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Resume Le diagnostic d’encephalite est parfois difficile, alors que le delai de traitement notamment pour les origines infectieuses conditionne le pronostic. Tout signe de dysfonction neurologique associe a une fievre, sans explication, doit faire evoquer une infection neuro-meningee qui constitue une urgence therapeutique et diagnostique. L’absence de fievre oriente vers la recherche d’une cause extra neurologique a l’atteinte des fonctions cerebrales avant de debuter un traitement anti-infectieux. Le bilan de premiere ligne repose sur l’elimination de facteurs confondants, la mise en evidence d’une inflammation du systeme nerveux central (ponction lombaire), la recherche d’un agent pathogene, le bilan des lesions (IRM), et la recherche de complication, comme par exemple l’epilepsie. Les encephalites les plus frequemment rencontrees en reanimation ont une origine infectieuse (HSV, VZV, listeria ou tuberculose), ou dysimmunitaire postinfectieuse (acute disseminated encephalomyelitis). Les objectifs de la reanimation reposent sur l’adaptation du traitement etiologique, le monitorage et le traitement des crises d’epilepsie, d’une hydrocephalie ou d’une transformation hemorragique et la prise en charge des defaillances extra neurologiques (respiratoire et dysautonomie). Le traitement initial repose sur l’administration d’acyclovir et d’amoxicilline et sera reevalue en fonction des resultats de l’enquete etiologique. Lorsque les resultats du bilan de premiere ligne sont negatifs a 48 h, une deuxieme ponction lombaire sera realisee au moins 4 j apres le debut des symptomes afin d’eliminer formellement une encephalite a HSV ou VZV ; le bilan sera aussi complete en fonction du contexte a la recherche d’autres causes infectieuse ou dysimmunitaire (auto-immune, paraneoplasique ou postinfectieuse). Aucune cause n’est retrouvee dans un tiers des cas, mais la decouverte de nouveaux anticorps diriges contre le systeme nerveux central reduira sans doute ce nombre dans le futur.

Resume L’ischemie cerebrale retardee (ICR) reste une complication frequente et dramatique de l’hemorragie meningee anevrismale, dont l’incidence, elevee avant le onzieme jour post-saignement, impose une surveillance continue. Le diagnostic clinique d’une anomalie de perfusion avec un deficit neurologique peut etre rendu difficile chez les patients qui ont des troubles de la conscience. La surveillance clinique seule est a risque de diagnostic trop tardif pour une prevention efficace de la lesion cerebrale definitive. Une approche multimodale pour un diagnostic precoce du risque d’ICR peut associer le Doppler transcrânien, de l’electrophysiologie, de l’oxymetrie ou du metabolisme cerebral, ou encore un biomarqueur plasmatique, qui devra etre confirme par une imagerie de perfusion. Cette difficulte diagnostique reflete la complexite des mecanismes a l’origine de l’ICR que les etudes experimentales ont bien mis en evidence. En accord avec cette complexite, differentes strategies de prevention therapeutique ont cible la spasticite vasculaire, l’inflammation, l’agregation plaquettaire, le metabolisme cerebral, ou l’elimination du sang dans les espaces sous-arachnoidiens. Les resultats inconstants des etudes cliniques ont confirme la complexite de la lesion d’ICR. La nimodipine reste le seul traitement preventif recommande avec un impact sur le devenir neurologique. Plus recemment, l’antagoniste du recepteur a l’endotheline semblait efficace sur la vasomotricite des arteres cerebrales sans amelioration du devenir neurologique. Les prochaines etudes cliniques devraient preciser l’interet des inhibiteurs des phosphodiesterases ou du drainage du liquide cephalorachidien. La encore, une approche multimodale des therapeutiques devrait permettre la prevention optimale de cette complication redoutable.

In situ simulation sessions can be useful to test a new organization and detect latent safety threats. Here we report two cases of routine in situ interprofessional simulation sessions in an intensive care unit that unexpectedly revealed latent safety threats in our emergency trolley. These latent safety threats included drug mislabeling, secondary to a recent change in stored medications. Corrective actions have been put in place. In doing so, we highlight that simulation can increase the patient safety.

