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Der HEART Score verspricht eine Risikostratifizierung f��r Patienten mit akutem Brustschmerz. Daf��r nutzt er ausschlie��lich Parameter der klinischen Untersuchung und schnell verf��gbarer Diagnostik. Mit ihm soll es m��glich sein, Patienten zu identifizieren, die aufgrund ihres niedrigen Risikoprofils in ambulante Weiterbehandlung entlassen werden k��nnen, ohne schwere Komplikationen bef��rchten zu m��ssen. GRACE und TIMI Score wurden ebenfalls f��r die Risikostratifizierung von Brustschmerzpatienten entwickelt. Zentrale Fragestellung dieser Arbeit waren die Validierung des HEART Score und der Vergleich mit GRACE und TIMI Score f��r die Vorhersage schwerer kardialer Komplikationen (���major adverse cardiac events���, MACE) innerhalb von 30 Tagen nach Vorstellung in der Notaufnahme. Weiterhin soll gekl��rt werden, ob Patienten ohne nachgewiesenen Infarkt und mit niedrigem Risiko im HEART Score mit vertretbarem Risiko ohne weitere Diagnostik oder Beobachtung entlassen werden k��nnen. Unsere Ergebnisse zeigen, dass alle drei Scores vergleichbare Sensitivit��t (HEART: 100%, GRACE: 66,7%, TIMI: 33,3%) , Spezifit��t (HEART: 63%, GRACE: 68,6%, TIMI: 76,6%), Positiv (HEART: 13%, GRACE: 11,1%, TIMI: 8,3%) und Negativ pr��diktive Werte (HEART: 100%, GRACE: 97,2%, TIMI: 94,7%) f��r die Vorhersage eines MACE binnen 30 Tagen besitzen. In dieser Studie hatten alle Patienten, die den prim��ren Endpunkt erreichten, auch ein erh��htes Risiko im HEART Score. Es gab keine falsch-negativen Ergebnisse. Ein signifikanter Unterschied der Risikopr��diktion zwischen HEART, GRACE und TIMI wurde nicht gesehen. Somit zeigte sich weder eine ��ber- noch eine Unterlegenheit des HEART Score. Andere Studien zeigten eine ��berlegenheit des HEART Score gegen��ber TIMI und GRACE. Dies konnte hier nicht gezeigt werden. Damit wurden Ergebnisse bereits gegebener Studien nicht reproduziert. Vielmehr zeigte sich eine vergleichbare Risikopr��diktion.

Background General physicians have to take diagnostic decisions for their patients almost every day. In medicine, diagnostic errors are natural even if the consequences and longterm (side) effects for patients and doctors may vary considerably. The severity of diagnostic errors ‒ defined as a discrepancy between the assumed diagnosis and the final diag- nosis ‒ between diverse diseases with one cardinal symptom can be judged by weighting the strength of regret as an evaluation tool. Regret is thus defined as an intuitive, stressful reaction that has both, emotional and cognitive aspects, and arises when an action or decision that initially felt correct has turned out to be inferior to a possible way than the one chosen. We suggest that the feeling of subjective regret has a greater impact on diagnostic decision making than many other medical qualifications of a general physician. In our study, we will consider this emotion regarding the symp- tom chest pain and its different connected disorders which excludes the determination of any specific disorders. Our aim is to examine the impact of the discrepancy between the assumed and the final diagnosis ‒ in our study defined as diagnostic error ‒ with regard to the level of regret among general physicians. Factors like gender, professional experience, physician ́s age or the number of inhabitants in the surgery location will be tested with regard to a possible relationship with the strength of regret. Methods The German-speaking general physicians were invited to participate in our study via e- mail distribution lists of several German and Austrian universities in December 2016 and June 2017. We administered a visual analog scale (range 0 to 100) to measure individual differences in regret of decision-making