Search

CAR-T cells are modified T cells expressing a chimeric antigen receptor targeting a specific antigen. They have revolutionized the treatment of B cell malignancies (aggressive lymphomas, B-ALL), and this has raised hopes for application in many other pathologies (myeloma, AML, solid tumors, etc.). However, these therapies are associated with novel and specific toxicities (cytokine release syndrome and neurotoxicity). These complications, although mostly managed in a conventional hospitalization unit, can sometimes be life threatening, leading to admission of patients to the intensive care unit. Management relies mainly on anti-IL6R (tocilizumab) and corticosteroids. However, the optimal treatment regimen is still a matter of debate, and the management of the most severe forms is even less well codified. In addition to CRS and ICANS, infections, cytopenia and hypogammaglobulinemia are other frequent complications. This article reviews the mechanisms, risk factors, clinical presentation, and management of these toxicities.

Summary A survey was undertaken to evaluate the level of computerization in intensive care units (ICUs) within a French network dedicated to the surveillance of healthcare-associated infections, antimicrobial use (AMU) and antimicrobial resistance (AMR) in ICUs (REA-REZO). Ninety-eight ICUs responded, and patient records were computerized in 57%, antimicrobial prescriptions were computerized in 59% and AMR epidemiology was computerized in 72%. AMU and AMR feedback was provided to the ICU itself for 77% and 65% of ICUs, respectively, and feedback was provided to the national surveillance for 79% and 65% of ICUs, respectively. This study suggests that the level of computerization in ICUs requires further improvement.

This study aims at evaluating fluconazole exposure in critically ill patients and identifying variables associated with the latter.This was a 2-year (2018-2019) retrospective multicenter cohort study. Adult patients 18 years-old with at least one fluconazole concentration measurement during their ICU stay were included.Twenty patients were included. Only 11 patients had a fluconazole trough concentration (Cmin) within the target range (≥15 mg/L). According to bivariable analysis, SOFA score, GGT, fluconazole clearance, Ke, and Vd, were independently associated with a decrease in fluconazole Cmin. The median loading dose required to achieve the Cmin target appeared to be greater in patients with higher SOFA or GGT level and in patients undergoing renal replacement therapy.This study supports recommendation for routine fluconazole therapeutic drug monitoring in ICU patients so as to avoid underexposure, especially if SOFA score is ≥ 7 and/or GGT is ≥ 100 U/L.

Background: The antiviral efficacy of remdesivir is still controversial. We aimed at evaluating its clinical effectiveness in patients with COVID-19 requiring oxygen and/or ventilator support. Methods: In this European multicentre, open-label, parallel-group, randomised, controlled trial in adults hospitalised with COVID-19 (DisCoVeRy, NCT04315948; EudraCT2020-000936-23), participants were randomly allocated to receive usual standard of care alone or in combination with intravenous remdesivir (200 mg on day 1, then 100 mg once-daily for 9 days or until discharge). Treatment assignation was performed via web-based randomisation stratified on illness severity and administrative European region. The primary outcome was the clinical status at day 15 measured by the WHO 7-point ordinal scale, assessed in the intention-to-treat population. Findings: Between March 22nd, 2020 and January 21st, 2021, 857 participants were randomised to one of the two arms in 5 European countries and 832 participants were included for the evaluation of remdesivir (control, n=418; remdesivir, n=414). There was no difference in the clinical status neither at day 15 between treatment groups (OR for remdesivir, 0.98, 95% CI, 0.77 to 1.25, P=0.85) nor at day 29. The proportion of deaths at day 28 was not significantly different between control (8.9%) and remdesivir (8.2%) treatment groups (OR for remdesivir, 0.93 95%CI 0.57 to 1.52, P=0.77). There was also no difference on SARS-CoV-2 viral kinetics (effect of remdesivir on viral load slope, -0.004 log10 cp/10,000 cells/day, 95% CI, -0.03 to 0.02, P=0.75). There was no significant difference in the occurrence of Serious Adverse Events between treatment groups. Interpretation: The use of remdesivir for the treatment of hospitalised patients with COVID-19 was not associated with clinical improvement at day 15 or day 29, nor with a reduction in mortality, nor with a reduction in SARS-CoV-2 RNA. Trial Registration: DisCoVeRy, NCT04315948; EudraCT2020-000936-23 Funding: European Union Commission, French Ministry of Health, DIM One Health Ile-de-France, REACTing, Fonds Erasme-COVID-ULB; Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) Declaration of Interests: Dr. Costagliola reports grants and personal fees from Janssen, personal fees from Gilead, outside the submitted work. Dr. Mentre reports grants from INSERM Reacting (French Government), grants from Ministry of Health (French Government), grants from European Commission, during the conduct of the study; grants from Sanofi, grants from Roche, outside the submitted work. Dr. Hites reports grants from The Belgian Center for Knowledge (KCE), grants from Fonds Erasme-COVID-ULB, during the conduct of the study; personal fees from Gilead, outside the submitted work. Dr. Mootien reports non-financial support from GILEAD, outside the submitted work. Dr. Gaborit reports non-financial support from Gilead, non- financial support from MSD, outside the submitted work. Dr. Botelho-Nevers reports other from Pfizer, other from Janssen, outside the submitted work. Dr. Lacombe reports personal fees and non-financial support from Gilead, personal fees and non-financial support from Janssen, personal fees and non-financial support from MSD, personal fees and non-financial support from ViiV Healthcare, personal fees and non-financial support from Abbvie, during the conduct of the study. Dr. Wallet reports personal fees and non-financial support from Jazz pharmaceuticals, personal fees and non-financial support from Novartis, personal fees and nonPage financial support from Kite-Gilead, outside the submitted work. Dr. Kimmoun reports personal fees from Aguettan, personal fees from Aspen, outside the submitted work. Dr. Thiery reports personal fees from AMGEN, outside the submitted work. Dr. Burdet reports personal fees from Da Volterra, personal fees from Mylan Pharmaceuticals, outside the submitted work. Dr. Poissy reports personal fees from Gilead for lectures, outside the submitted work. Dr. Goehringer reports personal fees from Gilead Sciences, non-financial support from Gilead Sciences, grants from Biomerieux, non-financial support from Pfizer, outside the submitted work. Dr. Peytavin reports personal fees from Gilead Sciences, personal fees from Merck France, personal fees from ViiV Healthcare, personal fees from TheraTechnologies, outside the submitted work. Dr. Danion reports personal fees from Gilead, outside the submitted work. Dr. Raffi reports personal fees from Gilead, personal fees from Janssen, personal fees from MSD, personal fees from Abbvie, personal fees from ViiV Healthcare, personal fees from Theratechnologies, personal fees from Pfizer, outside the submitted work. Dr. Gallien reports personal fees from Gilead, personal fees from Pfizer, personal fees from ViiV, personal fees from MSD, outside the submitted work; and has received consulting fee from Gilead in August 2020 to check the registration file of remdesivir for the French administration. Dr. Nseir reports personal fees from MSD, personal fees from Pfizer, personal fees from Gilead, personal fees from Biomerieux, personal fees from BioRad, outside the submitted work. Dr. Lefevre reports personal fees from Mylan, personal fees from Gilead, outside the submitted work. Dr. Guedj reports personal fees from Roche, outside the submitted work. Other authors have nothing to disclose. Ethics Approval Statement: The trial was approved by the Ethics Committee (CPP Ile-de-France-III, approval #20.03.06.51744), and is sponsored by the Institut national de la sante et de la recherche medicale (Inserm, France); it was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki. Written informed consent was obtained from all included participants (or their legal representatives if unable to consent). The present analysis is based on the protocol v11.0 of December 12th, 2020.