Background: Current SARS-COV2 pandemic induces tensions on the health systems and ethical dilemmas. A triage tool is needed to define older patients with individual advantage to be considered for intensive care unit (ICU) transfer. Methods: This multicentre observational cohort study included patients over 60 admitted into 7 ICUs between 7th March and 7th May 2020. The primary objective was to evaluate age impact on 30-day mortality, to construct a multivariate prognostic model. This analysis explores the prediction value of geriatric parameters 1 month before ICU admission. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT04422340. Findings: Among 290 screened patients, 231 were included in the cohort. In univariate analysis, factors associated with decreased day-30 survival were: age>75 (OR 4·82 [95%CI: 2·56-9·06]), three or more CIRS-G grade ≥2 comorbidities (OR 2·49 [95%CI: 1·36-4·56]), impaired ADL (Activities of Daily Living), (OR 4·86 [95%CI: 2·44-9·72]), impaired IADL8 (Instrumental ADL, 8 variables, OR 6·33 [95%CI: 3·31-12·10], p 75 (OR 4·64 [95%CI: 2·36-9·39], p

Background Cognitive aids improve the technical performance of individuals and teams dealing with high-stakes crises. Hand-held electronic cognitive aids have rarely been investigated. A randomized controlled trial was conducted to investigate the effects of a smartphone application, named MAX (for Medical Assistance eXpert), on the technical and non-technical performance of anaesthesia residents dealing with simulated crises. Methods This single-centre randomized, controlled, unblinded trial was conducted in the simulation centre at Lyon, France. Participants were anaesthesia residents with >1 yr of clinical experience. Each participant had to deal with two different simulated crises with and without the help of a digital cognitive aid. The primary outcome was technical performance, evaluated as adherence to guidelines. Two independent observers remotely assessed performance on video recordings. Results Fifty-two residents were included between July 2015 and February 2016. Six participants were excluded for technical issues; 46 participants were confronted with a total of 92 high-fidelity simulation scenarios (46 with MAX and 46 without). Mean ( sd ) age was 27 (1.8) yr and clinical experience 3.2 (1.0) yr. Inter-rater agreement was 0.89 (95% confidence interval 0.85–0.92). Mean technical scores were higher when residents used MAX [82 (11.9) vs 59 (10.8)%; P Conclusion The use of a hand-held cognitive aid was associated with better technical performance of residents dealing with simulated crises. These findings could help digital cognitive aids to find their way into daily medical practice and improve the quality of health care when dealing with high-stakes crises. Clinical trial registration NCT02678819.

