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Resume La rhumatologie interventionnelle est en plein essor. Elle comporte des aspects de plus en plus a la fois ethiques et medico-legaux, et techniques avec des gestes de plus en plus guides, notamment grâce a l’echographie. Les aspects ethiques font debat, et si la grande positivite de la balance benefices/risques des gestes interventionnels en rhumatologie ne fait guere de doute, il y a quand meme un mouvement pour, d’une part, etre de plus en plus efficace, avec des etudes d’etablissement de preuves d’efficacite de plus en plus nombreuses, et une precision du geste apportees par le guidage, et d’autre part, de diminuer encore les risques, avec la encore le guidage, mais egalement avec des mesures adaptees en fonction de la gravite et de la frequence de ces risques. Les aspects medico-legaux ont fait l’objet d’une loi en 2002 qui satisfait la plupart des medecins et des patients, en distinguant bien ce qui est de l’ordre de la faute medicale de ce qui est de l’ordre de l’alea therapeutique, avec un fonds special dedie pour ces derniers patients lorsque le taux d’incapacite permanente est de plus de 25 %. L’environnement necessaire a la pratique de l’interventionnel ne fait pas encore l’objet de reglementation en France, mais des reunions sont en cours pour pallier ce manque. Pour la tres grande majorite des gestes courants en rhumatologie interventionnelle, il n’y aura a priori pas de mesures autres que d’adapter une salle de consultation a la bonne pratique des gestes interventionnels, possibles en externe. Enfin, l’asepsie a fait l’objet de recommandations consensuelles de la section SIRIS de la Societe francaise de rhumatologie, qui insiste surtout sur la necessite de procedures et de protocoles d’asepsie bien etablis, qui permettent de garder ce risque infectieux a des taux extremement bas, de l’ordre de 1/38 000, malgre la technicite du guidage. Meme a l’epoque des biotherapies, que ce soit pour les pathologies inflammatoires, mais egalement pour les pathologies mecaniques, la place de la rhumatologie interventionnelle reste et restera tres importante, avec plus de 2 millions de gestes realises par an en France, et plus de 90 % de patients satisfaits.

Resume La radioprotection a fait l’objet d’une reevaluation par l’autorite de surete nucleaire (ASN) suite a une enquete de pratiques sur le terrain montrant d’importantes insuffisances de precautions, et pour se mettre en accord avec les nouvelles directives europeennes. Les rhumatologues sont de moins en moins impliques avec le choix de la nouvelle generation de jeunes rhumatologues de privilegier l’approche echographique, tant a visee diagnostique qu’interventionnelle. Cependant, les rayonnements X resteront de mise pour visualiser le tissu osseux et pratiquer des gestes interventionnels a ce niveau, et l’absorptiometrie, bien qu’extremement peu irradiante, est egalement concernee, tout comme la pratique de synoviortheses isotopiques. Enfin, les rhumatologues restent des prescripteurs d’examens ou d’actes interventionnels realises sous controle visuel grâce aux rayonnements X. Ceux qui seront exposes aux rayonnements ionisants devront respecter les nouvelles reglementations, acquerir un materiel adequat, respecter des procedures preetablies, et valider une formation de radioprotection vis-a-vis des patients d’une journee tous les 7 ans en France.

Resume L’echographie interventionnelle osteo-articulaire prend une place de plus en plus grande en rhumatologie. Le maniement simultane de la sonde et de l’aiguille pourrait laisser penser qu’il faut prendre des mesures de precaution d’asepsie plus grandes par rapport aux gestes realises habituellement sous reperage anatomique. Sont-elles justifiees ? Nous n’avons aucune donnee allant en ce sens et une etude randomisee est impossible du fait de la grande rarete des evenements. Nous passons en revue les differents elements de l’asepsie, concernant le patient (essentiellement la desinfection de la peau), le medecin (essentiellement le port de gants steriles ou non) et le materiel (protection de la sonde echographique et distance par rapport a l’aiguille). La procedure est probablement au moins aussi importante que les moyens. L’attention doit se porter surtout sur l’integrite de l’asepsie de l’aiguille. Il ne faut pas piquer dans le gel sous peine d’apporter des polyacrylates non biodegradables ou du propylene glycol dans les tissus. Nous ne pouvons conclure a une justification de l’inflation des moyens d’asepsie mis en œuvre lors d’un geste osteo-articulaire echoguide. Certes, pour certains gestes plus complexes et agressifs, sur certains terrains fragilises, et en fonction du lieu de pratique, on peut considerer des mesures d’asepsie plus importantes, mais de la meme maniere que pour un geste habituel. Seul un observatoire des pratiques, non seulement des procedures de reparation du dommage corporel administrees par les assurances, mais surtout prospectivement et sur une tres grande echelle au niveau national, pourra nous apporter des reponses plus precises.