Resume L’elaboration d’un plan Blanc est obligatoire pour chaque structure de soins publique ou privee sous la responsabilite du directeur de l’etablissement. Le manque de formation participe au developpement d’idees recues. Nous avons cherche a preciser le niveau de formation et de connaissances du personnel dans cette etude. Un sondage a ete realise aupres de 88 personnes sur une journee de travail dans les services de reanimation, chirurgie gynecologique, dechocage et bloc d’urgence, service d’accueil des urgences. Le niveau global de connaissances est moyen. Les personnels les plus en difficultes sont les eleves et etudiants hospitaliers et les moins de 36 ans. En ce qui concerne la perception des risques, on note une surestimation du risque nucleaire et radiologique et une sous-estimation du risque pandemique. Pour ce qui est des motifs de declenchement du plan Blanc, il existe une sous-evaluation des principaux motifs (accident catastrophique a effet limite, crise sanitaire et evenement catastrophique) et une surestimation de situations non prises en charge par le plan Blanc. Les efforts doivent donc etre poursuivis dans l’information et la formation du personnel en particulier chez les plus jeunes. La realisation de documents pratiques pour le personnel sur la base de triptyque aide-memoire semble etre une premiere mesure de communication. La realisation d’un test « grandeur nature » semble etre un objectif minimum. Il est important de poursuivre les efforts de formation et de reflexion pour garantir une bonne reactivite des personnels soignants et non soignants face aux risques collectifs auxquels nous sommes exposes.

Resume Mesurer le developpement d’une culture de securite (CS) des soins en reanimation par le Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), un outil de mesure comportant une version specifique a la reanimation (SAQ-ICU). L’objectif de cette etude est de realiser la version francaise de ce questionnaire nord-americain, puis de l’utiliser pour mesurer le niveau de la CS dans 2 unites de reanimation. Realisation avec le consentement des auteurs d’une version francaise du SAQ-ICU testee et validee par retrotraduction. Ce questionnaire comporte 30 items explorant 6 dimensions de la CS (esprit d’equipe ; climat de securite ; satisfaction au travail ; reconnaissance du stress ; perception de l’equipe d’encadrement ; conditions de travail), considerees comme « developpees » (score est > 75 %) et « a ameliorer » (

Resume Introduction Le choix d’un catheter veineux central par les equipes medicales et pharmaceutiques est rendu difficile du fait d’un manque d’informations techniques issues des fournisseurs et de la litterature, de l’existence d’une multitude de caracteristiques techniques et de l’absence de referentiel. L’objectif de cette etude a ete d’etablir un cahier des charges pour le choix de catheters veineux centraux repondant aux besoins des cliniciens. Materiels et methodes Une analyse des documents techniques des fournisseurs et de la litterature a ete realisee afin de colliger l’ensemble des criteres techniques. A l’occasion d’un entretien semi-dirige avec le pharmacien, 5 anesthesistes-reanimateurs ont ete interroges afin de hierarchiser ces criteres selon 3 niveaux d’importance. Resultats Treize criteres techniques ont ete identifies a la lecture des documents techniques et de la litterature. Parmi eux, 8 ont ete classes comme indispensables (niveau 1) par les anesthesistes-reanimateurs : guide en forme de J, clamp sur chacune des voies, lumieres identifiees, radio-opacite, graduation tous les centimetres de 5 a 20 cm de l’extremite distale, longueur de 15 a 25 cm, catheters mono-lumieres ayant des voies de 14 a 16G et, trilumieres avec des voies de 14 a 18G. Enfin, 3 criteres ont ete classes comme intermediaires (niveau 2) et 2 comme optionnels (niveau 3). Conclusions Cette demarche collaborative a permis de referencer de nouveaux dispositifs repondant aux besoins des cliniciens et aux bonnes pratiques du catheterisme veineux central afin de securiser la prise en charge du patient.

Vascular endothelial growth factor (VEGF) is one of the most important angiogenic factors in solid tumours and plays an important role in ascites development in peritoneal surface malignancies (PSM). The main goal of this study was to determine the evolution and factors influencing intraperitoneal (IP) VEGF burden during cytoreductive surgery (CRS) with curative intent.Ninety-seven consecutive patients with PSM were treated with CRS at a single centre with curative intent. Patient data were collected prospectively between February 2012 and October 2012. An enzyme-linked immunosorbent assay technique was used to assess VEGF levels in intravenous (IV) systemic blood samples before incision and after abdominal closure, and in IP samples during abdominal cavity exploration, after completion of CRS, after hyperthermic IP chemotherapy, and at 1 and 24h after abdominal closure.The IP VEGF burden increased significantly after CRS, and then decreased progressively (p0.005). In multivariate analysis, neoadjuvant IV bevacizumab significantly decreased the preoperative IP VEGF burden, tumour load according to Peritoneal Cancer Index value increased significantly the preoperative IP VEGF burden and a low preoperative IP VEGF burden was associated with significantly increased postoperative complications. Neoadjuvant IV bevacizumab is the only factor that influences the preoperative IV VEGF concentration.For patients with PSM who were treated with curative intent, the IP VEGF burden increased after CRS, and was reduced prior to surgery by the administration of neoadjuvant IV bevacizumab.