Introduction Les depolarisations corticales envahissantes (DCE) sont des processus pathologiques se propageant sur le cortex. Leur survenue apres un traumatisme crânien grave (TCG) est associee a un mauvais pronostique [1] surtout lorsque celle-ci surviennent en groupe (cluster). Cependant, leur pathogenicite et leurs consequences sur le metabolisme cerebral ne sont pas bien etablie [2] . Cette etude a pour objectif de definir les modifications metaboliques secondaires aux DCE sur un tissu sain ou apres un TCG chez le rat. Materiel et methodes Le TCG experimental a ete realise selon le modele de percussion laterale de fluide (LFPI, 3,8 ATA) chez des rat Wistar adultes sous anesthesie (isoflurane dans 30 % d’oxygene) et ventilation mecanique. Des DCE etaient induites soit spontanement apres un LFPI severe (DCE isolee, n = 6), soit repetees (toutes les 3 a 5 min) par apposition de KCl apres un LFPI (DCE cluster, n = 6), soit par apposition de KCl sur un tissu sain (temoins, n = 6). Les DCE etaient enregistrees a l’aide d’electrodes d’argents dans une micropipette de verre (3–5 μm). Les concentrations cerebrales de glucose et de lactate etaient mesurees a l’aide de biocapteurs enzymatiques (40 μm), et la concentration d’oxygene (tpO 2 ) par une electrode de clarck (10 μm). Ces technologies peu invasives offrent une resolution temporelle d’une seconde. Des enregistrements laser-Doppler (LDF) ont ete menes de maniere concomitante. Les capteurs ont ete places dans la region du cortex parietal montrant le maximum de pertes neuronales apres LFPI. Resultats Les concentrations cerebrales basales de glucose et de lactates n’etaient pas differentes dans la situation controle et apres LFPI, de meme que la glycemie la lactatemie et la tPO 2 . Dans le groupe temoin une DCE entrainait une chute du glucose cerebrale de 0,7 ± 0,45 mM avec un retour aux concentrations basales en 30 minutes. Cette diminution du glucose etait associee a une liberation de 0,52 ± 0,58 mM de lactate ( Fig. 1 A) ainsi qu’a une augmentation de la tPO 2 et du LDF. Dans le groupe DCE isolee une chute similaire du glucose de 1,45 ± 0,87 mM ( p = 0,068) etait au contraire associee a une diminution du lactate de 0,39 ± 0,55 mM ( p = 0,004), une variation bi-phasique du LDF et de la tPO 2 . Enfin dans le groupe DCE cluster il existait une chute prolongee du glucose cerebrale et de la tPO 2 associee a une alternance de liberation et de consommation de lactate ( Fig. 1 B). Discussion Les DCEs induisent des modifications metaboliques differentes en fonction de l’etat du cortex sous-jacent (controle ou LFPI). Ainsi le couplage neurovasculaire et le metabolisme cerebral etaient alteres apres LPFI, en particulier en cas de cluster de DCE ou les concentrations de glucose et d’oxygene etaient profondement abaissees. Ces observations sont comparables a celles de crises metaboliques avec effondrements des concentrations de glucoses observees chez l’homme a l’aide de catheter de microdialyse cerebrale [3] , placant les clusters de DCE comme un substrat physiopathologique potentiel de la mauvaise evolution des TCG.

La detection precoce d’une souffrance cerebrale est un element cle de la prise en charge des patients victimes d’une hemorragie sous arachnoidienne (HSA). Certains parametres d’analyse quantifiee de l’electroencephalogramme (EEG), tel que le ratio des puissances alpha/delta (A/D), sont modifies lors de la survenue d’une nouvelle ischemie [1] , [2] , [3] . Cependant, ces variations sont peu specifiques [2] , [3] , ce qui limite leur utilisation en pratique pour guider la prise en charge. Notre objectif a ete de caracteriser les modifications de l’A/D associees ou non a une ischemie cerebrale retardee (ICR). Le monitoring EEG a ete realise avec une frequence d’echantillonnage de 256 Hz et des filtres passe haut et bas a 0,5 et 60 Hz, respectivement. Une bande « alpha » elargie etait definie entre 6 et 12 Hz car la frequence de base des patients etait de 5,5 ± 1,7 Hz, et la bande delta entre 1 et 4 Hz. L’index A/D a ete calcule sur des derivations bipolaires correspondant aux territoires vasculaires anterieurs (Fp1/2–F3/4), moyens (C3/4–T3/4) et posterieurs (P3/4–O1/2). Le deficit ischemique a ete defini retrospectivement sur les controles scannographiques. Dix HSA, âges de 48,5 ± 5,6 ans ont ete monitores pendant 4,5 ± 3,9 jours, a partir de 3,2 ± 3,2 jours apres l’accident initial. Nous avons observe trois patterns d’evolution differents de l’A/D : une diminution transitoire inferieure a 2 h, aucune diminution ou une augmentation progressive, et une diminution prolongee superieure a 2 h. Tous les patients (n = 4) avec diminution prolongee de l’A/D ont presente une ICR. Chez un patient la diminution de l’A/D etait asymetrique, limitee au territoire de l’ICR, sans modification de la pression intracrânienne ou la PtiO2. Ces parametres ont ete modifies de facon retardee dans deux autres cas. Les patients n’ayant pas presente de diminution prolongee de l’A/D n’ont pas eu d’ICR (n = 5). Parmi les 3 profils de variation de l’A/D, une diminution prolongee pourrait etre un argument precoce en faveur d’une ICR.