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Introduction VTE‐BLEED is a validated score for identification of patients at increased risk of major bleeding during extended anticoagulation for venous thromboembolism (VTE). It is unknown whether VTE‐BLEED high‐risk patients also have an increased risk for recurrent VTE, which would limit the potential usefulness of the score. Methods This was a post hoc analysis of the randomized, double‐blind, placebo‐controlled PADIS‐PE trial that randomized patients with a first unprovoked pulmonary embolism (PE) initially treated during 6 months to receive an additional 18‐month of warfarin vs. placebo. The primary outcome of this analysis was recurrent VTE during 2‐year follow‐up after anticoagulant discontinuation, that is, after the initial 6‐month treatment in the placebo arm and after 24 months of anticoagulation in the active treatment arm. This rate, adjusted for study treatment allocation, was compared between patients in the high‐ vs. low‐risk VTE‐BLEED group. Results In complete case analysis (n = 308; 82.4% of total population), 89 (28.9%) patients were classified as high risk; 44 VTE events occurred after anticoagulant discontinuation during 668 patient‐years. The cumulative incidence of recurrent VTE was 16.4% (95% confidence interval [CI], 10.0%‐26.1%; 14 events) and 14.6% (95% CI, 10.4%‐20.3%; 30 events) in the high‐risk and low‐risk VTE‐BLEED groups, respectively, for an adjusted hazard ratio of 1.16 (95% CI, 0.62‐2.19). Conclusion In this study, patients with unprovoked PE classified at high risk of major bleeding by VTE‐BLEED did not have a higher incidence of recurrent VTE after cessation of anticoagulant therapy, supporting the potential yield of the score for making management decisions on the optimal duration of anticoagulant therapy.

Introduction La sclerodermie systemique (ScS) est une affection generalisee du tissu conjonctif, des arterioles et des micro-vaisseaux, caracterisee par la survenue de phenomenes de fibrose et d’obliteration vasculaire : – l’atteinte pulmonaire interstitielle est une des complications les plus severes de la sclerodermie systemique. La PID-ScS est caracterisee par sa chronicite, sa progressivite, et son association a une mortalite accrue ; – l’objectif de cette etude est de decrire les caracteristiques, la prise en charge et d’estimer la survie globale des patients atteints de PID-ScS a partir de la base de donnees EUSTAR. Methodes Tous les patients PID-ScS francais de la base de donnees EUSTAR diagnostiques entre janvier 2009 et avril 2018, âges de 18 ans et plus, remplissant les criteres de classification de l’American College of Rheumatology 1980 (ACR) ou European League Against Rheumatism (EULAR)/ACR 2013 et renseignes quant a l’existence d’une PID-ScS a leur date d’inclusion dans EUSTAR, sur une radiographie de thorax ou scanner thoracique haute resolution, ont ete inclus. Resultats Parmi les 14 centres francais participants a EUSTAR, 814 patients ScS ont ete inclus dont 229 (28 %) patients avec PID-ScS sur la periode de l’etude. Parmi les patients PID-ScS, 47,8 % etaient positifs pour les auto-anticorps anti-topo-isomerase. La majorite des patients etaient des femmes (72,9 %), d’âge moyen 56,6 ± 14,0 ans. L’anciennete de la maladie (depuis le 1er symptome hors Raynaud) etait de 8,0 ± 7,9 ans et 54,4 % des patients presentaient une forme cutanee diffuse. Le score moyen de CVF predite des patients PID-ScS etait de 88,1 % et 19,6 % des patients avaient une dyspnee evaluee a III ou IV avec l’echelle NYHA. Un traitement immunosuppresseur (hors biotherapie) a ete prescrit chez 53,1 % des patients : 38,0 % ont recu du mycophenolate mofetil, 14,2 % du methotrexate et 0,90 % du cyclophosphamide. Une biotherapie a ete prescrite chez 8,9 % des patients dont 3,1 % des patients ont recu du rituximab et 2,7 % du tocilizumab. Une analyse de survie realisee sur 157 patients PID-ScS, de duree moyenne de suivi de 3,6 ans, a montre que les proportions de sujets vivants etaient de 82,1 % a 5 ans et de 76,9 % a 9 ans. Conclusion Cette etude fournit une analyse supplementaire sur les caracteristiques, la prise en charge et la survie globale des patients PID-ScS francais.