Resume Objectif Realiser une etude observationnelle portant sur les inscriptions aux diplomes universitaires (DU) et interuniversitaires (DIU) en rapport avec l’anesthesie-reanimation au cours de l’annee 2010–2011, pour connaitre le profil et les motivations des etudiants concernes. Methode Un questionnaire a ete mis en ligne et les inscrits aux differents diplomes ont ete contactes par mail (30 % des coordonnateurs nous ont communique la liste des inscrits). Les differents items concernaient : la demographie, le type d’exercice des inscrits, l’intitule du/des diplomes, le niveau scientifique global des etudiants, leurs motivations lors de l’inscription et enfin l’organisation pratique. Resultats Nous avons recueilli 265 questionnaires, soit 42 % de reponses. La repartition demographique des inscrits etait la suivante : 71 % de medecins theses, 28 % d’internes. Ces medecins exercaient pour la plupart a l’hopital public (87 %). Les inscriptions concernaient des DU/DIU en rapport avec la reanimation dans 90 % des cas. Le niveau scientifique global des etudiants etait eleve, puisque 46 % d’entre eux possedaient un diplome autre que leur these de medecine. Les etudiants s’inscrivaient pour la plupart « pour elargir leur domaine de competence » (65 %) ou « en complement de leur formation initiale » (46 %). Les autres motifs etaient : « combler un deficit de leur formation initiale (26 %), « au titre de la formation medicale continue » (16 %) et enfin « pour la validation universitaire d’un acquis pratique par un diplome » (10 %). Le taux de satisfaction globale des diplomes etait tres eleve (96 %). Les sondes beneficiaient d’une prise en charge financiere par leur etablissement dans 46 % des cas, les PH obtenant plus frequemment que les internes cette aide financiere. Le cout global des DU/DIU, comprenant les frais d’inscription, le transport et l’hebergement, etait important (> 500 euros dans 61 % des cas). Conclusion Les DU et DIU en rapport avec notre specialite sont tres apprecies. Ils interessent une majorite de medecins seniors, mais egalement un nombre non negligeable d’internes, ce qui pose le probleme de la place de ces formations complementaires dans le cadre de la formation initiale. Les motivations principales des inscrits sont de completer leur formation initiale ou d’elargir leur domaine de competence, bien plus que de combler un deficit de cette formation initiale. Enfin, la charge financiere globale associee a ces inscriptions reste importante et apparait inversement proportionnelle aux revenus des inscrits.

We report the case of a 55-year-old man without significant medical history admitted to the ICU for a progressive paralysis mimicking life-threatening tetanus. Evolution with classical tetanus treatment was negative, with the need for ventilator support and worsening condition being life threatening. Uncommon evolution revealed a rare glycin antibody-associated hyperekplexia (progressive encephalomyelitis with rigidity syndrome). Patient dramatically improved with immunosuppressive therapy including plasmatic exchanges, cyclophasmid and high dose corticoid infusions. Intensivists should be aware of this very rare syndrome whose treatment is the opposite of tetanus while presentation is very close. Optimal and treatment could lead to prolonged survival.

Management of the difficult adult airway is a crucial problem in anaesthesia. It is the first cause of anaesthetic mortality and morbidity. We report here the case of a patient who could only be intubated through the orbital cavity. We discuss our technique of intubation compared to the other rare procedures described in the literature. We also focus on our anaesthetic protocol and the interest of preserving spontaneous ventilation for intubation. Use of short acting anaesthetic drugs can help to achieve such conditions.

Resume La parotidite bacterienne est une affection retrouvee le plus souvent chez l’enfant. Elle est generalement due a une infection a Staphylococcus aureus. Son pronostic est habituellement favorable. Chez l’adulte, le tableau clinique est souvent atypique, chez des patients avec des comorbidites. Le diagnostic est des lors plus difficile notamment en reanimation. Les germes en cause sont differents de ceux retrouves en pediatrie et le pronostic est potentiellement plus severe. Nous rapportons ici un cas de parotidite bacterienne a bacille a Gram negatif et en discuterons la prise en charge.