from patients with the symptom 'chest pain' in a primary care setting. Every participant had to value nine of 72 possible, different case reports and every vignette included the comparison between an assumed, initial diagnosis and a final diagnosis. Nine possible medical outcomes have been matched to three disease categories. The categories differ between their progno- sis and therapy because of their different disease severity. We examined the influence of different serious medical outcomes to the strength of regret. Every participant working as a licensed physician in family medicine or as a consulting physician in the ambulant medical sector was included in our study. The web-based survey was comprised of questions on participant demographics (i.e. age, level of train- ing, gender) and workplace information. The questionnaire was presented with the online tool LimeSurveyTM. For data evalua- tion we used the program SPSS by IBM (Version 22). The survey was approved by the ethic committée (AZ 35/14) of the Philipps-University of Marburg. Results 313 general physicians participated in our regret study, but only 254 questionnaires were completely finished. 53.8 % of the participants were male, average age was 51 years and in general, participants worked as general physicians for 17 years. 47.6 % of the general physicians have worked in a group practice, 35 % of them lived in a city with more than 100.000 citizens. The more life-threatening the final diagnosis that was initially not recognized as such, the higher the regret. The two oversight diagnosis myocardial infarction and pulmonary embolism evoked the greatest regret, especially if the general physicians expected a low life-threatening medical outcome. If an assumed medical diagnosis changed through diagnostic researches into a non-life threatening disease, regret was reported to be very low. We couldn ́t prove any close correlation between the strength of regret and the physician ́s age, professional experience or the number of inhabitants in the surgery loca- tion. Female general physicians point to a greater, non-significant regret (p>0.05) than their male colleagues. Discussion Our study among general practitioners shows that regret correlates with the discrepan- cy between the assumed diagnosis and the final diagnosis in chest pain depending on the severity of the diagnosis. The extent of regret should be considered as a relevant factor in the development of (digital) decision support systems and decision rules for physicians. Further research on the impact of Regret in the general medical context is essential., Der Allgemeinarzt ist täglich im Praxisalltag mit Patienten dazu angehalten, Diagnosen zu stellen und diagnostische Entscheidungen zu treffen. In dem diagnostischen Pro- zess und der Entscheidungsfindung kommen Fehler natürlicherweise vor, ihre Rele- vanz und Konsequenz unterscheiden sich für den Arzt und Patienten. Um die Schwere von Diagnosefehlern zwischen unterschiedlichen Krankheitsbildern eines gemeinsa- men Leitsymptoms zu gewichten, kann die Höhe des Regrets als Beurteilungshilfe be- trachtet werden. Regret (dt. bedauern, bereuen) ist dabei definiert als eine intuitive, belastende Reaktion, die sowohl emotionale als auch kognitive Aspekte beinhaltet, und unter anderem entsteht, wenn auf eine initial als richtig empfundene Aktion oder Ent- scheidung später vermutet wird, dass es einen besseren Weg gegeben hätte als derje- nige, der gewählt wurde. In unserer Studie gehen wir von der Annahme aus, dass das Gefühl des subjektiven Regrets einen stärkeren Einfluss auf die diagnostischen Ent- scheidungen eines Arztes hat, als andere medizinischen Qualifikationen des Allge- meinarztes. Einleitung Regret wird in unserer Studie im Hinblick