Introduction Les auto-anticorps anti-ARNpolymerase III font partie des 3 types d’anticorps les plus frequemment identifies dans la sclerodermie systemique. Les etudes montrent leur association avec la forme cutanee diffuse de la maladie, la survenue de crise renale, et plus recemment, leur lien avec l’occurrence de cancer. Observation Une patiente âgee de 64 ans, a ete hospitalisee en nephrologie en aout 2015 pour une insuffisance renale aigue vasculaire avec hypertension arterielle maligne et microangiopathie thrombotique. La patiente presentait depuis 8 mois un phenomene de Raynaud et l’examen clinique objectivait des doigts boudines « puffy fingers ». Le bilan immunologique n’avait pas identifie d’anticorps antinucleaires, cependant, le DOT sclerodermie s’averait positif pour les anticorps anti-ARN-polymerase III (Ac anti-RNAPIII), permettant de retenir l’hypothese d’une sclerodermie systemique (ScS) compliquee d’une crise renale sclerodermique (CRS). Le traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion a permis de stabiliser la fonction renale. Un carcinome infiltrant du sein droit avec metastases osseuses sera decouvert en novembre 2015 lors du bilan initial de la sclerodermie ; traite par chimiotherapie, hormonotherapie et irradiation d’une lesion vertebrale menacante. Un an apres le diagnostic de ScS, la patiente conserve une insuffisance renale chronique avec debit de filtration glomerulaire a 12 ml/min sans recours a l’epuration extrarenale. Le score de Rodnan est de 2. Elle est en reponse partielle sur le plan oncologique. Discussion La survenue d’une CRS est une complication rare de la ScS avec atteinte cutanee limitee puisqu’elle est observee chez seulement 1 % des patients contre 20 % au cours de la forme cutanee diffuse. Les Ac anti-RNAPIII sont, par contre, un facteur de risque bien connu de CRS (24 a 33 % des patients porteurs de cet auto-anticorps developpent une CRS). La prevalence de cet anticorps a ete estimee a 11 % dans la ScS. Elle est plus importante aux Etats-Unis qu’en Europe (6 a 9 % en France). Dans une meta-analyse de 2014, il a ete rapporte une association significative entre cet anticorps et le risque de cancer. La frequence des cancers parmi les patients sclerodermiques porteurs d’Ac anti-RNAPIIl etait de 14,2 % contre 6,3 % et 6,8 % respectivement chez les porteurs d’anticorps anti-Scl-70 ou anti-centromere. Le delai entre le diagnostic de ScS et l’emergence d’une neoplasie est plus court chez les patients avec Ac anti-RNAPIII que chez ceux porteurs des autres anticorps. Les cancers observes sont le plus souvent pulmonaires (42 %), hematologiques (12 %), gastro-intestinaux (11 %) ou gynecologiques (11 %). Il a ete mis en evidence des mutations du gene codant la polymerase 3 au sein des lesions tumorales chez des patients sclerodermiques porteurs d’Ac anti-RNAPIII, laissant supposer que la neoplasie declenchait la sclerodermie en tant que reponse immunitaire a un antigene tumoral. Conclusion Cette observation souligne trois points importants : – l’existence de forme œdemateuse de ScS avec aspect de « puffy fingers » a la phase precoce de la maladie ; – la necessite de demander la recherche d’anticorps anti-ENA specifiques lorsque les donnees cliniques sont evocatrices du diagnostic de ScS et ceci malgre la negativite du depistage des anticorps antinucleaires ; – l’interet de la recherche d’un cancer lors du diagnostic d’une sclerodermie avec Ac anti-RNAPIII.