Introduction Les experts francais et europeens proposent des « signes cliniques d’alerte » qui doivent faire evoquer un deficit immunitaire primitif chez l’enfant et chez l’adulte. Parmi les evenements infectieux, un depistage de deficit immunitaire primitif est preconise chez les adultes ayant presente au moins 2 infections bacteriennes graves. De telles infections etant exceptionnelles chez l’adulte jeune, nous avons voulu evaluer l’interet d’un tel depistage apres une premiere infection invasive a germe encapsule, en l’absence de tout autre facteur predisposant. Patients et methodes Les patients eligibles ont ete identifies au sein de 3 centres hospitaliers grâce aux bases de donnees du programme de medicalisation des systemes d’information et des laboratoires de bacteriologie. Les patients etaient inclus s’ils etaient âges de 18 et 40 ans et avaient ete hospitalises entre 2010 et 2012 pour une infection invasive a germe encapsule (pneumocoque, streptocoque A, Haemophilus influenzae, meningocoque et gonocoque) Les criteres d’exclusion etaient les comorbidites ou causes d’infection generales (cancer, diabete, insuffisance renale ou hepatique, immunosuppresseurs, VIH, asplenie, deficit immunitaire primitif deja connu) ou locales (tabagisme, infection virale sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique pour les infections pulmonaires ; breche meningee en cas de meningite non meningococcique ; porte d’entree buccale, dentaire ou cutanee pour les infections a streptocoque du groupe A). Les donnees cliniques et biologiques disponibles etaient recueillies dans les dossiers medicaux, ainsi que les antecedents infectieux personnels et familiaux, les resultats du bilan de premiere intention eventuellement realise (NFS, immunoglobulines (Ig) A, G et M, CH50 et fractions C3 et C4 du complement), et le diagnostic du DIP nouvellement identifie. En cas de bilan de premiere intention incomplet, les patients etaient recontactes au moment de l’etude via leur medecin traitant, et une consultation specialisee proposee dans les cas les plus suspects (bilan de premiere intention anormal, antecedents infectieux personnels ou familiaux comparables). Resultats Sur les 3 centres participants, 84 patients presentaient une infection invasive a germe encapsule entre 18 et 40 ans. Parmi eux, 46 patients etaient exclus du fait d’une cause generale et/ou locale. Les 38 patients inclus presentaient un âge moyen de 24,9 ± 7,7 ans et un sex-ratio H/F a 0,9. Dans 37 cas (97 %), il s’agissait d’un premier episode d’infection invasive. Les infections etaient des meningites chez 25 patients (66 % ; meningocoque n = 22, pneumocoque n = 2, Haemophilus n = 1), des pneumonies bacteriemiques a pneumocoque chez 9 patients (24 %), et des arthrites septiques chez 2 patients (5,3 % ; streptocoque A n = 1, gonocoque n = 1). Une bacteriemie sans porte d’entree etait documentee chez 2 patients (5,3 % ; streptocoque A n = 1, meningocoque n = 1). Au total, 8 patients (21 %) avaient un deficit immunitaire primitif. Trois patients avaient un deficit immunitaire commun variable, revele par une pneumonie bacteriemique (n = 2) ou une meningite a meningocoque (n = 1). Une patiente presentait un deficit en sous-classes IgG2 et IgA diagnostique apres une bacteriemie a streptocoque A. Quatre patients avaient un deficit en complement diagnostique apres une meningite a meningocoque (C6, C7, C8) ou une arthrite a gonocoque (C7). Conclusions Notre etude suggere une prevalence importante des deficits immunitaires primitifs chez les jeunes adultes ayant presente une premiere infection invasive a germe encapsule, en l’absence de tout autre facteur predisposant. Dans cette population tres ciblee, un depistage des deficits immunitaires primitifs des le premier evenement infectieux grave pourrait etre propose systematiquement.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 40 - N° 2 - p. 166-168

Duchenne muscular dystrophy (DMD) is a neuromuscular disease characterized by a progressive skeletal muscular weakness. As the respiratory care of such patients has been dramatically improved during the past few years, the DMD associated cardiomyopathy is becoming a new concern. We report a clinical case of a Troponin I level increase with normal coronarography occurring after an acute episode of respiratory failure. This report suggests the sensitivity of cardiomyocytes to hypoxemia in DMD patients.

Introduction L’antigenurie pneumocoque (AgU) est un examen biologique actuellement recommande dans les pneumonies aigues communautaires (PAC) graves [1] , [2] . Son objectif est d’identifier rapidement une eventuelle pneumonie a S. pneumoniae et limiter ainsi l’usage d’une antibiotherapie probabiliste a large spectre. L’objectif de cette etude etait d’evaluer l’interet diagnostique et therapeutique de l’AgU chez les patients presentant une PAC grave, hospitalises en reanimation. Patients et methodes Nous avons realise une etude observationnelle retrospective dans 3 unites de reanimations lyonnaises. Les patients etaient inclus s’ils presentaient a l’admission une PAC pour laquelle une AgU etait realisee. Le critere de jugement principal etait la presence ou non d’une adaptation therapeutique definie par une desescalade de l’antibiotherapie vers l’amoxicilline secondaire au resultat de cette derniere. Les sensibilite, specificite, valeurs predictives positive (VPP), negative (VPN), rapports de vraisemblance positif (RVP) et negatif (RVN) du test ont egalement ete etudies. Resultats Les resultats presentes sont issus d’une analyse intermediaire de la population ciblee. Entre janvier 2012 et janvier 2014, sur 299 AgU realisees, seuls 124 patients presentaient une PAC. Seize (13 %) AgU se sont revelees positives, sans aucune desescalade therapeutique dans les 48 heures suivant leurs resultats. Vingt et une (17 %) pneumonies a S. pneumoniae ont ete diagnostiquees sur hemocultures ou prelevements respiratoires (crachats/lavage broncho-alveolaire/prelevement distal protege/aspiration tracheale). La sensibilite retrouvee de l’AgU etait de 52 %, la specificite de 95 %, la VPP de 69 %, la VPN de 91 %, le RVP de 2,2 et le RVN de 0,1 ( Tableau 1 ). Discussion La faible prevalence de pneumonies a pneumocoque diagnostiquees dans ces 3 reanimations, les faibles performances diagnostiques ainsi que l’absence de modification therapeutique sur les resultats de l’AgU laissent a penser que l’interet de ce test en reanimation, en premiere intention, est limite. La gravite de la pathologie, le risque de co-infection pulmonaire et la crainte de fausse positivite de l’AgU peuvent expliquer l’absence de desescalade observee. L’AgU presente donc un interet diagnostique incertain et ne modifie en rien la prise en charge therapeutique des patients hospitalises en reanimation pour PAC.