auf das Leitsymptom Brustschmerz und den damit in der Primärversorgung häufig verbundenen Krankheitsbildern untersucht. Da- bei wurden Diagnosefehler dahingehend definiert, dass die tatsächliche, abschließen- de Diagnose sich von der initial vermuteten unterscheidet. In unserer Studie steht so- mit keine spezifische Krankheit im Fokus, sondern verschiedene Krankheitsentitäten des Symptoms Brustschmerz. Ziel unsere Studie ist es, die Diskrepanz zwischen initialer und abschließender Diag- nose - in dieser Studie als diagnostische Fehlentscheidung definiert - hinsichtlich der Höhe des Regrets unter Allgemeinärzten zu untersuchen. Das Geschlecht und das Alter des Arztes, seine Berufserfahrung sowie die Einwohnerzahl des Praxisortes sol- len auf einen möglichen Zusammenhang zur Regret-Höhe untersucht werden. Methode Um Regret von deutschsprachigen Allgemeinärzten im Zusammenhang mit einem diagnostischen Ergebnis beim Leitsymptom Brustschmerz quantitativ zu erheben, führten wir einen faktoriellen Online-Survey durch. Darin wurden jedem Teilnehmenden neun von 72 möglichen Fallvignetten zum Leitsymptom Brustschmerz vorgelegt, zu denen das Ausmaß an Regret auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 100 angegeben werden sollte. In jeder der 72 unterschiedlichen Fallvignetten wurde eine initiale Verdachtsdiagnose einer abschließenden Diagnose gegenübergestellt, wobei sich diese Diagnosen stets unterschieden, sodass von einer Fehldiagnose ausgegangen wird. Die neun unterschiedlichen Diagnosen ordneten wir insgesamt drei Diagnosekategorien zu, die sich aufgrund unterschiedlicher Schweregrade in ihrer Prognose und Therapie voneinander abgrenzten. Am Ende jeder Umfrage schlossen sich demografische Fragen zum teilnehmenden Arzt und seinem Arbeitsplatz an. Die Einladung zum Online-Survey wurde in zwei Rekrutierungsphasen im Dezember 2016 und im Juni 2017 über universitäre Mailverteiler allgemeinmedizinischer Fachbereiche und den Listserver Allgemeinmedizin versandt. Der Fragebogen wurde mithilfe des Online-Tools LimeSurveyTM erhoben. Die Auswertung der Daten erfolgte überwiegend mit dem Pro- gramm SPSS von IBM (Version 22). Zur Studie liegt ein Votum der Ethikkommission des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg vor (AZ 35/14). Ergebnis Insgesamt nahmen 313 Allgemeinärzte an unserer Regret-Umfrage teil, wobei nur 254 Fragebogen vollständig ausgefüllt wurden. 53.8 % der Teilnehmenden waren Männer, im Median waren die Ärzte 51 Jahre alt und im Mittelwert seit 17 Jahren als Facharzt tätig. 47.6 % der Teilnehmenden praktizierten in einer Gemeinschaftspraxis, davon befanden sich 35 % der Praxen in einer Großstadt mit mehr als 100.000 Einwohnern. Je lebensbedrohlicher die abschließende Diagnose, die initial als solche nicht erkannt wurde, desto höher war das Regret. Dies traf vor allem auf die beiden Diagnosen Myokardinfarkt und Lungenembolie zu. Erwies sich die Krankheit im Laufe der Diagnostik als nicht lebensbedrohlich, war das Regret niedrig ausgeprägt. Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Regret-Höhe und dem Alter des Arztes, der beruflichen Erfahrung oder der Einwohnerzahl des Praxisorts gezeigt werden. Frauen beschrieben insgesamt ein schwaches, nicht signifikant höheres Regret (p>0.05) als ihre männlichen Kollegen. Schlussfolgerung Unsere Studie unter Allgemeinärzten zeigt, dass Regret bei diagnostischen Fehlentscheidungen an Brustschmerzpatienten mit der Schwere der Diagnose korreliert. Das Ausmaß an Regret sollte bei der Entwicklung von (digitalen) Entscheidungs- Unterstützungs-Systemen und Entscheidungsregeln für Ärzte als relevanter Faktor mitberücksichtigt werden. Weitere Forschung zur Erhebung des Einflusses von Regret im allgemeinmedizinischen Kontext ist unabdingbar.