Introduction Le leflunomide est un traitement immunomodulateur ayant l’autorisation de mise sur le marche (AMM) depuis 1999, dans deux indications : la polyarthrite rhumatoide et le rhumatisme psoriasique. L’hypertension arterielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare [1] dont le diagnostic ne peut etre retenu qu’apres realisation d’un catheterisme cardiaque droit (KTD). Certains medicaments sont connus pour induire une HTAP, notamment les medicaments anorexigenes, le dasatinib et l’interferon [2] . Nous rapportons 4 observations de patients traites par leflunomide, ayant presente une HTAP au cours de leur traitement. Patients et methodes Les quatre observations que nous rapportons concernent des patients suivis au CHU de Rennes, traites par leflunomide au moment du diagnostic d’HTAP. Le diagnostic d’HTAP est retenu, pour l’ensemble des cas, apres confirmation du diagnostic au KTD. Les patients ont tous beneficie d’un bilan etiologique d’hypertension pulmonaire (HTP), comportant un angioscanner thoracique, une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion, une echographie hepatique, des serologies virales (hepatites B et C, VIH), la recherche de prise de traitements anorexigenes. Resultats Nous rapportons les cas de 4 patients (2 hommes et 2 femmes), tous traites par leflunomide, âges de 51 a 71 ans au moment du diagnostic d’HTAP. La duree de prise de leflunomide au moment du diagnostic etait de 12 mois a 10 ans. L’indication retenue du traitement par leflunomide etait une polyarthrite rhumatoide (2 patients), un rhumatisme psoriasique et une connectivite non etiquetee avec arthralgies invalidantes. Le motif du bilan cardiologique etait, pour les quatre patients, l’apparition d’une dyspnee allant du stade II fort au stade IV de la New York Heart Association (NYHA). Chez ces quatre patients, l’echographie cardiaque retrouvait des arguments en faveur d’une HTP, confirmee par la realisation d’un KTD. Le bilan etiologique etait negatif, hormis une pneumopathie interstitielle–connue et controlee stable–pour deux des quatre patients. Les valeurs de PAP moyenne retrouvees lors du KTD diagnostique allaient de 35 a 48 mmHg. Suite au diagnostic d’HTAP, trois des quatre patients ont beneficie d’un traitement specifique. Le leflunomide a ete arrete au moment du diagnostic d’HTAP pour deux des quatre patients, 6 mois apres le diagnostic pour un patient et a 2 ans du diagnostic pour le dernier patient. Les suivis clinique et hemodynamique sont favorables pour les quatre patients ; ces derniers rapportaient une diminution de la dyspnee (stade II a II fort), et les KTD de controle retrouvaient une diminution de la PAP moyenne. Discussion Les quatre cas d’HTAP que nous rapportons font penser qu’il existe un lien entre le traitement par leflunomide et l’apparition d’une HTAP. Le diagnostic d’HTAP a ete pose par la realisation d’un KTD et l’exclusion d’autres etiologies. Deux des quatre patients n’ont pas de facteur confondant pour l’etiologie d’HTAP, pour les deux autres, on note l’apparition d’une dyspnee aggravative sans modification des lesions interstitielles pulmonaires au scanner. Dans l’ensemble des cas, l’evolution est favorable apres arret du leflunomide. La survenue d’une HTAP chez une patiente traitee par leflunomide a deja ete rapportee en 2012 par Alvarez et al. [3] . Comme dans notre serie, l’evolution clinique et paraclinique etait favorable apres arret du traitement incrimine. La physiopathologie du role du leflunomide dans le developpement d’une HTAP pourrait etre liee a son activite inhibitrice de tyrosine-kinase, etant donne que la caracteristique commune entre le leflunomide et le dasatinib est notamment l’inhibition du recepteur du PDGF et d’autres kinases intracellulaires (proteine Src). A travers ces quatre observations, nous souhaitons porter l’attention sur un possible effet indesirable du leflunomide. Depuis 2014, le teriflunomide–metabolite du leflunomide–a obtenu l’AMM dans le traitement de fond de la sclerose en plaques. Il pourrait donc etre utile de surveiller l’apparition de symptomes d’hypertension pulmonaire, voire d’organiser un depistage echographique regulier. Conclusion Nous rapportons quatre cas d’hypertension arterielle pulmonaire chez des patients traites au long cours par leflunomide. Ces observations nous suggerent un role de ce medicament dans l’apparition d’une hypertension arterielle pulmonaire iatrogene. Nous souhaitons attirer l’attention sur ce probable effet secondaire du leflunomide, et donc possiblement de son metabolite, le teriflunomide.

Anodic oxidation of ferrocenes bearing an electron-withdrawing substituent with a H-atom in the α-position (ferrocenylacetic acid 1a , ferrocenylacetonitrile 2a ) has been investigated by cyclic voltammetry and by macroscale electrolysis in a flow cell fitted with a porous graphite felt anode. Oxidation of ferrocenes ( 1a , 2a ) into their ferrocenium cations ( 1a + , 2a + ) increases the acidity of the H-atom in the α-position to the cyclopentadienyl ligand. The deprotonation is favoured by a basic medium to give a radical ( 1b , 2b ). According to the substrate, the radical can be oxidised ( 1b ) or can dimerise ( 2b ). Exhaustive electrolysis of 1a leads to ferrocenecarboxaldehyde after multi-step reactions (redox reactions and nucleophilic attack by H 2 O). Electrolysis of 2a affords a dimer which was further oxidised into 1,2-diferrocenyl-1,2-dicyano ethylene.

