopénie était inférieure à 50 G/L dans 60,7 % des cas et la monocytose était supérieure ou égale à 1 G/L dans 21,4 % des cas. Quatorze patients (25 %) étaient actuellement sous corticoïdes et 9 (16,1 %) en avaient reçu au cours du mois précédent, 11 patients (19,6 %) avaient reçu des immunoglobulines polyvalentes (Ig) au cours du dernier mois, 20 (35,7 %) étaient traités par agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (arTPO), 9 (16,1 %) avaient reçu du rituximab au cours de l'année précédente, 4 (7,1 %) recevaient un autre immunosuppresseur et 6 (10,7 %) un autre traitement. Dix-huit patients (32,1 %) étaient considérés « non traités », car n'ayant pas reçu de traitement actif sur le PTI au cours du dernier mois ni de rituximab au cours de l'année précédente. Chez les patients non traités, il existait une augmentation significative de la proportion relative moyenne de monocytes intermédiaires (iMo) en comparaison aux témoins (4,92 vs 3,18 %, p = 0,018). Les autres sous-populations monocytaires cMo, ncMo, ncMo slan+ et la quantité (absolue et relative) de monocytes n'étaient pas différentes entre les 2 groupes. Concernant l'effet des traitements, la prise actuelle de corticoïdes n'avait pas de retentissement sur la monocytose mais était fortement associée à une proportion augmentée de cMo (94,2 vs 85,0 %, p < 0,0001) et à une proportion diminuée des ncMo (2,31 vs 9,85 %, p < 0,0001) et des ncMo slan+ (3,12 vs 7,46, p < 0,0001). La splénectomie et les autres traitements n'interféraient pas significativement avec la quantité de monocytes ni avec la répartition des sous-populations monocytaires. En excluant les patients actuellement sous corticoïdes, on note que les splénectomisés présentaient une quantité de monocytes plus importante que les non splénectomisés (1,0 vs 0,5G/L, p = 0,008), sans différence de répartition des sous-populations monocytaires. Chez les patients adultes ayant un PTI « non traité », nous avons retrouvé, comparativement à des témoins sains, un excès relatif de monocytes intermédiaires iMo correspondant à une sous-population récemment décrite dans la littérature, suggérant une implication physiopathologique de cette sous-population. Nous décrivons également l'effet de la corticothérapie sur la répartition des sous-populations monocytaires entraînant une accumulation relative de monocytes classiques cMo. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) sont le traitement de référence des formes les plus sévères du purpura thrombopénique immunologique (PTI) en raison de leur rapidité d'action. Il s'agit cependant d'un traitement coûteux dont l'efficacité est limitée à 2 à 3 semaines et il existe une tension majeure d'approvisionnement au niveau mondial qui a conduit récemment les autorités de santé à rappeler la nécessité pour les prescripteurs de suivre scrupuleusement les recommandations d'utilisation précisées dans le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) du PTI [1,2]. Les IgIV doivent être ainsi réservées (i) aux patients présentant un syndrome hémorragique important, (ii) chez ceux connus comme étant cortico-résistants en préparation à un acte invasif ou à l'accouchement et (iii) en cas de contre-indication avérée aux corticoïdes en l'absence de traitement alternatif. La sévérité du syndrome hémorragique est cotée en France par le score dit de « Khellaf » et il est recommandé de n'utiliser les IgIV que lorsque le score est > 8 [3]. Nous souhaitons décrire les pratiques de prescription des IgIV dans le cadre du PTI et évaluer leur adéquation aux recommandations du PNDS afin de proposer des mesures correctrices en cas de forte déviation par rapport aux recommandations. Nous prévoyons d'utiliser l'entrepôt de données de santé (EDS) de l'AP–HP où une première recherche a permis d'estimer à près de 700 le nombre de patients ayant reçu des IgIV pour un PTI entre 2016 et 2020. Avant d'accéder aux données de l'EDS, nous avons évalué la faisabilité du projet en réalisant une étude pilote monocentrique. Cette étude a été conduite au sein d'un