Introduction Le sevrage de la ventilation mecanique invasive peut s’associer a l’apparition d’asynchronies patient-machine. Ces asynchronies entrainent une augmentation de la duree de ventilation [1] . Il existe de nombreuses donnees pour le patient medical, mais il existe peu de donnees sur l’incidence de ces asynchronies chez le patient en post-operatoire de chirurgie abdominale [2] . L’objectif de ce travail est d’evaluer l’incidence de ces asynchronies dans la phase post-operatoire de chirurgie abdominale lourde chez les patients ventiles plus de 48 h. L’objectif secondaire est d’evaluer l’impact de la NAVA sur la reduction de ces asynchronismes. Patients et methodes Etude randomisee en cross over comparant 8 h de ventilation en VS-AI et 8 h en NAVA. Les donnees de Paw, debit et Eadi sont enregistrees en temps reel via le logiciel iRCR (Maquet, Suede) et analysees a posteriori. Par ailleurs, des donnees physiologiques (frequence cardiaque, pression arterielle, RASS, BPS), de reglage du respirateur (AI, FiO 2 , PEP, niveau NAVA) et de biologie (gazometrie arterielle, lactatemie) sont enregistrees en debut et fin de chaque sequence de ventilation. L’index d’asynchronie est calcule pour chaque patient sur les 30 dernieres minutes de ventilation. Resultats Quatorze patients ont pu etre analyses sur un total de 28 patients prevus (analyse intermediaire) dont 78 % de femmes. Les indications chirurgicales etaient principalement la peritonite et la transplantation hepatique. L’âge moyen etait de 65 ± 15 ans et l’IGS2 de 51 ± 21. Trente pour cent des patients etaient atteints de BPCO. La duree de ventilation avant inclusion etait de 9 ± 8 jours, et la duree de ventilation totale de 15 ± 8 jours. Un patient est decede en reanimation. Le niveau d’aide moyen a l’inclusion etait de 13 ± 3 cmH 2 O et la PEP de 6 ± 2 cmH 2 O. L’index d’asynchronie moyen en VS-AI etait a 22 ± 20 et de 11 ± 10 en NAVA ( p = 0,016). Les donnes individuelles sont representees sur la Fig. 1 . Nous retrouvons egalement une plus grande variabilite du Vt et de la frequence respiratoire en NAVA ( p = 0,012 et 0,002). Par ailleurs, nous ne notons pas de difference en ce qui concerne les donnees physiologiques, les parametres de ventilation (Vt, Ti/Ttot, Eadimax, Pmax) et les donnees gazometriques (PaO 2 , PaO 2 /FiO 2 , pH, lactates) entre les 2 groupes. Discussion Ce travail met en evidence une prevalence non negligeable des asynchronies en post operatoire de chirurgie abdominale par la mesure de reference de l’index d’asynchronie. La NAVA semble reduire le taux d’asynchronie, sans cependant montrer de benefice physiologique contrairement aux resultats de Coisel et al. [2] . La faible duree de ventilation (8 h) dans notre serie peut expliquer ce resultat.

Introduction A l’ere de la generalisation de l’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux, le risque majeur associe, en particulier en post-operatoire, est l’hemorragie [1] . Nous avons voulu evaluer le risque hemorragique lie au type de thromboprophylaxie utilise en postoperatoire d’arthroplastie de hanche ou de genou. Materiel et methodes Nous avons realise au Centre hospitalier Lyon Sud une etude observationnelle retrospective sur 3 ans, incluant 1082 patients successifs operes d’arthroplastie de hanche ou de genou. Nous avons recueillis pour chaque patient sa thromboprophylaxie et les donnees peroperatoires permettant de definir un saignement majeur (difference d’hemoglobine entre J-1 et J + 5 par rapport a l’intervention, pertes totales en mL de globules rouges, quantite de sang transfusee). Resultats L’âge moyen etait de 67,3 ans. On comptait 603 femmes (55,7 % de la population). L’acide tranexamique a ete utilise chez 449 patients (41,5 % de la population) et permet une epargne sanguine de 0,9 points d’hemoglobine (31,3 %) ou de 116 mL de globules rouges (30,2 %) a J + 5. (p Tableau 1 . Discussion Nous avons retrouve conformement a la litterature que l’utilisation d’acide tranexamique etait un facteur protecteur de saignement [2] . Pour ce qui est de la thromboprophylaxie utilisee, nos resultats ont tendance a montrer l’absence de sur-risque hemorragique de nouvelles molecules comme le dabigatran et le rivaroxaban, cependant ces resultats n’ont pas de valeur statistique tant qu’ils n’ont pas ete confirmes par une analyse mutivariee incluant l’ensemble des facteurs de risque pertinents de saignement (sexe, âge, neoplasie, antecedent (ATCD) de saignement gastrointestinal, de chirurgie ou de traumatisme recent, usage d’alcool ou de drogues, diabete, utilisation d’antiagregants plaquettaires, immobilisation prolongee recente, infarctus du myocarde recent, ATCD d’accident vasculaire cerebral, insuffisance renale ou hepatique confirmee, anemie, thrombopenie, hypertension arterielle, risque de chute). Cette etude est actuellement en cours dans le service.

Introduction Le traitement par aminoside en dose unique journaliere, suppose l’obtention de concentrations plasmatiques suffisantes permettant d’avoir un ratio pic/CMI eleve. L’obtention de tels ratios est difficile en reanimation compte tenu des modifications des volumes de distribution des patients septiques [1] . Materiel et methodes Etude observationnelle retro et prospective de juillet 2012 a novembre 2013 dans un service de 29 lits de reanimation medico-chirurgicale chez des patients ayant recu une premiere injection de gentamicine, avec un pic de concentration plasmatique obtenu 30 minutes apres une injection d’une duree de 30 minutes. Ont ete releves : creatininemie, hemoglobinemie, protidemie, hematocrite, uremie, presence d’une alimentation parenterale, de l’administration de catecholamines et d’une ventilation. L’indice de masse corporel a ete calcule. Les resultats sont presentes en moyenne ± ecart-type, des tests de Mann-Whitney et de χ 2 ont ete realises. Resultats Quarante-quatre patients ont ete inclus, dont 66 % d’hommes, avec un âge, un poids et un IMC moyen de 59 ± 18 ans, 77 ± 17 kg et 27 ± 5 respectivement. La dose moyenne administree etait de 6,9 ± 1,9 mg/kg, le Pic moyen etait de 21 ± 8 mg/mL, 23 patients avaient un pic superieur a 20 mg/mL et 6 a 30 mg/mL. Des catecholamines etaient administrees a 45 % des patients, une nutrition parenterale a 20 % et 64 % etaient ventiles. Il existait une correlation significative entre Pic obtenu et dose administree (R = 0,43 p = 0,003). Une courbe de tendance lineaire a ete obtenue ( Fig. 1 ) dont la formule associee a permis de calculer un pic de concentration attendu en fonction de la dose administree par kilo de poids. Deux groupes de 11 patients avec respectivement un pic observe superieur (Pic sup20 % ) et un pic observe inferieur (Pic inf20 % ) de 20 % des pics calcules ont ete formes. Ces deux groupes de patients presentaient des caracteristiques cliniques et biologiques particulieres : les differences statistiquement significatives, etaient pour les 11 patients de Pic sup20 % , une creatininemie et un IMC significativement superieur aux 33 autres patients, respectivement 174 ± 101 μmol/L vs 102 ± 73 μmol/L, p = 0,023 et 31 ± 6 vs 26 ± 5, p = 0,018 ; et pour les 11 patients de Pic inf20 % , une creatininemie significativement inferieure aux 33 autres patients, 73 ± 51 μmol/L vs 136 ± 90 μmol/L, p = 0,023. Discussion La prise en compte de la creatininemie et de l’IMC pourraient aider le clinicien de reanimation dans sa prescription de gentamicine.