Resume Introduction. – Les gammapathies monoclonales de signification indeterminee correspondent a une affection asymptomatique associee a un pic d’immunoglobuline monoclonale serique, mise en evidence chez 1 % de la population de 50 ans et pres de 10 % de la population de plus de 80 ans. Actualites et points forts. – Environ 25 % de ces patients vont evoluer dans les 20 ans suivant le diagnostic vers un myelome pour les gammapathies de nature IgG ou IgA et vers une lymphopathie maligne pour les formes IgM. Devant la decouverte d’un pic monoclonal, il faut d’abord realiser un diagnostic d’exclusion avec le myelome multiple ou une lymphopathie, mais egalement avec une gammapathie monoclonale transitoire. Une revue critique de la litterature, portant sur le diagnostic differentiel ainsi que sur les principaux criteres biologiques usuels du diagnostic positif, montre que les parametres classiques du diagnostic et du suivi revetent egalement une certaine valeur pronostique. Les divers travaux biologiques recents portant sur les plasmocytes des gammapathies sont ensuite analyses : ils demontrent la communaute etroite entre cet etat asymptomatique et le myelome multiple, tant sur le plan de l’immunophenotype plasmocytaire que ceux de la cytogenetique et de la biologie moleculaire. Dans les gammapathies monoclonales de signification indeterminee, certains plasmocytes ont encore les criteres des plasmocytes normaux alors que d’autres se rapprochent deja de ceux du myelome multiple. Perspectives et projets. – Parmi les parametres biologiques nouveaux, certains pourraient etre utilises dans un proche avenir pour aider a discriminer les patients qui resteront indefiniment asymptomatiques de ceux qui evolueront vers une maladie maligne.

Resume Le lupus erythemateux dissemine est une maladie auto-immune avec une nette preponderance de femmes jeunes. Les manifestations cliniques sont multiviscerales, certaines engageant le pronostic vital. Parmi les atteintes neurologiques, la myelite lupique est une affection rare. Nous rapportons ici le cas d'une femme de 36 ans ayant presente un tableau progressif de tetraplegie spastique avec detresse respiratoire. La prise en charge therapeutique a associe corticoides, cyclophosphamide et un transfert en reeducation avec une prise en charge specifique du handicap moteur, respiratoire et sphincterien. Nous rapportons egalement les donnees de la litterature concernant la myelite lupique: epidemiologie, diagnostic clinique et paraclinique (role de l'IRM), traitements parmi lesquels les corticoides et les immunosupresseurs sont le plus utilises, pronostic longtemps considere comme pejoratif mais modifie par l'attitude therapeutique actuelle, et, enfin, prise en charge reeducative precoce et adaptee aux consequences de la deficience neurologique.

Objectif Les unites de soins de longue duree (USLD) presentent une population fragile, ou la prevalence des maladies cardiovasculaires est elevee, et ou le risque hemorragique, lie aux polypathologies, a l’insuffisance renale, ou au risque de chutes, est important. L’objectif principal de ce travail est d’evaluer l’adequation des prescriptions d’antithrombotiques, dans une USLD, par rapport aux recommandations actuelles. Les objectifs secondaires sont d’evaluer la qualite de la surveillance de ces traitements et en cas d’inadequation de la prescription et des recommandations, d’interroger le prescripteur en vue d’identifier des possibilites d’amelioration des prescriptions. Materiels et methodes Un releve des donnees concernant la prescription d’antithrombotiques a ete realise sur tous les patients presents dans l’USLD du CHU de Rennes entre le 16 juin et le 23 juin 2014. Ces donnees ont ete comparees aux recommandations actuelles internationales. Resultats Cent-seize patients etaient presents en USLD. La moyenne d’âge etait de 84 (± 8,5) ans. Vingt-trois patients etaient sous anticoagulant, principalement sous antivitamine K, pour une fibrillation atriale. Cinquante patients recevaient un antiplaquettaire, principalement de l’aspirine, pour un antecedent d’accident vasculaire cerebral. Sept patients recevaient a la fois un anticoagulant et un antiplaquettaire. Deux prescriptions d’anticoagulant et six prescriptions d’antiplaquettaire n’etaient pas conformes aux recommandations actuelles. Parmi les 50 patients ne recevant ni anticoagulant ni antiplaquettaire, 8 avaient une indication a un traitement antithrombotique. Au total, 16 prescriptions (14 %) etaient inadequates et ont ete modifiees (arret, ajout ou modification de traitement) ; 3 concernaient les anticoagulants et 13 les antiplaquettaires. Tous les patients sous antivitamine K beneficiaient d’un suivi par INR regulier. Plus de deux patients sur trois passaient la moitie du temps dans la fenetre therapeutique d’INR. Conclusion La majorite des prescriptions de l’USLD etaient conformes aux recommandations actuelles. Notre etude a cependant retrouve plusieurs situations ou la confrontation des prescriptions et des recommandations a entraine une modification du traitement, soulignant l’interet de la demarche. Si la gestion des anticoagulants semble bien maitrisee, notre etude montre que les situations qui ont conduit a une modification des prescriptions concernent, avant tout, les antiplaquettaires.

We report a case of multiple myeloma with an unusual electrophoretic pattern of serum showing a sharp peak while the M component is λ light chains.