seul service de Médecine Interne de l'AP-HP utilisant le logiciel de recueil de données et de prescription ORBIS sur lequel se base l'EDS de l'APHP. Les patients hospitalisés entre 2016 et 2020 avec un code PMSI D693 identifié en diagnostic principal ou associé ont été inclus. Une recherche multi-sources de la prescription d'IgIV a été réalisée, s'appuyant sur le logiciel de prescription ORBIS médicaments et l'analyse des comptes rendus d'hospitalisation (CRH). Le nombre de référence de patients ayant bénéficié d'une prescription d'IgIV a été établi grâce aux données issues de la pharmacie hospitalière. Cette analyse a permis d'identifier 135 patients ayant reçu des IgIV pour un PTI sur les 5 années évaluées (données pharmacie), parmi lesquels 118 (87 %) ont été repérés par évaluation automatique ORBIS-CRH. À l'inverse, 7 patients ont été repérés via ORBIS médicaments sans être répertoriés par la pharmacie: ces faux positifs correspondaient essentiellement à la mention d'IgIV dans les antécédents. Les 118 patients identifiés donnaient lieu à 264 séjours avec prescription d'IgIV. Parmi les 264 cures d'IgIV, le score de Khellaf était précisé dans le CRH ou calculable à partir des données d'ORBIS-CRH dans 100 % des cas. Le score de Khellaf était > 8 dans 79 cas (29.9 %) et la prescription d'IgIV était donc en accord avec les recommandations du PNDS. Parmi les 185 cures d'IgIV avec un score hémorragique ≤ 8, l'indication des IgIV était justifiée par l'existence d'une corticorésistance, corticodépendance ou avis d'expert chez des patients multiréfractaires dans 117 cas (44.3 %). L'encadrement d'un geste invasif a été retrouvé dans 23 cas (12.4 %) mais 4 de ceux-ci n'étaient pas associés à une corticorésistance ou à une contre-indication aux corticoïdes. Des contre-indications notées aux corticoïdes ont été retrouvées dans 11 séjours (5.9 %) mais 3 cas ne correspondaient pas à des contre-indications formelles (suspicion de pneumopathie Covid-19 et suspicion d'hémopathie maligne en attente de biopsie ganglionnaire). Enfin, 13 prescriptions d'IgIV (7 %) étaient en lien avec une grossesse mais seulement 7 étaient associées à une corticorésistance ou à une contre-indication aux corticoïdes. Au total, il existait donc une déviation de la prescription d'IgIV par rapport aux recommandations du PNDS dans 38 cas soit 14.4 % des prescriptions totales. Cette étude pilote monocentrique montre la faisabilité de cette étude à plus large échelle sur les données de l'EDS de l'AP-HP, dont l'accès nous a été accordé suite au succès de cette étude préliminaire. Nous démontrons la présence du score de Khellaf ou des éléments nécessaires à son calcul dans 100 % des CRH ainsi qu'une prescription des IgIV jugée en adéquation avec le PNDS dans 85.6 % des cas. L'étude future basée sur l'EDS de l'AP-HP permettra une évaluation plus globale des pratiques pour cet enjeu important de santé publique et d'économie de la santé et permettra de déterminer si des mesures correctrices doivent être proposées. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Dix à 20 % des syndromes myélodysplasiques (SMD)/Leucémies myélomonocytaires chroniques (LMMC) pourraient être associés à diverses pathologies extra-hématologiques telles que des dermatoses neutrophiles, des vascularites systémiques, des arthrites inflammatoires, des pseudo-maladies de Behçet ou des polychondrites [1]. La fièvre, l'atteinte articulaire, le syndrome inflammatoire biologique marqué, le rash évanescent sont des symptômes fréquemment associés aux SMD et LMMC, mais ils peuvent également être les signes cardinaux caractéristiques de la maladie de Still de l'adulte (MSA). Les MSA associées aux SMD/LMMC existent, principalement décrites dans les néoplasies solides mais aussi hématologiques [2]. L'identification récente du VEXAS syndrome (vacuoles, enzyme E1, lié à l'X, auto-inflammatoire, somatique) lié à une mutation somatique de UBA1 [3] nous amène à nous interroger sur l'existence de telles mutations chez les patients présentant des tableaux d'autoinflammation