Introduction Les pyelonephrites sont une cause frequente de consultation aux Urgences. Si l’examen cytobacteriologique des urines (ECBU) a une place centrale dans l’adaptation de la therapeutique, l’utilite des hemocultures (Hc) dans ce contexte reste controversee [1] . Materiel et methodes Nous avons realise une etude retrospective sur une periode de 24 mois de juin 2011 a juin 2013 afin d’evaluer l’utilite des Hc pour l’adaptation du traitement anti-infectieux des pyelonephrites. L’Hc a ete consideree utile quand elle etait positive alors que l’ECBU etait soit sterile soit polymicrobienne soit contaminee. Resultats Au total, 553 patients ont ete selectionnes sur les diagnostics CIM–10. Parmi eux, 264 ont ete retenus a condition qu’ils aient a la fois un ECBU et une Hc sans avoir ete prealablement expose a un traitement antibiotique ( Fig. 1 ). Les femmes representaient 60 % des patients, l’âge median etait de 68 ans. Un traitement ambulatoire a ete realise chez 28 %. Un geste de derivation des urines en urgence a ete realise chez 14 d’entre eux et 3 % etaient en choc septique. Les bacilles Gram negatifs (BGN) representaient 92 % des germes retrouves dont E. coli 74 % et E. faecalis 6 %. Trente-neuf patients n’eurent aucune documentation bacteriologique. Pour les BGN, 47 % etaient sensibles a l’amoxicilline, 35 % resistants a l’amoxicilline, 10 % a l’association co-amoxi-clav et 10 % resistants aux C3G et 9 % aux fluoroquinolones (FQ). Parmi les souches communautaires, une seule souche avait une BLSE. L’antibiotherapie initiale etait en adequation avec les recommandations [2] dans 48 % des cas et efficace d’emblee dans 94 %. Les echecs de therapies fideles aux recommandations etaient lies a des infections a Enterococcus (n = 5) et a trois situations nosocomiales a germes porteurs de BLSE. Treize patients n’ont pas recu d’antibiotiques aux urgences. Les C3G etaient preferentiellement utilisees en hospitalisation tandis que les patients ambulatoires beneficiaient de FQ (47 %). Au total, 11 patients ont eu une Hc consideree comme utile, soit moins de 4 % des 264 patients selectionnes et moins de 2 % de l’ensemble des pyelonephrites. Parmi ces 11, hormis une situation a germes nosocomial hautement resistant (E. coli BLSE, resistant aux FQ et aux aminosides), une antibiotherapie probabiliste basee sur les recommandations aurait ete d’emblee efficace. Discussion Dans cette etude qui n’est que retrospective, nous n’avons pas trouve d’interet therapeutique au prelevement d’hemocultures chez les patients hospitalises pour pyelonephrite.

Introduction L’œsophagectomie est une intervention pourvoyeuse de complications respiratoires postoperatoire (PRC). Des donnees existent sur le benefice de la VNI prophylactique pour reduire les PRC en chirurgie abdominale. En curatif, une etude rapporte l’interet de la VNI dans les detresses respiratoires postoperatoires d’œsophagectomie [1] . L’usage de la VNI prophylactique en postoperatoire d’œsophagectomie reste debattu. Materiel et methodes Nous avons realise une etude retrospective de type avant-apres suite a la mise en place d’un protocole de prise en charge des œsophagectomie (Lewis Santy) avec une VNI systematique en postoperatoire (1 h/4 h pendant au minimum 48 heures). Le critere principal de jugement etait le taux de reintubation pour detresse respiratoire aigue durant la phase postoperatoire. Resultats Seize patients ont ete inclus entre mars 2010 et septembre 2011 (periode standard) et 18 patients entre decembre 2011 et janvier 2014 (periode VNI). Les populations etaient identiques sur les parametres demographiques ( Tableau 1 ). Il n’existe pas de difference en termes de BMI, sex-ratio, âge, chimiotherapie neo-adjuvante, insuffisance cardiaque, score ASA et TNM. Il n’y avait pas de difference en termes de modalite chirurgicale entre les 2 periodes (cœlioscopie, chirurgien), ni de difference du taux d’analgesie peridurale. Nous retrouvons un taux de reintubation pour detresse respiratoire aigue moindre dans le bras VNI (23 % vs 69 % – p = 0,015), de meme qu’un taux de readmission en reanimation moindre (22 % vs 62 % – p = 0,035). Nous retrouvons une reduction significative du taux de pneumopathie (75 % vs 40 % – p = 0,045), de fistule anastomotique (69 % vs 22 % – p = 0,014), de reprise chirurgicale (56 % vs 11 % – p = 0,009) en faveur du groupe VNI. Par ailleurs, nous retrouvons une difference non significative en termes de PRC (81 % vs 50 % – p = 0,08). Les complications respiratoires postoperatoires retrouvees sont : epanchements pleuraux recidivants, atelectasie, pneumopathie. Enfin, nous retrouvons une duree de sejour en reanimation reduite (19 j ± 19 vs 8 j ± 8 – p = 0,040) de meme qu’une duree de sejour hospitaliere (46 j ± 40 vs 27 j ± 11 – p = 0,05). La duree de sejour en USC n’est pas modifiee (5 j ± 5 vs 7 j ± 5 – p = 0,364). Discussion La VNI prophylactique en postoperatoire immediat d’œsophagectomie est une technique sure s’associant a une reduction des PRC, des consequences chirurgicales possiblement associees, du taux de reintubation pour detresse respiratoire, du taux de readmission en reanimation et de la duree de sejour hospitaliere. Le faible effectif et le caractere retrospectif de cette etude constituent de solides limitations, et un essai prospectif est necessaire.