Resume Les fractures de cotes non traumatiques sont probablement largement sous-estimees, alors qu’il s’agit de la 2 e cause de fracture osteoporotique peripherique. Elles peuvent etre repertoriees en 5 chapitres : 1) fractures liees a une osteoporose, sachant que certains facteurs de risque habituels d’osteoporose sont plus a rechercher, comme l’osteoporose cortisonique, l’hyperparathyroidie, et l’anorexie mentale chez les patient(e)s les plus jeunes. Ces fractures osteoporotiques sont 5 fois moins couteuses qu’une fracture de hanche ; 2) fractures de fatigue, qui seront a rechercher surtout chez des rameurs, golfeurs, ou adeptes des sports de lancer ; 3) fractures pathologiques, d’origine essentiellement tumorale ; 4) fractures par osteomalacie, dont le diagnostic repose en fait souvent sur l’imagerie ; 5) enfin, fractures de cotes en rapport avec des traumatismes non avoues ou discrets, comme chez l’alcoolique, apres une toux rebelle, ou dans le syndrome de Silverman chez le petit enfant. Dans ce dernier contexte, le diagnostic differentiel avec l’osteogenese imparfaite reste difficile, mais les fractures de cotes sont tres rarement revelatrices d’une osteogenese imparfaite, alors qu’elles sont parmi les plus frequentes des fractures dans le syndrome de Silverman. Le diagnostic positif de fractures de cotes reste difficile. Les cliches obliques semblent utiles, mais le scanner est reference. Toutefois, l’echographie est un autre moyen simple et performant d’en assurer le diagnostic. Contrairement aux fractures traumatiques, il n’est pas rapporte de complications particulieres aux fractures de cotes non traumatiques, en dehors des formes tumorales. Le traitement reste antalgique, mais les techniques algologiques proposees n’ont pas ete validees.

Resume L’echographie osteo-articulaire est un outil maintenant utilise de maniere courante en rhumatologie pour l’exploration des articulations peripheriques. Les sondes hautes frequences permettent d’etudier de maniere fine tous les tissus du systeme musculo-squelettique ainsi que les structures neurologiques ou vasculaires adjacentes. De nombreuses pathologies parietales sont sources de douleurs thoraciques et sont souvent mal connues des medecins. Le rhumatologue est en premiere ligne dans l’exploration de ces douleurs au vu de son expertise clinique. Cependant, il dispose de peu d’examens complementaires permettant d’explorer de maniere adequate cette region soumise a beaucoup d’artefacts notamment lies aux mouvements. Dans cette mise au point, nous verrons dans un premier temps l’echoanatomie normale de la region thoracique anterieure. Nous verrons ensuite les principales applications actuelles de cette technique dans des domaines aussi divers que les pathologies inflammatoires, mecaniques, traumatiques ou tumorales. Cependant, au vu de la pauvrete de la litterature dans ce domaine, il sera necessaire d’initier de nouvelles etudes afin de mieux cerner l’interet et la place que peut avoir l’echographie dans l’exploration des douleurs de la paroi thoracique anterieure.

Resume Les fractures spontanees du sternum restent rares. Leur diagnostic peut etre differe quand les patients sont d’abord vus dans un contexte d’urgence thoracique. Le rhumatologue doit redresser le diagnostic, grâce parfois a la simple palpation quand celle-ci ou de minimes mouvements reproduisent electivement la douleur sternale. On peut classer ces fractures en 5 chapitres. Les fractures sternales par osteoporose primitive sont rares, et peuvent etre facilitees par une hypercyphose induite par la survenue prealable de plusieurs fractures vertebrales dorsales cuneiformes, du fait de la solidarite entre la cage thoracique et le sternum. Les fractures par osteoporoses secondaires (corticotherapie ou anorexie) sont plus volontiers spontanees. Des fractures de fatigue du sternum ont ete rapportees apres la pratique intensive du golf, du trampoline ou du « bodybuilding ». Les fractures pathologiques sont d’origine essentiellement tumorale, meme si l’osteomalacie peut aussi induire au sternum des fractures de Looser-Milkman. Des antecedents de massage cardiaque (fractures secondaires quasi constantes), ou de manœuvres de Heimlich, sont en principe facilement retrouves a l’anamnese, mais des crises d’epilepsie peuvent ne pas etre rememorees. Enfin, un syndrome de Silverman est souvent non avoue chez les proches d’un enfant, voire adulte, maltraite. Le diagnostic radiographique des fractures du sternum peut etre difficile : scanner, mais aussi echographie permettent alors de visualiser la fracture. Il n’y a pas de complications rapportees dans les formes non traumatiques et non tumorales. Le traitement reste antalgique, la pose chirurgicale de plaques ne se discutant qu’en cas de pseudarthrose.