Undifferentiated chest pain is one of the most common complaints in the acute care setting. Type B aortic dissection is an important cause of chest pain and a complex clinical entity, which carries significant morbidity and mortality and requires accurate clinical and radiological evaluation.Imaging technologies have become an irreplaceable tool to establish the diagnosis of aortic dissection and to plan treatment strategies. Computed tomography is an important component in this process, replacing catheter-based angiography as the most commonly used preoperative and postoperative imaging modality for the thoracic aorta. The use of functional imaging methods, such as magnetic resonance imaging and echocardiography is evolving. These methods are able to provide the clinically relevant anatomical, hemodynamic and biomechanical information that is necessary for accurate diagnosis, risk stratification and patient selection for treatment.Advanced image acquisition equipment and expertise are increasingly available in a growing number of institutions and as a consequence, existing strategies for the management of type B dissection are rapidly evolving.Der akute Thoraxschmerz stellt eine der häufigsten Beschwerden in der medizinischen Akutversorgung dar. Typ-B-Aortendissektion ist eine wichtige Ursache von Thoraxschmerz und ein komplexes klinisches Krankheitsbild, das mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden ist. Thoraxschmerz erfordert daher eine präzise klinische und radiologische Beurteilung sowohl im akuten als auch im chronischen Stadium.Bildgebende Verfahren sind heute unersetzlicher Teil der Dissektionsdiagnose und der Planung von Behandlungsstrategien. Die Computertomographie (CT) ist eine wichtige Komponente in diesem Prozess und ersetzt digitale Subtraktionsangiographie als das häufigste prä- und postoperative Verfahren für die Bildgebung der Aorta. Funktionelle Modalitäten, wie die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Echokardiographie, entwickeln sich weiter und sind in der Lage, die klinisch relevanten anatomischen, hämodynamischen und biomechanischen Informationen, die für eine genaue Diagnose, Risikostratifizierung und Auswahl der Behandlungsstrategie notwendig sind, zur Verfügung stellen.Die notwendige technische Ausrüstung und das Knowhow für moderne Bildgebung sind in einer wachsenden Zahl von Institutionen verfügbar, und die derzeitigen Strategien für die Behandlung von Typ-B-Dissektion entwickeln sich schnell.

Einleitung: Die Anzahl und die Bedeutung zentraler Notaufnahmen steigen im letzten Jahrzehnt stetig an. Trotz dieser Entwicklung fehlen weiterhin aussagekräftige und systematisch erhobene Kennzahlen zur klinischen Notfallversorgung. Ziel dieser Arbeit ist es, die Prozesse in einer zentralen interdisziplinären Notaufnahme (ZINA) bei Patienten mit dem Leitsymptom Thoraxschmerz zu evaluieren und Optimierungspotential aufzudecken. Methodik: Im Zeitraum 12/2012 - 11/2013 wurde am Bundeswehrkrankenhaus Ulm eine prospektive Beobachtungsstudie durchgeführt. Eingeschlossen wurden alle Patienten mit dem Leitsymptom Thoraxschmerz, die sich während der Präsenzzeiten in der ZINA vorgestellt haben. Ausgeschlossen wurden Patienten < 18 Jahre, mit direkter Intervention im Herzkatheterlabor sowie nach Versorgung im Schockraum. Ergebnisse: Das Patientenkollektiv umfasst 84 Pat. (60 ± 21 Jahre) und ist zu 60 % männlich. 52 % der Pat. wurden durch Rettungsdienst und Notarzt eingewiesen, bei 55 % wurde eine Ersteinschätzung nach MTS durchgeführt. Die zeitliche Auswertung ergab folgende Mittelwerte: Pflegekontakt 6 min, Arztkontakt 18 min, EKG 27 min, Laborergebnis 74 min, Aufenthaltsdauer 160 min. 21 % der EKGs wurden innerhalb von 10 min geschrieben, 39 % der Laborergebnisse lagen innerhalb von 60 min vor. Pro Patient fanden 3,5 Untersuchungen statt. 61 % der Pat. wurden stationär aufgenommen. 11 % der Patienten hatten ein akutes Koronarsyndrom. Diskussion: Patienten mit Thoraxschmerz werden häufiger durch Rettungsdienst und Notarzt eingewiesen, bei der Ersteinschätzung höher eingestuft, haben eine längere Verweildauer und werden häufiger stationär aufgenommen als andere Patientengruppen. Um die Patienten leitliniengerecht zu versorgen muss sowohl die EKG- als auch die Labordiagnostik früher erfolgen. Patienten, die durch Rettungsdienst und Notarzt eingewiesen wurden, Patienten mit hoher Dringlichkeitsstufe im Rahmen der Ersteinschätzung sowie Hochrisikopatienten wurden zeitlich bevorzugt versorgt.