Introduction La ventilation non invasive (VNI) est une technique de ventilation dont l’efficacite en reanimation n’est plus a demontrer. Elle tend a s’etendre de plus en plus vers d’autres services dont les SAU et les unites de surveillance continue (USC) a l’expertise et aux conditions d’utilisation differentes. Ce travail a pour objectif de decrire la population beneficiant de VNI au sein de notre USC et de mettre en evidence des facteurs de risque d’echec de cette technique ces conditions. Materiel et methodes Nous avons mene une etude retrospective monocentrique, incluant sans exception, tous les patients qui ont beneficie de VNI entre mai 2010 et decembre 2012 au sein de notre USC. L’objectif principal etait d’evaluer le taux de mutation en reanimation, mais aussi les taux d’intubation et enfin la mortalite. Nous avons aussi recueilli des donnees demographiques concernant les indications des VNI. Notre USC de 14 lits est adossee a 29 lits de reanimation en CHU. Le ratio IDE/malades est de 1/5. Deux seniors et un interne sont presents chaque jour, la garde etant assuree par un interne. Des respirateurs lourds de reanimation et des respirateurs de transport etaient utilises sans distinction. Resultats Nous avons inclus 149 patients (7 % du total des admissions sur la periode – 2154 admissions). Le niveau de gravite globale ne semble pas lie a l’usage de la VNI comme en temoigne l’absence de difference de l’IGS2 moyen entre les 2 groupes (29 ± 13 vs 29 ± 10, p = 0,689). Les patients ont beneficie de 12 ± 11 seances de 1 h de VNI en moyenne. Les indications de VNI etaient la detresse respiratoire non hypercapnique (51 %), la decompensation de BPCO (30 %), la prevention de la detresse respiratoire (14 %), le traumatisme thoracique (7 %) et l’OAP (5 %). Le taux de transfert en reanimation etait de 21,4 % pour les patients ayant beneficie de VNI contre 9,2 % pour les patients sans VNI sur la meme periode (p = 0,0001). Les patients admis directement du SAU etaient plus souvent transferes en reanimation que les patients admis en post reanimation (p Fig. 1 . Une limitation therapeutique (non intubation, non transfert en reanimation = LATA) a ete posee chez 26 patients (17 %). Chez ces patients, 16 (60 %) sont sortis vivants de l’USC, avec une mortalite hospitaliere de 0,9 % et un taux de retour a domicile a 6 mois de 50 % (delais de retour a domicile moyen de 41 ± 62 jours). Discussion La VNI semble etre realisable en USC sans risque accru. Malgre tout, les patients admis des urgences (pathologie en phase d’aggravation) ont un taux de mutation en reanimation plus eleve, et une prudence accrue doit etre de mise chez ces patients, voire un passage systematique en reanimation discute. Les patients avec LATA semblent beneficier de VNI au sein de l’USC.

Introduction Les unites de surveillance continue (USC) connaissent en France un developpement considerable. Il existe peu de recommandations sur leurs missions exactes et leurs caracteristiques organisationnelles, materielles et humaines. Notre objectif etait de caracteriser ces points pour les USC de la region Rhone-Alpes. Materiel et methodes Une enquete prospective a ete realisee par l’intermediaire d’un questionnaire en ligne, adresse aux responsables des 69 USC de la region Rhone-Alpes (nombre exhaustif d’unites declarees a l’ARS). Le questionnaire comportait 31 questions, ouvertes ou fermees, reparties selon 4 themes (Descriptions de l’USC, du type de patients admis, de l’equipe soignante et des therapeutiques specifiques mises en œuvre). Resultats Notre taux de reponse est de 64 %. Les reponses se repartissent entre CHU (25 %), CHG (50 %) et prive (25 %). Les USC sont mixtes dans 63 % des cas. Elles proposent un nombre de lits median de 8[6 ;10]. Dans la moitie des cas (52,5 %), l’unite est adossee a une reanimation. Dans 40 % des cas les lits sont siutes dans l’unite de reanimation, et dans 60 % des cas ils sont physiquement individualises. L’age median des patients est de 64 ans, la duree de sejour de 4 [3 ;5] jours et l’IGS2 de 28,8 [23 ;32]. Les admissions sont realisees depuis les structures suivantes : SAU 43 %, post op. 36 %, post-rea. 14 %. 45 % des USC disposent de criteres ecrits d’admission. La charge medicale mediane est de 1 medecin senior pour 7,75 lits [4 ;8]. Il s’agit essentiellement de medecins titulaires d’un DES d’anesthesie reanimation (77 %). Les USC de CHG sont statistiquement plus souvent mixtes, avec une proportion plus importante de medecin titulaire de la CAMU ou du DESC de medecine d’urgence. Le ratio IDE est de 1 :4,78 en moyenne. 81 % d’entre elles ont ete specifiquement formees a l’urgence et aux techniques de reanimation. Trente-neuf pour cent des unites disposent d’une garde senior dediee, 34 % d’une garde senior partagee avec la reanimation, et 27 % n’ont pas de garde sur place. 9 % des USC ont la possibilite de dialyser, 93 % ont recours a la VNI, 70 % a la ventilation invasive (plus de 48 h dans 35 % des cas), 88 % aux amines vasoactives, et 61 % ont un echocardiographe dedie. L’intensite des suppleances est statistiquement moins important en CHU qu’en CHG/clinique. Il ne semble pas y avoir de lien statistique entre la position geographique de l’USC par rapport a la reanimation et le niveau de suppleance realise. Discussion Ces resultats mettent en evidence une certaine homogeneite des USC. La presence d’une reanimation sur place n’a pas veritablement d’impact sur la gravite des malades admis ou le niveau de suppleance propose, semblant suggerer que l’USC n’a pas pour effet de soulager la reanimation des patients les moins lourds. Par ailleurs, le niveau de soins proposes en USC est assez lourd (amines, ventilation, voire dialyse) associe a un IGS2 median eleve. De plus, a niveau de gravite equivalent, les moyens humains en CHG et structures privees sont moindres qu’en CHU, alors meme que les suppleances d’organes sont plus importantes. Des travaux de clarification sur le niveau de suppleance a mettre en place en USC et son positionnement par rapport a la reanimation sont necessaires.