de type MSA ou pseudo Still associés à des SMD/LMMC. Dans cette étude nationale française, nous avons donc cherché à décrire les patients atteints de SMD/LMMC présentant une fièvre récurrente inexpliquée avec des signes extra-hématologiques suggérant une MSA ainsi que leur pronostic/réponse thérapeutique et recherché la présence d'une mutation UBA1 chez ces patients. Les caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques des 26 patients identifiés avec cette association étaient collectées et analysées dans une étude rétrospective multicentrique française. Le groupe témoin de SMD/LMMC était composé de 104 patients du registre du Groupe francophone des myélodysplasies avec SMD/LMMC. La présence d'une mutation UBA1 était réalisée chez 15 patients. Les SMD avec excès de blastes (30,8 %) étaient les plus représentés, le R-IPSS médian était de 3,7 [2–5]. Des traitements hématologiques spécifiques étaient mis en place dans 17 cas (65 %), 0,5 an [0,1–1,2] après le diagnostic de SMD, principalement par azacitidine (n = 15 ; 58 %). Les SMD/CMML de nos patients étaient plus précoces (71,4 [36–85] contre 78 ans (42-92) ; p = 0,0005) que ceux sans caractéristiques dysimmunitaires sans différence significative pour la survie globale et le délai d'évolution vers la leucémie myéloïde aiguë. Les patients identifiés suspects de MSA présentaient tous une fièvre récurrente inexpliquée et un syndrome inflammatoire biologique marqué. Ils ont été classés soit en MSA confirmée (n = 5) d'après les critères de Yamaguchi ou de Fautrel, soit en pseudoStill (n = 21) avec (n = 8) ou sans (n = 13) caractéristiques inhabituelles de MSA. Chez les pseudoStill, l'hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile manquait pour 85 % des patients. Les diagnostics étaient concomitants chez 8 patients (32 %), celui de MSA précédait le SMD/CMML chez 12 patients (48 %) et survenait après le diagnostic du SMD/CMML chez 5 patients (24 %) dans un délai médian de 1,0 an [0,2–2]. L'âge médian au diagnostic était de 70,5 ans [64,3–78,9] et 76 % étaient des hommes. Des complications graves de MSA étaient constatées au moment du diagnostic ou au cours du suivi chez 9 patients (3 %) : des syndromes d'activation macrophagique (n = 5) ; des myopéricardites (n = 3), des maladies pulmonaires interstitielles (n = 3) et un syndrome de détresse respiratoire aiguë (n = 1). Parmi les 21 (91 %) patients ayant reçu un traitement spécifique pour la MSA, 16 (76 %) recevaient en 1ère ligne des corticostértiquedoïdes seuls ou en association avec de l'anakinra ou de l'infliximab. Les corticostéroïdes à forte dose conduisait à une réponse dans 12/15 des cas et les biothérapies dans 8/13 cas. Douze patients (57 %) nécessitait un traitement de deuxième ligne. L'azacitidine conduisait à une réponse de la MSA dans 11 (69 %) cas. Enfin, la mutation d'UBA1 était recherchée chez 15 patients et révélait 5 (33 %) cas positifs. Un tableau évocateur de MSA après 65 ans chez un homme doit faire rechercher un SMD/LMMC en particulier devant l'absence d'hyperleucocytose ou d'atypies mais aussi l'existence de mutations somatiques dont celle d'UBA1. En cas de MSA réfractaire associée à un SMD/LMMC, l'indication à un traitement hématologique spécifique peut être discuté. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Plusieurs cas de thrombopénie immunologique (PTI) de novo ont été décrits après vaccination anti-SARS-CoV2. Chez les patients avec un PTI, le risque de rechute ou d'aggravation secondaire à une vaccination anti-SARS-CoV2 reste mal connu. Nous avons conduit une étude observationnelle multicentrique dans 5 centres français. Les patients adultes ayant un diagnostic de PTI (primaire ou secondaire) selon les critères internationaux et pris en charge dans l'un de ces centres ont été inclus s'ils avaient reçu au moins une injection de vaccin anti- SARS-CoV2 entre janvier et août 2021. Les patients sans chiffre plaquettaire disponible dans les 3 mois précédant le vaccin ou dans les 3 mois suivants le vaccin ont été exclus. Tous les patients