Hintergrund Brustschmerz ist ein häufiges Symptom in der Primärversorgung. Die diagnostische Evaluation von Brustschmerzpatienten stellt für Hausärzte allerdings eine Herausforderung dar. Denn dem Leitsymptom Brustschmerz liegt ein breites Spektrum unterschiedlichster Erkrankungen zugrunde, worunter die schwerwiegenden kardiovaskulären Ätiologien nur selten sind. Für die differentialdiagnostische Beurteilung wurde der Schmerzlokalisation bisher ein diskriminativer Nutzen zugesprochen. Das Ziel dieses Projektes war es, digitale Bilder der Schmerzlokalisationen für eine große Kohorte von Brustschmerzpatienten aus der Primärversorgung zu aggregieren, um dadurch vor allem die folgende Forschungsfrage zu beantworten: Ist die Schmerzlokalisation bei Brustschmerzpatienten in der Primärversorgung hilfreich, um zwischen der koronaren Herzkrankheit (KHK) und anderen Erkrankungen zu diskriminieren? Methode Es handelt sich bei diesem Projekt um die Sekundäranalyse einer diagnostischen Querschnittsstudie aus der Primärversorgung, in der 1212 Brustschmerzpatienten aus 74 Hausarztpraxen des Bundeslandes Hessen konsekutiv rekrutiert wurden. Hausärzte zeichneten u.a. die Schmerzlokalisation und -ausstrahlung in eine Thoraxgraphik auf einem standardisierten Erhebungsbogen ein. Ein unabhängiges Referenzkomitee entschied nach Ablauf der Nachbeobachtungsperiode über die zugrunde liegende Diagnose bei Erstkonsultation. Für die vorliegende Subanalyse wurden die Schmerzgraphiken von insgesamt 1211 Pateinten ausgewertet. Anhand einer speziell entwickelten Computer-Software wurden die Graphiken mit dem Maus-Cursor manuell digitalisiert. Durch Aggregation der digitalen Einzelbilder konnte im Verlauf die Schmerzdistribution für verschiedene Erkrankungen graphisch dargestellt werden. Unterschiede hinsichtlich der Schmerzverteilung von unterschiedlichen Gruppen wurden durch zwei verschiedene Berechnungsverfahren analysiert, dem Hausdorff-Abstand und dem C-Index. Ergebnisse Die Schmerzen waren für fast alle Brustschmerzätiologien überwiegend in der linksanterioren Thoraxhälfte lokalisiert und konzentrierten sich auf die präkordiale Region. Im Vergleich zwischen den Patienten mit KHK und Patienten mit anderen häufigen Ursachen für Brustschmerz, wie beispielsweise dem Brustwandsyndrom (BWS), der gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD) und psychogenen Beschwerden, konnte kein signifikanter Unterschied in der Schmerzlokalisation ermittelt werden. Bei Patienten mit BWS, die dachten, dass ihre Schmerzen vom Herzen kämen, stellte die Schmerzlokalisation ein signifikantes Unterscheidungskriterium zu den Patienten mit BWS dar, die keine kardiale Genese vermuteten. Schlussfolgerung Die Schmerzlokalisation ist weder hilfreich, um zwischen der KHK und anderen Brustschmerzätiologien in der Primärversorgung zu unterscheiden, noch ist sie diagnostisch nützlich, um einzelne Erkrankungen zu identifizieren. In der Differentialdiagnostik des Leitsymptoms Brustschmerz ist sie daher alleine keine große Hilfe für Hausärzte und sollte nur in der Zusammenschau mit anderen klinischen Eigenschaften bewertet werden. Es ist zu vermuten, dass sich durch die Assoziation von linksthorakalem Brustschmerz mit kardialen Erkrankungen in der Bevölkerung, besonders die linksseitige Brustschmerzlokalisation zu einem Trigger für zunehmende Arztbesuche entwickelt hat. In der Konsequenz hat sich ihre Aussagekraft für die Primärversorgung reduziert. Das alleinige Symptom „Brustschmerzlokalisation“ hat daher für Hausärzte in der Evaluation von Brustschmerzpatienten nur einen limitierten diagnostischen Nutzen., Background Chest pain in primary care