Introduction La chirurgie de cytoreduction avec chimiotherapie hyperthermique intraperitoneale (CRS + CHIP) est actuellement de plus en plus proposee pour le traitement des carcinoses peritoneales. Il s’agit d’une chirurgie abdominale a haut risque ou le taux de morbidite est d’environ 26 %. L’incidence des insuffisances renales aigues postoperatoires ainsi que leurs facteurs de risque est peu etudie. L’objectif de ce travail est d’identifier ces facteurs sur une cohorte de 122 CRS avec CHIP. Materiel et methodes Etude retrospective sur une cohorte prospective de 122 patients pris en charge pour CRS avec CHIP. L’insuffisance renale est definie par une augmentation de creatinine superieure a 2 fois la valeur preoperatoire (injury) et 3 fois la valeur preoperatoire (failure) pendant au moins 2 jours. Nous definissons ainsi le delta creatininemie a un jour donne comme la valeur de creatininemie de ce jour rapportee a la valeur preoperatoire. Resultats L’incidence de l’insuffisance renale en postoperatoire est de 9,8 % et 13,1 % (Stade injury et failure) de la classification RIFLE [1] . La valeur maximale de creatininemie postoperatoire est 4,6[3,9;6] fois la valeur preoperatoire et est atteinte apres une mediane de 8,5[6;11] jours. Le stade failure est atteint en moyenne au 4 e jour postoperatoire. La presence d’une insuffisance renale postoperatoire au stade failure (IRA) est associee a un transfert en reanimation dans 25 % des cas ( p = 0,068). En peroperatoire, la diurese du groupe IRA est inferieure au groupe controle (1 mL/kg/h vs 1,8 mL/kg/h – p = 0,002). Il n’existe pas de lien entre le besoin d’amines pour le controle de l’hemodynamique peroperatoire et l’incidence de l’IRA (10 % des IRA ont eu besoin de noradrenaline en peroperatoire, NS). De meme, les patients du groupe IRA n’ont pas recu moins de fluides en peroperatoire (10,7 mL/kg/h vs 12,4 mL/kg/h p = 0,179) ou plus d’HEA (16,6 mL/kg vs 12,3 mL/kg – p = 0,081) en comparaison au groupe non IRA. Il n’existe pas de lien entre la survenue d’une IRA et l’administration preoperatoire de sels de platine ( p = 0,721). Au plan biologique, seul le pH d’admission en surveillance post operatoire est plus bas dans le groupe IRA (7,24 vs 7,29 p = 0,019). La CHIP au cisplatine semble etre associee a la survenue de plus d’IRA (17 % des cas vs 8 % p = 0,18). Nous retrouvons des valeurs plus elevees de delta creatininemie chez les patients ayant recu du cisplatine pour la CHIP comparativement aux autres chimiotherapies et ce de J4 a J14 (test de Kruskall–Wallis). Les patients ayant recu du cisplatine ont en moyenne recu plus d’HEA (14 vs 11 mL/kg – p = 0,043), et plus d’expansion volemique (13,0 vs 11,1 mL/kg/h) en peroperatoire. ( Fig. 1 ). Discussion Ce travail, semble confirmer le role de la CHIP au cisplatine dans l’apparition d’une IRA postoperatoire. Le role des HEA reste a definir, mais les recentes donnees de la litterature plaident pour leur abandon au moins en cas d’utilisation du Cisplatine. L’hemodynamique peroperatoire ne semble pas influer sur l’incidence de l’IRA.

Introduction La ventilation non invasive (VNI) est une technique de ventilation developpee en reanimation et en soins continus. Son utilisation en medecine d’urgence, dans les services d’accueil et en milieu extrahospitalier, est de plus en plus frequent, mais son evaluation dans ce contexte est encore limitee. Materiel et methodes Nous avons conduit un travail retrospectif au SAMU de Lyon sur une periode de 6 mois entre juin et decembre 2012. L’objectif principal de ce travail etait d’evaluer la pratique de la VNI a double niveau de pression en prehospitalier (SAMU de Lyon). Pour ce faire, les dossiers ont ete reanalyses selon une grille de lecture predefinie. Resultats Soixante quatre patients ont ete inclus, d’âge median 72 ans [60 ; 81]. 51 % d’entre eux etaient atteints d’une BPCO et 48 % etaient insuffisants cardiaques. Le motif d’appel SAMU etait majoritairement la detresse respiratoire aigue. Il s’agissait d’intervention a domicile dans 44 % des cas, de primaire en service medical hospitalier (urgence intra hospitaliere) dans 39 % des cas et de transfert depuis le SAU dans 11 % des cas. Le diagnostic initialement pose par le medecin etait pneumopathie hypoxemiante (47 %), OAP (27 %) et decompensation de BPCO (17 %). Le diagnostic finalement retenu a la sortie de l’hopital etait pneumopathie hypoxemiante (37 %), decompensation de BPCO (22 %) et OAP (19 %). La principale indication retenue de VNI etait l’hypoxemie (94 %) puis la suspicion d’hypercapnie (21 %). Le service de destination etait la reanimation (63 %), le SAU (14 %), et l’USC (13 %). Concernant les reglages de la VNI, la FiO2 mediane etait de 60 % [40 ; 100], l’aide inspiratoire de 12 cmH2O [10 ; 15] et la PEP de 6 cmH2O [5 ; 7]. Les respirateurs utilises etaient des respirateurs de transport equipes d’un algorithme dedie VNI a double branche (ELISEE 250, RESMED) avec une interface nasobuccale. Un seul patient (atteint de pneumopathie) a du etre intube pendant le transport. 5 % des patients ont du etre intubes pendant la premiere heure qui a suivi le transport. Cependant, 23 % des patients avec une decompensation de BPCO et 76 % des patients avec une pneumopathie se sont degrades cliniquement apres la premiere heure d’admission dans le service de destination (p = 0,001). La VNI s’associe a une amelioration significative de la SpO2 (84 % vs 97 % – p = 0,01). Discussion Nous retrouvons dans ce travail une pratique de la VNI essentiellement focalisee sur l’hypoxemie et majoritairement utilisee comme technique d’oxygenation chez des patients atteints de pneumopathie hypoxemiante. L’utilisation de la VNI en prehospitalier chez ces patients necessite des investigations car cette indication (pneumopathie hypoxemiante), non validee en reanimation par la conference de consensus de 2006, pourrait etre deletere dans ce contexte, meme si elle s’associe a tres peu de complications sur la courte periode du transport. Les reglages pratiques sont en adequation avec les recommandations.