étaient inclus dans le registre prospectif CARMEN-France et ne s'étaient pas opposés à une collection des données en vie réelle. Les données cliniques et biologiques étaient recueillies avec un formulaire standardisé, et le suivi était limité à 3 mois après la première injection vaccinale. Entre janvier et août 2021, 195 patients adultes avec un diagnostic de PTI (61 % femmes), d'âge médian 65 ans (IQR 49-74) ont reçu au moins une dose de vaccin anti-SARS-CoV2. La durée médiane d'évolution du PTI était de 73 mois (IQR 28-134) à la première dose de vaccin, 170 (87 %) patients avaient un PTI primaire, et 89 (46 %) n'avaient aucun traitement au moment de la vaccination. La durée médiane de suivi était de 62 jours (IQR 43-90) après la première injection de Tozinameran (Cominarty®; n = 167, 86 %), ChadOx1nCoV-19 (Vaxzevria®; n = 16, 8 %), mRNA-1273 Moderna (Spikevax®; n = 11, 6 %) ou Ad26.COV2-S (Covid-19 vaccine Janssen®; n = 1, 1 %). Parmi les 195 patients, 129 (66 %) avaient eu un hémogramme à 7± 3 jours après la première injection avec une médiane de plaquettes à 118 G/L (IQR 70-192; plaquettes < 30 G/L pour 8 patients), tandis que le dernier chiffre plaquettaire dans les 4 semaines avant le vaccin (donnée disponible pour 160 patients) était en médiane de 117 G/L (IQR 62-186; plaquettes < 30 G/L pour 5 patients). Durant le suivi, 154 (79 %) patients recevaient une deuxième dose (même vaccin pour tous), et parmi eux, 96 (62 %) avaient eu un hémogramme à 7 ± 3 jours après la deuxième injection, dont 11 avec des plaquettes < 30 G/L. Au cours du suivi, 25 patients ont nécessité une intervention thérapeutique (introduction d'un traitement d'urgence ou majoration du traitement du PTI en cours), parmi lesquels 14 patients ayant eu des manifestations hémorragiques et ayant conduit à 9 hospitalisations. Parmi ces 25 patients, 11 (soit 5,6 % de la population) présentaient une rechute du PTI alors que la maladie était stable ou non active dans un délai médian de 4 jours (extrêmes 1-10) après la première (n = 5) ou la deuxième (n = 6) dose de vaccin par Tozinameran (n = 10) ou mRNA-1273 Moderna (n = 1), avec 9 manifestations hémorragiques dont 4 hospitalisations. L'évolution était rapidement favorable sous traitement chez tous les patients sauf un qui nécessitait une hospitalisation prolongée et plusieurs lignes thérapeutiques. Par ailleurs, 11 autres patients avaient présenté une ou plusieurs rechutes avant la vaccination et l'imputabilité du vaccin semblait faible dans la survenue d'une nouvelle rechute. Enfin, 1 patient présentait une rechute 2 mois après la 2ème injection, et il était difficile de déterminer l'imputabilité du vaccin chez 2 autres patients en cours de sevrage de traitement mais avec aggravation de la thrombopénie post vaccinale. Aucun patient n'était décédé au cours du suivi. En conclusion, on note l'absence d'impact significatif de la vaccination sur les plaquettes pour la grande majorité des patients ayant un PTI. Nous avons toutefois observé des rechutes inattendues chez 5,6 % des patients dans les 10 jours suivant une vaccination, généralement transitoires mais nécessitant une augmentation du traitement de fond ou un traitement d'urgence. Bien que le lien de causalité reste difficile à établir avec certitude compte tenu du schéma de l'étude, nous proposons sur la base de ces observations qu'un hémogramme systématique soit réalisé 5 à 7 jours après chaque injection et que les patients soient informés du risque potentiel de majoration de la thrombopénie dans l'évaluation du rapport bénéfices/risques à l'échelon individuel. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Dans toutes les cultures, il est reconnu une période de charnière de transition entre l’enfance et l’âge adulte. Cette période, l’adolescence, moment de transfert ou de transit entre deux mondes va s’étendre entre 12 et 24 ans et être l’enjeu de nombreux défis à relever pour l’adolescent-jeune adulte (AJA) et son entourage. Quête d’autonomie et d’indépendance, questionnement sur l’avenir et de positionnement face à la maladie, cette période est un moment à risque pour l’AJA atteint d’une maladie chronique. En effet, lorsque la maladie débute dans l’enfance, il s’agira pour l’équipe pédiatrique de mettre en place une démarche active de transition (dès le diagnostic de la maladie) vers le monde des adultes et d’effectuer le transfert de la façon la plus fluide possible. La période post-transition est une également période à risque de rupture, mêlant perte de repères et de confiance en soi et prise de risque dans la quête d’indépendance et d’autonomie. Pour les patients qui déclarent la maladie à l’âge AJA, le problème de l’orientation et du premier contact médical est primordiale car ces patients sont plus difficilement captés dans le système de soins. Ils connaissent toutes les problématiques des patients en transition mais sans aucune anticipation. Matériels et méthodes Nous avons souhaité mettre en place un programme de prise en charge des adolescents jeunes adultes au CHRU de Strasbourg dans la thématique des maladies auto-immunes et des déficits immunitaires primitifs. Ce programme questionne bien sûr la place de l’AJA au moment de la transition et du transfert dans le secteur de soins adultes et sa prise en charge plus générale de la consultation à l’hospitalisation dans un centre de référence des maladies auto-immunes rares et centre de compétence des déficits immunitaires primitifs (service d’immunologie clinique, CHRU de Strasbourg). Nous avons développé une consultation dédiée aux AJA venant de pédiatrie ou adressés directement, avec des consultations de transition associant pédiatre et médecin adulte pour les DIP. Nous avons créé et validé une fiche de transition commune aux pédiatres et aux médecins adultes. Nous avons également déployé un auto-questionnaire dans l’Est de la France pour déterminer les attentes des AJA lorsqu’ils sont hospitalisés dans le secteur adulte. Enfin nous développons un programme d’éducation thérapeutique (ETP) AJA pour favoriser l’insertion et l’adhérence de ces patients au système de soin, qu’ils proviennent directement de la pédiatrie ou que la maladie se déclare à l’âge AJA. Résultats Nous présentons les différents volets en cours de déploiement dans notre centre autour de la question AJA : – consultations dédiées aux AJA dans les déficits immunitaires et les maladies auto-immunes, consultations conjointes avec un médecin pédiatre et un médecin adulte au moment du transfert, présentation de la feuille de transition AJA ; – attentes des AJA et recours au système de soin (résultats de l’auto-questionnaire). Les trois items prioritaires des AJA dans ce domaine sont : – connaître l’évolution de ma maladie et discuter de l’avenir, – la possibilité de contacter facilement un médecin référent de ma pathologie (adresse mail, téléphone direct du médecin) dans le service adulte, – en cas d’hospitalisation dans un service adulte, la possibilité de bénéficier d’un espace dédié aux AJA à l’hôpital ; – développement d’un programme d’éducation thérapeutique AJA dans les maladies auto-immunes et les déficits immunitaires. Conclusion La maladie des AJA est contemporaine d’une période de changements et de mise en danger. Elle doit se construire et se concevoir comme un processus continu depuis le diagnostic de la maladie chronique jusqu’au transfert et au-delà, jusqu’à l’insertion réussie de l’AJA dans le système de soins adultes. La problématique AJA dans les déficits immunitaires questionne en outre sur l’avenir, les possibilités d’insertion socioprofessionnelles et sur l’éventuelle transmission de la maladie à un moment clé de la vie sur ces questionnements. Dans les maladies auto-immunes, s’ajoute la question de la gestion des périodes de poussées et de quiescence de la maladie. Dans les deux cas, l’AJA doit acquérir des compétences en termes de connaissance de sa pathologie et d’autonomie dans la gestion de ses traitements, de ses rendez-vous, de recours et d’insertion au système de santé. Enfin, l’entourage de l’AJA ne doit pas être négligé. [ABSTRACT FROM AUTHOR]