is a common symptom and a frequent reason for consul-tation. The evaluation of these patients can be a diagnostic challenge for General Practitioners (GPs). There exists a wide range of underlying diseases, under which the life threatening cardiovascular etiologies are rare. In the differential diagnosis of chest pain, the pain localization has been assigned a certain discriminative value. The purpose of this study was to synthesize digital pain drawings from a large sample of chest pain patients in primary care and by this means answer especially the following research question: Is chest pain localization in primary care useful in discriminating between patients with coronary heart disease (CHD) and other diseases? Method This project is a subanalysis of a cross-sectional study in primary care, in which 1212 chest pain patients from 74 GP offices in the state of Hesse (Germany) were consecutively recruited. GPs were to draw the pain localization and pain radiation of each patient into a figure of the human thorax on a standardized case report form. Altogether pain drawings of 1211 patients could be gathered. An independent reference panel decided after a six month period of Follow-Up about the etiology of chest pain at the time of patient recruitment. For the present analysis a special computer program was designed, making it possible to digitalize each pain drawing manually, using the mouse pointer. By aggregating the digitalized images, pain distribution for different chest pain etiologies could be illustrated. Dissimilarities between individual pain localizations and differences on the level of diagnostic groups were analyzed using the Hausdorff-Distance and the C-Index. Results Pain localization for almost all chest pain etiologies was mainly situated on the left anterior chest, concentrating on the precordial region. It was not helpful to distinguish between CHD and other diseases, such as chest wall syndrome (CWS), gas-troesophageal reflux disease (GERD) or psychogenic chest pain. For patients with CWS who assumed a cardiac origin of their pain the distribution of pain differed significantly from the patients with CWS that did not assume a cardiac origin. Conclusion Chest pain localization is neither helpful in differentiating between CHD and other chest pain etiologies in primary care, nor is it useful in identifying individual dis¬eases. In the differential diagnosis of chest pain the pain localization as a symptom by itself is therefore not of particular help to a GP and should only be evaluated in combination with other clinical information. One can assume that because of a close association between left anterior chest pain and dangerous cardiac diseases in the general population, especially the left thoracic pain localization has become a trigger for the consultation of health care providers. Therefore the diagnostic value of chest pain localization in primary care is limited.

\(\bf Problem:\) Ziel dieser Studie war die Erhebung der Versorgungsqualität im medikamentösen und präventiven Bereich bei Patienten mit einer typischen, atypischen Angina pectoris und eines uncharakteristischen Thoraxschmerzes. \(\bf Methode:\) Nach Einleitung einer leitliniengerechten Diagnostik und Therapie wurden 248 Patienten (82.7%) von 300, 116 davon mit einer angiographisch nachgewiesenen KHK, nach 1 Jahr reevaluiert. \(\bf Ergebnisse:\) Im Verlauf der Untersuchung änderten sich die Risikofaktoren (Body-Mass-Index, HbA1c, Nikotinkonsum, arterieller Hypertonus, Lipidstoffwechsel) kaum. Trotz der Verfügbarkeit evaluierter, effektiver und effizienter Maßnahmen ist deren Umsetzung in die Praxis mangelhaft.